Artículos originales

Hospital Pediátrico Universitario “Centro Habana”

Enfermedades emergentes y reemergentes: un reto al siglo XXI

Dr. Raúl L. Riverón Corteguera1

Resumen

Se realiza una actualización de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, por la importancia que ellas revisten en el presente siglo al nivel mundial. Se señala la importancia que tienen para los estudiantes de medicina en Cuba, por lo que debe impartirse esta temática desde los primeros años de la carrera, cuando ellos entren al área clínica. De esta forma adquirirán los conocimientos necesarios para poder realizar el diagnóstico de sospecha cuando se encuentren realizando su trabajo profesional tanto en Cuba como en cualquier otro país. Se definen éstas y se hace un recuento de su aparición cronológica, bien por el descubrimiento de los agentes causales ya sean bacterias, virus o parásitos y las enfermedades que ocasionan. Posteriormente se procede a describir las causas posibles de su emergencia o reemergencia y se destaca entre ellas: los cambios ecológicos, el desarrollo de la agricultura, los cambios demográficos y su conducta, el comercio y los viajes internacionales, la tecnología y la industria, la adaptación microbiana y sus cambios y el fracaso en las medidas de salud pública. Se realiza un breve recuento de la repercusión que han tenido estas enfermedades en nuestra América y con referencia a Cuba.

DeCS: ENFERMEDADES TRANSMISIBLES/epidemiología; PROGRAMAS DE ESTUDIO; ESTUDIANTES DE MEDICINA; FACTORES DE RIESGO; AMERICA LATINA.

Desde los comienzos de la civilización las enfermedades infecciosas han afectado a los humanos,1-6 La historia temprana de las enfermedades infecciosas se caracterizó por brotes súbitos e impredecibles, con frecuencia de proporciones epidémicas. Los avances científicos de finales del siglo XIX y principios del siglo XX dieron por resultado la prevención y el control de muchas enfermedades infecciosas, principalmente en los países desarrollados; sin embargo, a pesar de esas mejoras en la salud, continúan apareciendo brotes de enfermedades infecciosas y emergen nuevas infecciones.7

Las “enfermedades infecciosas emergentes” se definen como infecciones nuevas aparecidas en una población dada en los últimos 30 años. Entre los ejemplos más recientes podemos citar los siguientes: síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA), Rotavirus, enfermedad de Lyme, síndrome pulmonar por Hantavirus (SPHV), Ehrlichiosis humana, síndrome hemolítico urémico D+ producido por la Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) 0157 H7 (infección producida por alimentos contaminados y mal cocidos), el Vibrio cholerae 0139, el síndrome de Creutzfeld-Jacob modificado, fiebre del Valle de Rift y otras.7,8

Las “enfermedades infecciosas reemergentes” se definen como aquellas enfermedades que habiendo existido con anterioridad y que se presumía que habían desaparecido o disminuido, comienzan a elevar su incidencia o su alcance geográfico en los últimos 30 años. Ejemplo de estas enfermedades son: tuberculosis pulmonar, cólera, difteria, fiebre amarilla, sarampión, leishmaniasis visceral: (Yersinia pestis peste), leptospirosis o enfermedad de Weil, dengue: la encefalitis por el virus Nilo Occidental y otras.9-11

Las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes constituyen uno de los problemas de salud que más interés ha despertado en los diferentes países del mundo en los últimos años, pues muchas de ellas se consideran catástrofes nacionales por la alta morbilidad que generan, la gran cantidad de vidas que cuestan y el costo que éstos representan desde el punto de vista económico para el país. Dejan de ser problemas de salud para convertirse en problemas económicos, por su afectación al turismo, la industria, las exportaciones de productos, además de los recursos que el sector salud debe aportar para controlar la enfermedad.

Desde el punto de vista de la enseñanza universitaria, es necesario que nuestros alumnos desde los primeros años de su formación en la Clínica y en la Pediatría, tengan una información sobre las principales enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, con la finalidad de que puedan enfrentar su profesión con una información reciente acerca de ellas, que les permita sospechar su diagnóstico, informar a las autoridades de salud y orientar su manejo oportunamente.

En la tabla 1 se enumeran los principales agentes etiológicos de enfermedades infecciosas identificados desde 1973.

