Artículos originales

Hospital Pediátrico Docente «Ángel Arturo Aballí», Ciudad de La Habana

Evaluación cuantitativa de la disfunción múltiple de órganos por sepsis

Dra. María Elena Alvárez Andrade,¹ Dra. Olga O. Tejeda Hernández,² Dra. Ileana Valdivia Álvarez³ y Lic. José M. Reyes Pulles²

Resumen

Se realiza un estudio prospectivo de 39 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Docente «Ángel Arturo Aballí» durante un período de 16 meses, con el diagnóstico de síndrome de disfunción múltiple de órganos por sepsis. Se hace una evaluación cuantitativa en cada paciente según las alteraciones que conllevaron a la disfunción de órganos y se obtiene de esta forma una puntuación o puntaje individual; se aplica a la puntuación de todos los pacientes la medida de tendencia central o mediana que corresponde a 11 puntos. Resultados: el 85 % de los pacientes fallecidos obtuvo puntuación mayor de 11 (p < 0,01), la mortalidad fue mayor entre los enfermos con 5 ó más órganos afectados (p < 0,01) y en este grupo el 90 % se encontraba por encima de la mediana de los puntos (p < 0,01). La mortalidad alcanza el 92,8 % en los pacientes que evolucionan hasta 3 días en fallo y se encuentran con más de 11 puntos (p < 0,01).

Descriptores DeCS: INSUFICIENCIA DE MULTIPLOS ORGANOS/mortalidad; INSUFICIENCIA DE MULTIPLOS ORGANOS/etiología; UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO; SEPSIS/complicaciones.

La respuesta inflamatoria sistémica del huésped frente a una infección (descrita como un estado de sepsis) representa un complejo proceso fisiopatológico con la liberación de múltiples mediadores proinflamatorios capaces de no ser controlados, de provocar una inadecuada perfusión hística y llevar al paciente a un síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO).^1-3

La sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, por ella fallecen entre el 10 al 20 % de las personas que la padecen e incluso se describen valores mayores cuando evoluciona hasta un shock séptico o una disfunción múltiple de órganos (DMO).^4-8

Actualmente se realizan múltiples investigaciones que evalúan el grado de disfunción en los diferentes órganos o sistemas, así como muchos autores encaminan sus trabajos en definir las mejores variables que representan el fallo en cada órgano. Estos estudios sirven como índice pronóstico de mortalidad y representan un arma valiosa en el manejo de los pacientes con esta afección.^9-12

Teniendo en cuenta estos conocimientos nos vimos motivados a realizar un trabajo en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos, donde sean evaluados en forma cuantitativa las alteraciones capaces de definir el síndrome encontrado en nuestros pacientes.

MÉTODOS

Se realiza un estudio prospectivo en 39 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Docente "Ángel Arturo Aballí" en un período de 18 meses, con el diagnóstico de DMO por sepsis.

Se establecen como criterios para el diagnóstico de la DMO la presencia de más de 2 fracasos simultáneos de órganos o sistemas, en un enfermo con respuesta inflamatoria sistémica por infección o sepsis. Se evaluaron los siguientes sistemas: respiratorio, cardiovascular, digestivo, renal, hemolinfopoyético, nervioso y metabólico.

Las variables designadas que definen la disfunción en cada órgano fueron tomadas de la experiencia de trabajos anteriores^13,14 y se muestran en el anexo.

A todos los casos evaluados se les aplicó un formulario que recoge el puntaje diario obtenido por cada paciente, según las alteraciones presentadas por ellos (anexo).

Para determinar el puntaje se consideraron en cada niño las alteraciones que conllevaron a la disfunción de los sistemas u órganos, y se les dio una evaluación entre 1 y 3 puntos en dependencia de la gravedad de éstas. Se sumaron los puntos alcanzados diariamente por nuestros pacientes, y se escogió el día que mayor puntuación acumuló cada uno para agruparlos. A dichas puntuaciones se les aplicó la medida de tendencia central o mediada; ésta correspondió con el número 11, lo que nos posibilitó tomar como referencia ese número para realizar la comparación entre las diferentes variables empleadas, dentro de ellas: puntaje, tiempo de evolución clínica (en días), número de órganos en fallo, y mortalidad.

En el análisis de los resultados se aplicó la prueba de chicuadrado con corrección de continuidad y se aceptó un error del 5 %, con el objetivo de determinar la existencia de posible asociación entre variables.