TABLA 1. Principales agentes etiológicos de enfermedades infecciosas emergentes identificados desde 1973

Año	Agentes	Enfermedad
1973	Rotavirus	Causa principal de diarrea infantil en el mundo12,13
1975	Parvovirus B19	Quinta enfermedad: crisis aplástica en anemia hemolítica crónica14
1976	Cryptosporidium parvum	Enterocolitis aguda15
1977	Virus Ebola	Fiebre hemorrágica por virus Ebola16
	Legionella pneumophila	Enfermedad de los legionarios
	Virus Hantaan	Fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR)18
	Campylobacter spp	Enteropatógeno de distribución mundial19
1980	Virus linfotrópico humano de células-T (VLTH-1)	Linfoma de células T. Leucemia20
1981	Toxina estafilocóccica	Síndrome de choque tóxico asociado con el uso de tampones vaginales21
1982	Escherichia coli 0157H7	Colitis hemorrágica, síndrome hemolítico urémico D+ 22
	Virus II Linfotrópico	Leucemia de células vellosas23
	Humano de células-T (VLTH-II)
	Borrelia burgdorferi	Enfermedad del Lyme24
1983	Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)	Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)25
1986	Helicobacter pylori	Úlcera gástrica26
	Rickettsia japónica	Fiebre manchada japonesa27
1988	Virus herpético humano-6 (VHH-6)	Exantema súbito28
1989	Ehrlichia chaffeensis	Ehrlinchiosis humana29
	Hepatitis C	Causa principal de enfermedad hepática crónica30
1990	Borna virus	Coltivirus aislado en China vinculado a encefalitis8
1991	Virus Guanarito	Fiebre hemorrágica venezolana31
1992	Bordetella henselae	Enfermedad por arañazo de gato; angiomatosis bacilar32
	Tropheryma whippelii	Enfermedad de Whilpple33
	Virus Sabiá	Fiebre hemorrágica brasileña34
1993	Vibrio cholerae 0139	Nueva cepa asociada a epidemia de cólera35
	Virus sin nombre,	Síndrome pulmonar por Hantavirus (SPH)36
	(Muerto Canyon ó 4 esquinas)
	Torovirus	Productor de infecciones intestinales8
1994	Bayou virus	Asociado a SPH8
	Black Creek Canal virus	Asociado a SPH8
	Hepatitis F	Aislado en paciente francés8
	Hepatitis G	Flavivirus transmitido por transfusión8
	Herpes virus-8 (HHV-8)	Enfermedad de Castelman (Sarcoma de Kaposi)37
	Penicilium marneffei	Penicilinosis (cuadro clínico similar a la tuberculosis que se observa en el sureste asiático)38,39
	Enterocytozoon bieneusi (Microsporidium)	Diarrea del viajero40
	Enfermedad de Creutzfeld-Jacob	Enfermedad degenerativa del cerebro.41
	Virus Juquitiba	Asociado a SPH en Brasil8
	Virus New York	Asociado a SPH (8)
1995	Herpes virus-6 (HHV-6)	Esclerosis múltiple42
	Hepatitis GB (HVGB)	Hepatitis viral GB43
	Virus Andes	Síndrome pulmonar por Hantavirus44
	Morbillivirus equino	Asociado a infecciones respiratorias fatales y a encefalititis en Australia8
	Virus Fakeeh	Flavivirus aislado de paciente con fiebre8 hemorrágica en Arabia Saudita8
	Influenza A/Wuhan/359	Detectado por primera vez en China8
1996	Virus Laguna Negra	Asociado a SPH en Sudamérica8
	Virus Lechiguanas	Asociado a SPH en Sudamérica8
	Virus Oscar	Asociado a SPH en Argentina8
	Virus Lyssa	Infección parecida a la rabia humana producida por mordedura de ABL (Australian Bats Lyssavirus)45
	Peste neumónica	Brote en la India46
	Neisseria meningitidis	Brote epidémico de meningitis en África, con 187 000 casos reportados y más de 20 000 muertos46
1997	Virus Oran	Asociado a SPH en nordeste de Argentina8
	Influenza A	Una cepa de Influenza aviar no previamente conocida causante de infección humana en Hong Kong8
1999	Virus Nipah	Encefalitis viral en trabajadores de mataderos de cerdos en Malasia47,48
2000	Virus Nilo Occidental	Brote de encefalitis en New York49
	Virus del Mal Canino	Causante de neumonía, encefalitis y pancreatitis en focas (ha ocasionado más de 10 000 defunciones de focas)50

 

Factores que intervienen en la emergencia de en-fermedades infecciosas

Numerosos factores o combinación de ellos pueden contribuir a la emergencia de enfermedades infecciosas. Enfermedades ya conocidas pueden extenderse a nuevas áreas geográficas, poblaciones o pueden ocurrir cambios genéticos en organismos conocidos. Infecciones desconocidas previamente pueden desarrollarse en personas que viven o trabajan en condiciones ecológicas cambiantes, que aumentan su exposición a insectos vectores, reservorios animales o un medio ambiente que sea la fuente de nuevos patógenos.9

Se enumera a continuación un grupo de factores que contribuyen a la emergencia de enfermedades infecciosas.