RESULTADOS

En la tabla 1 podemos ver la relación entre el puntaje medio que obtuvieron los pacientes y la mortalidad. De un total de 21 pacientes que se encuentran por encima de 11 puntos el 85 % fallece, mientras que por debajo de dicha puntuación sólo fallece el 17 % (p< 0,01). TABLA 1. Puntaje medio recibido y mortalidad

Puntaje	Vivos	Fallecidos	Total
< 11	15(83 %)	3 (17 %)	18
³ 11	3 (15 %)	18 (85 %)	21

p < 0,01. Fuente: Formulario.

La relación entre el número de órganos en fallo y la mortalidad se expresa en la tabla 2, donde se observa que cuando fracasan 5 o más órganos fallece el 85 %; sin embargo, con menos órganos en disfunción sólo es el 21 % (p< 0,01).

TABLA 2. Número de órganos en fallos y mortalidad

No. de fallos	Vivos	Fallecidos	Total
Hasta 4 fallos	15 (79 %)	4 (21 %)	19
5 o más	3 (15 %)	17 (85 %)	20

p < 0,01. Fuente: Formulario.

La tabla 3 muestra la relación entre el puntaje obtenido y el número de órganos en fallo. De los 20 pacientes con 5 o más fallos el 90 % se encuentra por encima de la mediana de los puntos, mientras hasta 4 fallos de 19 pacientes sólo alcanza más de 11 puntos el 16 % (p< 0,01).

TABLA 3. Número de órganos en fallos y puntuación acumulada por pacientes

No. de fallos	Puntaje	1	1
	11	11	Total
Hasta 4 fallos	16 (84 %)	3 (16 %)	19
5 o más	2 (10 %)	18 (90 %)	20

p < 0,01. Fuente: Formulario.

Los pacientes que evolucionan en DMO por 4 días o más (tabla 4) tienen una mortalidad del 35 %, mientras el mayor número de fallecidos para el 68 % se ubica en el grupo que evoluciona hasta 3 días en fallo.

TABLA 4. Días de evolución clínica de los pacientes y mortalidad  

Días	Vivos	Fallecidos	Total
£ 3 días	7 (32 %)	15 (68 %)	22
4 días o más	11 (65 %)	6 (35 %)	17

No significativo. Fuente: Formulario.

En la tabla 5 se representan los días de evolución clínica con la puntuación obtenida por los pacientes y la mortalidad. De los 14 niños que se encuentran en el grupo de menos tiempo de evolución (£ 3 días) y mayor puntaje (11 puntos), el 92,8 % fallece; también hay mayor número de fallecidos para el 71,3 % en el grupo de 4 días o más de evolución y más de 11 puntos (p< 0,01).

TABLA 5. Días de evolución clínica, puntaje recibido por los pacientes y mortalidad

	Días-fallo
Puntaje	Hasta 3 días			4 días o más
	Vivos	Fallecidos	Total	Vivos	Fallecidos	Total
< 11 puntos	6 (80 %)	2 (20 %)	8	9 (90 %)	1 (10 %)	10
³ 11puntos	1 (7,2 %)	13 (92,8 %)	14	2 (28,7 %)	5 (71,3 %)	7

p < 0,01.

Fuente: Formulario.

 

DISCUSIÓN

La severidad de las alteraciones (expresadas por el puntaje) y la mortalidad son proporcionales, por lo que pensamos que una determinación de la calidad de las alteraciones en cada órgano o sistema evaluada cuantitativamente es útil desde el punto de vista clínico, para orientarnos en el paciente de mayor riesgo hacia una evolución fatal.

Otros estudios realizados sobre evaluación cuantitativa en pacientes con DMO demuestran que existe una fuerte correlación entre el incremento de la función de órgano dañada y la probabilidad de muerte.^9-12 Por ejemplo en la investigación llevada a cabo por Marshall,¹⁰ se observa que la mortalidad asciende en modo linear con el aumento de los valores numéricos que reciben sus pacientes; con una puntuación entre 9 y 12 fallece el 25 % y cuando en el score se alcanza entre 17 y 20 puntos la mortalidad asciende al 75 %.