Cambios ecológicos

Los cambios ecológicos, incluidos aquellos a causa del desarrollo agrícola o económico, se consideran los factores que con mayor frecuencia inciden en la emergencia de enfermedades. Son frecuentes en especial como factores en los brotes de enfermedades no reconocidas previamente, con elevados índices de mortalidad que a menudo se convierten en introducciones zoonósicas.

Los factores ecológicos generalmente precipitan la emergencia y ponen a las personas en contacto con un reservorio natural o con el huésped de una infección hasta el momento poco conocida, pero ya presente, con frecuencia, ya sea por su proximidad o también por las condiciones cambiantes que favorecen a una elevada población del agente o de su huésped natural.10 La aparición de la enfermedad de Lyme en EE.UU., y Europa se debió probablemente a la reforestación de los bosques que incrementó la población de venados y de su garrapata (vector de esta enfermedad). El movimiento de personas hacia estas áreas, puso a una población mayor en contacto con el vector, y dio lugar a un mayor número de casos de esta enfermedad.51,52 La construcción en Egipto de la presa de Aswan alteró las aguas del río Nilo en toda el área y provocó un incremento en la población de mosquitos que dio origen a la aparición de la Fiebre del Valle de Rift, una enfermedad viral transmitida por mosquitos.53

Desarrollo agrícola

El desarrollo agrícola es uno de los factores de emergencia de enfermedades, pues es una de las vías más comunes que alteran o interfieren con el medio ambiente. Un ejemplo lo constituye el virus Hantaan, agente causal de la fiebre hemorrágica con síndrome renal, que produce anualmente más de 100 000 casos en China y que es conocida en Asia durante siglos.54 El virus es una infección natural del ratón de campo Apodemus agrarius. Este se encuentra en los campos arroceros y las personas, por regla general, contraen la enfermedad durante la cosecha de arroz por el contacto con los animales infectados. El virus Junin, un Arenavirus productor de la fiebre hemorrágica argentina, tiene una historia muy similar a la del virus Hantaan. La conversión de hierbazales en campos de cultivos para el maíz favoreció a un ratón que era el hospedero natural del virus y los casos humanos comenzaron a aumentar en proporción con la expansión de la agricultura maicera.55

Numerosos autores consideran sorprendente, que las pandemias de influenza parecen tener un origen agrícola y lo vinculan con la cría de patos y cerdos en China. Las cepas que ocasionan epidemias anuales o bienales son por lo regular, el resultado de la mutación; sin embargo, los virus pandémicos de influenza no surgen por este proceso. En vez de ello, segmentos genéticos de 2 cepas de influenza se asocian para producir un nuevo virus capaz de infectar a los humanos. Estudios realizados por algunos investigadores indican que aves acuáticas como los patos, constituyen grandes reservorios de virus de influenza y que los cerdos pueden servir como “vasos mezcladores” para nuevas cepas de influenza en mamíferos. Resulta interesante conocer que los virus pandémicos de influenza han llegado de China. Algunos autores han sugerido que la cría conjunta de cerdos y patos, un sistema extraordinariamente eficiente de producción de alimentos, que ha sido practicado en ciertas regiones de China durante siglos, pone a las 2 especies en contacto y proporciona un laboratorio natural para hacer nuevos recombinantes de la influenza.56-57

El agua frecuentemente se asocia con la emergencia de enfermedades, como las infecciones transmitidas por mosquitos u otros artrópodos que incluyen algunas de las enfermedades más serias y diseminadas son a menudo estimuladas por la expansión de las aguas estancadas, simplemente porque los mosquitos vectores se crían en un medio líquido.52-58

Existen numerosas enfermedades transmitidas por vectores que se crían en el agua en su mayoría e involucran a los embalses, agua para regadío o el agua potable depositada en las ciudades. Ejemplo de ello tenemos en el dengue, el virus del Valle de Rift, fiebre por virus Nilo Occidental y otros.58-60

Los humanos son agentes importantes de los cambios ecológicos y ambientales, pero también los desastres naturales, tales como las anomalías climáticas (lluvias abundantes que causan inundaciones, huracanes, y otros) pueden tener el mismo efecto. El brote de síndrome pulmonar por Hantavirus (SPH) en EE.UU. en 1993, puede tomarse como ejemplo. Al parecer el virus había estado presente por largo tiempo en las poblaciones de ratones, pero un invierno y una primavera inusualmente moderados y húmedos en esa área, condujo a que se elevara la población de estos roedores en la primavera y el verano. De esta forma se crearán mayores posibilidades para que las personas entraran en contacto con los roedores infectados con el virus. Se ha sugerido que la anomalía en el tiempo se debió a efectos climáticos en gran escala. Los mismos fenómenos climáticos pudieron ser responsables de los brotes de Hantavirus en Europa.61,62