En nuestro estudio el número de órganos en fallo y mortalidad tienen una relación directamente proporcional, en la medida que se ven afectados más órganos la posibilidad de muerte aumenta. Estos resultados coinciden con lo señalado por otros autores.^15-17

El daño que ocurre en el endotelio vascular junto a otras alteraciones fisiopatológicas descritas en la sepsis, hacen que los diferentes sistemas se involucren cada vez más, para aumentar el estado crítico de los pacientes y con ello su riesgo de morir; esta situación no sólo depende del número de sistemas en fallo sino también del grado de disfunción en ellos.^10,12,18

En nuestro trabajo se observa que no existe significación estadística cuando se relacionan los días que evoluciona el paciente en fallo con la mortalidad, por lo que pensamos que ésta no depende exclusivamente de la persistencia del síndrome. En este aspecto coincidimos con otros autores, que plantean que un desenlace fatal puede estar más vinculado con el grado de disfunción alcanzado o con la extensión del daño fisiológico que provoca la enfermedad que lo desencadenó.^9,19,20

Según lo anteriormente expresado, la magnitud de la función de órgano dañada desempeña una función decisiva en la rápida evolución del paciente hacia la muerte, como se muestra en este estudio, cuando se relacionan el tiempo de evolución clínica con la puntuación obtenida y la mortalidad.

ANEXO

FORMULARIO APLICADO

Nombre:___________ Edad:________ Sexo:________ HC:____________
 

1. Respiratorio	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	Días en fallo
(ptos.)
(3) Distress respiratorio
2. Cardiovascular
(ptos.)
(2) Taquicardia supraventricular
(2) Fibrilación auricular
(2) Flutter auricular
(2) Extrasístoles ventricular
(2) Ritmo ideoventricular
(2) Fibrilación ventricular
(3) Bradicardias
(3) Signos eléctricos de isquemia
(3) Insuficiencia cardíaca con tratamiento
(3) Parada cardíaca
3. Digestivo
(ptos.)
(2) Sangramiento digestivo
(1) Íleo paralítico
(1) Hiperbilirrubinemia
(más 34 mmol/L)
(1) Fosfatasa alcalina (más de 200)
(1) Tiempo de protrombina prolongado
(1) TGP (más de 30 UI)
(1) Amilasa sérica
(más de 1 000 Uds.)
4. Centro-urinario
(ptos.)
(3) Oligoanuria (- 1 mL/Kg/hora)
(2) Filtrado glomerular
(- 50 mL/mto)
(1) Creatinina (más de 121 mmol/L)
5. Hemolinfopoyético
(3) Caída de Hb de más de 2 g o Hb menos de 9 g
(1) Leucocitos - 3000
(1) Leucocitos de más de 20 000
(1) Plaquetas - 80 000
(3) CID
6. Sistema nervioso
(ptos.)
(2) Glasgow de menos de 9 (más de 6 A)
(2) Coma (para menos de 6 A)
(2) Convulsiones
(2) Signos de edema cerebral
7. Metabólico
(ptos.)
(1) Acidosis metabólica
(1) Glicemia de más de 10
(1) Glicemia de menos de 2
(1) Albumina - 20 g/L
(1) Amoníaco de más de 150

 

Total de fallos _________________________
Total de puntos _________________________
Estadía (días) _________________________
Egreso vivo_________________________ fallecido _________________________
Diagnóstico _________________________

Summary

A prospective study of 39 patients admitted at the Intensive Care Unit of the "Angel Arturo Aballí" Pediatric Teaching Hospital with the diagnosis of multiple organ dysfunction syndrome due to sepsis, was conducted during 16 months. A quantitative evaluation of every patients is made according to the alterations leading to organ dysfunction and thus tan individual scoring is obtained. The measure of central or mean trend corresponding to 11 points is applied to all patients´scoring. Results: 85 % of the dead patients obtained a scoring over 11 (p<0.01), mortality was higher among patients with 5 or more organs effects (p<0.01), and this group 90 % were above the mean score (p<0.01). Mortality amounts to 92.8 % in those patients with failure that are able to evolve up to 3 days and have more than 11 points (p<0.01).

Subject headings: MULTIPLE ORGAN FAILURE/mortality; MULTIPLE ORGAN FAILURE/etiology; INTENSIVE CARE UNITS, PEDIATRIC; SEPSIS/complications.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 16 de junio de 1997. Aprobado: 16 de noviembre de 1997.

Dra. María Elena Alvarez Andrade. Hospital Pediátrico Docente "Ángel Arturo Aballí", Calzada de Bejucal Km 7, Arroyo Naranjo, CP 10600, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Especialista de I Grado en Pediatría. Médico Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Docente ^"Ángel Arturo Aballí^".
² Especialista de I Grado en Pediatría.
³ Licenciado en Bioestadística. Instituto de Medicina del Trabajo.