Cambios en la demografía y su conducta

Los movimientos poblacionales humanos originados por las migraciones de refugiados, guerras, y desastres naturales constituyen, con bastante frecuencia en estos tiempos, factores importantes en la emergencia de enfermedades. Los movimientos masivos de trabajadores del campo a las ciudades, motivados por las condiciones económicas conocido también como “Urbanización rural” permiten que las infecciones que surgen en las áreas rurales aisladas pueden alcanzar poblaciones mayores. Las infecciones introducidas pueden extenderse localmente a la población o más allá, a lo largo de carreteras, rutas de transportes interurbanos, ferrocarriles o por vía aérea. Como ejemplo pueden citarse el SIDA y el dengue, este último vinculado con los depósitos de agua en contenedores y neumáticos en áreas periurbanas que se llenan con las lluvias, y elevan el índice de vectores (mosquitos Aedes aegypty).58 La tuberculosis es otra enfermedad que se extiende a medida que la alta densidad poblacional aumenta. Tal es el caso de los centros cerrados como prisiones, asilos de ancianos, unidades militares, y otros.63

La conducta humana puede ejercer efectos importantes sobre la diseminación de la enfermedad y los ejemplos más elocuentes son las enfermedades de transmisión sexual y las vías en que el comportamiento humano, el sexo y el uso de drogas por vía endovenosa, han contribuido a la aparición y diseminación del VIH.

Comercio y viajes internacionales

En el pasado, una infección entre las personas de un área geográfica aislada podía llevarse ocasionalmente a otro lugar a través de los viajes, el comercio o las guerras.64 Así el comercio entre Asia y Europa iniciado con la ruta de la seda y después con las cruzadas permitieron la introducción de las ratas y con ellas una de sus infecciones, la “peste bubónica”. En los siglos XVI y XVII los barcos que llevaban esclavos de Africa Occidental hacia el mundo, trajeron la fiebre amarilla y su mosquito vector, el Aedes aegypti a los nuevos territorios. En el siglo XIX el cólera tuvo una oportunidad parecida para diseminarse desde las planicies del río Ganges en la India, hacia el Medio Oriente y desde allí hacia Europa y a otros países del mundo.1 En el mundo actual se repiten situaciones similares que reflejan el elevado volumen, el alcance y la velocidad de las comunicaciones y del tráfico en el mundo, el cual es cada vez mayor. Así las ratas han propagado los hantavirus al mundo entero.65 El mosquito Aedes albopictus conocido también como el “Tigre Asiático” se introdujo en 1982 en EE.UU. y Brasil y en algunas regiones de Africa a través de neumáticos usados procedente de asia. Este se estableció en numerosos estados de EE.UU. y se considera que ha adquirido virus locales que incluyen el de la encefalomielitis equina occidental, el dengue y otros arbovirus que causan enfermedades.66

Los mosquitos han sido vectores de numerosas enfermedades, entre ellas la malaria, que ha sido llevada a numerosas latitudes y el caso más reciente se produjo en Europa con el paludismo de los aeropuertos que aparece en ocasiones, para afectar a personas que nunca han visitado países tropicales y se adquiere por la importación de mosquitos infectados que se encuentran en el equipaje y en las ropas de viajeros procedentes de regiones infectadas.1 Recientemente el cólera reaparece en las américas y la tipificación de la cepa aislada, es similar a la que produce la actual pandemia que confirma la sospecha de que había sido introducida en las américas, a través del agua de lastre contaminada vertida al mar por un buque procedente de Asia.67,68 Nuevas cepas bacterianas como el Vibrio cholerae 0139 o una cepa epidémica de Neisseria meningitidis21,22 se han diseminado rápidamente a lo largo de rutas viajeras y comerciales y muestran actualmente cepas resistente a antibióticos.69-71

Tecnología e industria

El desarrollo de la tecnología en la sociedad moderna y la globalización, han permitido que las industrias procesadoras de alimentos y de otros productos que utilizan elementos de origen biológico con sus nuevos métodos de producción, buscando una mayor eficiencia y una reducción en los costos han elevado las posibilidades para la contaminación accidental y ampliar los efectos de ésta. Esto ha traído por consecuencia la posibilidad de introducir agentes microbiológicos contaminantes desde lugares lejanos. Un agente patógeno presente en alguna materia prima, puede hallar una vía en una gran cantidad de productos terminados, como ha sucedido con la cocarne destinada a producir hamburguesas principalmente con E. coli 0157 H7 que ocasiona el síndrome hemolítico urémico en EE.UU. pero otros serotipos de E. coli productores de verotoxinas han sido implicados en otros países.72

La encefalopatía espongiforme bovina (EEB) que surgió en inglaterra en los últimos años, fue probablemente una transferencia interespecie de la encefalomielitis desmielinizante (encefalitis espongiforme) de las ovejas al ganado bovino, que se produjo al haber un cambio en el alimento del ganado y condujo a una activación incompleta del agente causal de la encefalomielitis desmielinizante en los subproductos ovinos suministrados como alimentos al ganado.73

Los productos derivados de la sangre y de los tejidos han diseminado de forma inadvertida infecciones no reconocidas en su momento como el VIH y los virus B y C de hepatitis.10

Las instituciones médicas tienen un elevado riesgo frente a las nuevas enfermedades, muchas de ellas emergentes y que se han extendido en instituciones de salud y tienen como ejemplos recientes la fiebre hemorrágica por virus Ebola y la fiebre de Lassa.74,75

Pero también la tecnología ha hecho algunos descubrimientos en el diagnóstico de algunas enfermedades conocidas y ampliamente diseminadas en el mundo, como son los casos del Herpevirus-6 (HHV-6) que recientemente se identificó como el agente causante del exantema súbito (en 1995 se asoció con la esclerosis múltiple) y el Helycobacter pylori como agente causal de las úlceras pépticas y el carcinoma gástrico. El reconocimiento del agente causal ofrece una posibilidad de controlar con nuevos tratamientos estas enfermedades.76-79

Adaptación microbiana y cambio

Los microorganismos como todo organismo viviente, están en constante evolución. La aparición de bacterias resistentes a los antibióticos, como resultado de la ubicuidad de los antimicrobianos en el ambiente, es una lección sobre la adaptación microbiana, así como una demostración del poder de la selección natural. La aparición de bacterias resistentes a los antibióticos y de parásitos resistentes a los antimicrobianos se ha hecho frecuente por el uso indiscriminado de antibióticos en numerosas afecciones. Los agentes patógenos pueden adquirir nuevos genes de resistencia a los antibióticos de otras especies del medio ambiente, a menudo no patógenos, seleccionados por la presión del uso de antibióticos.71-81

Muchos virus muestran un elevado índice de mutación y pueden evolucionar rápidamente y producir nuevas variantes. Un ejemplo clásico es la influenza, cuyas epidemias anuales son producidas por “desplazamiento antigénico” en una cepa que circulaba previamente. Un cambio en un sitio de una proteína de superficie a un sitio antigénico, generalmente la hemaglutinina permite que la nueva variante reinfecte a personas previamente infectadas, porque el antígeno alterado no es reconocido por el sistema inmune.82

En ocasiones, con agentes patógenos no virales lo mismo que con virus, la evolución de una nueva variedad puede traer como resultado una nueva expresión de enfermedad. Tal es el caso de la aparición en 1990 en Brasil, de una epidemia de “fiebre purpúrica brasileña” asociada con una variante clonal de Haemophilus influenzae, biogrupo aegyptius de recipiente aparición.83 También pudieron incluirse en esta categoría la fasciitis necrotizante, producida por el estreptococo del grupo A.84

Fracaso de las medidas de salud pública

Las medidas de salud pública y saneamiento han servido para reducir la diseminación y exposición humana a numerosos agentes patógenos, a través de las vías tradicionales como el agua, alimentos, inmunizaciones y control de vectores. De esta forma la reducción en los niveles de cloro para tratar las aguas, trae por resultado el incremento de las enfermedades de transmisión digestiva (ETD) y por supuesto entre ellas, el cólera.67 Recientemente el cólera ha emergido en África y por primera vez en este siglo en Sudamérica.85

De igual forma la falta de control en la elaboración de alimentos ha ocasionado la diseminación de la E. coli 0157 H7 en hamburguesas, en leche y en jugo de manzana.86-90 En Milwaukee en 1993, se produjo un brote de cryptosporidiosis que dio lugar a más de 400 000 casos y se debió a que una planta de filtrar agua no funcionó.91-92 La presencia de epidemias de dengue se ha originado cuando el índice de mosquitos Aedes aegypti ha estado elevado, por dificultades en los programas de control de vectores.93,94

La tuberculosis es otra de las enfermedades que muestra una tendencia ascendente en los últimos años. La OMS ha estimado en 1990 la ocurrencia de 8 millones de nuevos casos y 45 000 muertes se producen en niños menores de 15 años. Esto en parte se debe a un incremento de la miseria en el mundo, deficiencias en los programas de control de la tuberculosis, aumento de la inmunodeficiencia por el incremento de la ancianidad, y de los casos de SIDA, por el aumento en el uso de drogas inmuno-supresoras para combatir enfermedades malignas y a la resistencia a las drogas antituberculosis por las cepas de Mycobacterium tuberculosis existentes.95-98

TABLA 2. Factores en la emergencia de nuevas enfermedades infecciosas

Factores	Ejemplo de factores específicos	Ejemplos de enfermedades
	- Agricultura:	- Schistosomiasis (presas)
	- Presas, embalses de agua	- Fiebre del valle de Rift (presos, riesgo)
Cambios ecológicos (incluyendo los debidos a desarrollo económico y al uso de la tierra	- Cambios en el ecosistema de agua	- Fiebre hemorrágica (ratas en la Agricultura)
	- Deforestación/reforestación	- Fiebre hemorrágica por hantavirus (Korea) Agricultura
	- Inundaciones/equías	- Síndrome pulmonar por Hantavirus (anomalías del estado atmosférico; aspiración de heces y orinas aerosolizadas de ratones)
	- Hambrunas
	- Cambios climáticos
Conducta demográfica humana	- Eventos sociales:	- Introducción del SIDA (HIV)
	- Crecimiento poblacional y migraciones (movimiento de áreas rurales a las ciudades)	-Desarrollo del dengue
	- Guerras o conflictos civiles	- Difusión del SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual
	- Deterioro urbano
	- Conducta sexual
	- Uso de drogas endovenosas
	- Uso de medios de transporte de densidad alta
- Comercio y viajes Internacionales	- Movimiento mundial amplio de alimentos y personas	- Malaria de los aeropuertos (diseminación del mosquito vector)
		- Hantavirus trasmitidos por ratas
		- Introducción del cólera en Sudamérica
		- Diseminación del Vibrio cholerae O139
	- Viajes aéreos	- SHU (contaminación de alimentos con ECEH)
Tecnología e Industria	- Globalización del suministro
	- Cambios en el procesamiento y embalaje de alimentos	- Encefalopatía espongiforme bovina (ECJ)
	- Transporte de órganos y tejidos	- Infecciones oportunistas asociadas a pacientes inmunosuprimidos
	- Drogas inmunosupresoras
Adaptación y cambios microbianos	- Evolución de los microorganismos	- Resistencia bacteriana
	- Respuesta a selección en el ambiente	- Antígenos sin rumbo en virus influenza
Fracaso en las medidas de salud pública	-Reducción en los programas	- Resurgimiento de la tuberculosis
	- Medidas inadecuadas en el control de vectores	-Cólera en refugiados de África
		- Reaparición de la difteria en la antigua URSS

Fuente: Morsse ss. Factors in the emergence of Infectious Diseases. Emerg Infect Dis 1995;1(1): 7-14.

Situación en las Américas

La situación de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes en las Américas es extremadamente seria, pues existe un número elevado de enfermedades infecciosas, entre ellas merecen una mención especial, el cólera (Vibrio cholerae 01 el Tor Inaba) que penetró en las Américas a través de Perú y produjo una epidemia en el país que se extendió a todos los países de la región excepto Uruguay en Sudamérica y los países del Caribe. El dengue se ha extendido a numerosos países del área del Caribe y Centro América, en Venezuela, Colombia y Perú y han aparecido nuevos tipos de virus, lo que ha traído por consecuencia el aumento del dengue hemorrágico.49 La fiebre amarilla se reporta todavía en Perú, Colombia y Bolivia. La peste bubónica (Yersinia pestis) también se registra en Bolivia, Perú, Colombia y Brasil.99

El síndrome pulmonar por Hantavirus, vinculado a la aspiración aerosolizada de orinas y heces de ratas y que apareció por vez primera en EE.UU. en 1993, durante los años 1996 y 1997 reapareció en Chile, Argentina y Perú.100

La colitis hemorrágica por E. coli 0157 H7 que se identificó por vez primera en Canadá y EE.UU. en 1982, se ha comenzado a diagnosticar en Argentina y otros países del cono sur. Se presume que el elevado número de pacientes diagnosticados de síndrome hemolítico urémico en la década de los años 50 y 60 por el doctor Giannantonio en Argentina, eran complicaciones de infecciones entéricas por E. coli 0157 H7, que en aquella época no estaba registrada.101 Las fiebres hemorrágicas han sido objeto de estudio en nuestros países de América y una de las primeras fue la producida por el virus de Junin en Argentina, posteriormente han aparecido otros como el virus Machupo que produjo la fiebre hemorrágica boliviana, el virus Sabiá que dio lugar a la fiebre hemorrágica brasileña y el virus Guanarito descrito como agente de la fiebre hemorrágica venezolana.102,103

La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) una enfermedad descrita hace muchos años, se estima que existan más de 30 millones de pacientes afectados por ella en Bolivia, Argentina, Paraguay y Brasil y en América Central.104 La tuberculosis se ha visto incrementada en el mundo y en nuestra América, principalmente en los países con situaciones económicas precarias y en las poblaciones marginales que se encuentran en la periferia de las grandes ciudades.105 También han influido en este aumento de la morbilidad y mortalidad, la resistencia a las drogas antituberculosas y el deterioro de los programas de control.

La malaria es un serio problema de salud en Brasil, que presenta cepas de Plasmodium falciparum resistente a las drogas que normalmente se usaban en su tratamiento.

La infección por VIH/SIDA considerada como la “epidemia del siglo” avanza en toda nuestra América, con el cortejo de muertes acompañantes y donde el número de personas seropositivas se incrementa anualmente en proporciones catastróficas.106

En el caribe han existido brotes de dengue en todos los países ribereños y en nuestro país se ha reportado en 1997 un nuevo brote, en la ciudad de Santiago de Cuba, que se pudo yugular en unos meses,107 En Haití y República Dominicana se registra el antrax y la malaria existe en casi todo el Caribe. La leptospirosis se ha incrementado en los países de América Central, principalmente en Nicaragua.

Cuba no ha estado exenta de estas enfermedades y la que mayores esfuerzos reclamó fue la neuropatía epidémica, una enfermedad carencial consecuencia de la grave situación económica que atravesó el país en los años 1992 a 1994, a partir de la desintegración de la URSS y los países del campo socialista y el incremento del bloqueo económico ejercido por EE. UU. sobre nuestro país. También se incrementó la morbilidad por Leptospirosis y la tuberculosis; sin embargo, en esta última enfermedad las tasas son muy bajas y aumentaron ligeramente. El número de pacientes con SIDA se mantiene en cifras bajas, aunque los pacientes seropositivos se han incrementado de forma moderada. El dengue clásico y el hemorrágico nos atacaron muy seriamente en 1977 y 1981, con más de 400 000 casos y 16 años después, se registró el brote epidémico en Santiago de Cuba.

 

Fuente: OMS/OPS/MINSAP, Cuba.
FIG. Enfermedades infecciosas nuevas, emergentes y reemergentes en América Latina.

Summary

An updating is made on the emerging and re-emerging infectious diseases because of their importance worldwide in the present century. The importance of such diseases for medical students in Cuba is also stated since this subject should be taught in the first years of medical studies when the students begin their practice in the clinical area. In this way, they will acquire the necessary knowledge that will enable them to make a suspicion diagnosis when they carry out their professional work both in Cuba and any other part of the world. These diseases are defined along with their chronological occurrence either by the discovery of the causative agents (bacteria, virus or parasites) or the diseases caused. Similarly, the possible causes of their emergence and reemergence are described, some of them are: environmental changes, agricultural development, population changes, trade and international travelling, technology and industry, microbial adaptation and its changes, and failure in public health measures. A brief account of the impact of these diseases in our America and Cuba is presented.

Subject headings: COMMUNICABLE DISEASES/epidemiology; PROGRAMS OF STUDY; STUDENTS, MEDICAL; RISK FACTORS; LATIN AMERICA.

Referencias bibliográficas

1. Burnet AJ, White DO. Natural history of infectious diseases. London Cambridge University Press, 1972:4-23.
2. Krause RH. Introduction to emerging infectious diseases: stemminghe Tide. En: Emerging Infections. Krause RM, ed. New York: Academic Press, 1998:1-22.
3. Heymann D, Dzenowagis J. Commentary: Emerging and other communicable diseases. Bull WHO 1998; 76 (6):545-7.
4. Heymann D. Enfermedades infecciosas emergentes. Salud Mundial 1997;50(1):4-6.
5. Gestal Otero JJ, Filgueiras Guzmán A, Montes Martínez A. Enfermedades emergentes. Medicina Clín (Barcelona) 1997;109(14):553-61.
6. Osterholm MT. Emerging infectious diseases. A real public health crisis. Guest Editorial. Postgrad Med. 1996;100(5):15-26.
7. Satcher D. Emerging infectious: getting ahead of the curve. Emerg Infect Dis 1995;1(1):1-5.
8. Shabaaz RF. Emerging viral infections. En: advances in Pediatric Infectious Diseases 1999;14:1-27.
9. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis 1995; 1(1):7-14.
10. _____. Examining the origins of emerging viruses. En: Morse SS, ed. Emerging viruses. New York: Oxford University Press 1993:10-28.
11. Danila RN, Lexau C, Lynfield R, Moore KA, Osterholm MT. Addressing emerging infections. Postgrad Med 1999;106(2):91-105.
12. Bishop RF, Davidson GP, Holmes IH, Ruck BJ. Virus particles in epithelial cells of duodenal mucosa from children with acute non-bacterial gastroenteritis. Lancet 1973; 2:1281-3.
13. Flewett TH. Virus particles in gastroenteritis. Lancet 1973;2:1497.
14. Cossart YE, Fiels AM, Cant B, Widdows D. Parvovirus-like particles in human sera. Lancet 1975;1:72-3.
15. Nime FA, Burek JD, Page DL, Holscher MA, Yardley JH. Acute enterocolitis in human, being infected with the protozoon Criptosporidium. Gastroenterology 1976;70:592-8.
16. Johnson KM, Wabb PA, Lange JV, Hurphy FA. Isolation and parcial characterization of a new virus causing acute haemorrhagic fever in Zaire. Lancet 1977;1:569-71.
17. Mc Dade JE, Shepard CC, Fraser DW, Tsai TR, Redus MA, Dowdle, WR. Laboratory investigation team. Legionnaires Disease. 2. Isolation of a bacterium and demostration of its role in other respiratory disease. N Engl J Med 1977;297:1197-203.
18. Lee HW, Lee PW, Johnson KM. Isolation of the etiologic agent of Korean hemorrhagic fever. J Infect Dis 1978;137:298-308.
19. Skirrow MB. Campylobacter enteritis: a “new” disease. Br Med J 1977; 2:9-11.
20. Poiesz BJ, Ruscetti FW, Gazdar AF. Bunn PA, Minna JD, Gallo RC. Detection and isolation of type C retrovirus particles from fresh and cultured lymphocytes of a patient with cutaneous T-cell lymphoma. Proc Natl Acad Sci 1980;77:7415-9.
21. Schlievert PM, Shands KN, Gan BB, Schmid GP, Nishimura RD. Identification and characterization of an exotoxin from Staphylococcus aureus associated with toxic shock syndrome J Infect dis 1981;143:509-16.
22. Riley LW, Remis RS, Helgerson SD, McGee HB, Wells JG, Davis BR, et al. Hemorrhagic colitis associated with a rare Escherichia coli serotype. N Engl Med 1983;308:681-5.
23. Kalyanaraman S, Sarangadhran MG, Poiesz B, Ruscetti FW, Gallo RC. Immunological properties of a type C retrovirus isolated from cultures human T-lymphoma cells and comparison to other mammalian retroviruses. J Viral 1981;38:906-15.
24. Burgdofer W, Barbour AG, Hayes SF, Benach JL, Grunwaldt E, Davis JP. Lyme disease: a tickorne spirochetosis? Science 1982; 216:1317-9.
25. Barré-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F. Isolation of a T-Lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome. Science 1983; 220:868-71.
26. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacili on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983;1:1273-5.
27. Uchida T, Tashiro F, Funato T, Kitamura Y. Isolation of a spotted fever group rickettsia from a patient with febrile exanthematous illness in Shikoku. Jap Microbiol Immunol 1986;30:1323-6.
28. Yamanishi K, Okumo T, Shiraki K, Takahashi M, Kondo T, Asano Y, et al. Identification of human Herpesvirus-6 as a causal agent for exanthem subitum. Lancet 1988;1:1065-7.
29. Dawson JE, anderson BE, Fishbein DB, Sánchez JL, Goldsmith CS, Wilson KH, et al. Isolation and characterization of an Ehrlichia sp from a patient diagnosed with human Ehrlichiosis. J Clin Microbiol 1991;29:2741-5.
30. Choo QL, Kuo G, Weiner AJ, Overby LR, Bradley DW, Houghton M. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non A-non B viral hepatitis genome. Science 1989;244:359-61.
31. Salas R, De Manzlone N, Tesh RB, Rico-Hesse R, Shape RE, Betancourt A, et al. Venezuelan hemorrhagic fever. Lancet 1991;338:1033-6.
32. Regnery RL, Anderson BE, Clarridge JE, Rodríguez-Barradas MC, Jones DG, Carr JH. Characterization of a novel Rochalimoea species R. henselae sp nov, isolated from blood of a febrile human immunodeficiency virus-positive patient. J Clin Microbiol 1992;30:265-74.
33. Relman DA, Schmidt TM, Mac Dermatt RP, Falkow S. Identification of the uncultured bacillus of Whipples disease. N Engl J Med 1992;327:293-301.
34. Lisieux T, Coimbra M, Nassar ES, Burattini HN, de Souza LT, Ferreira T, et al. New Arenavirus isolated in Brazil. Lancet 1994;343:391-2.
35. World Health Organization. Epidemic diarrhea due to vibrio cholerae non-01. Wkly Epidemiol Rec 1993;68:141-2.
36. Nichol ST, Spiropoulou CF, Morzonov S, Rollin PE, Ksiazek TG, Foldmann H, et al. Genetic identification of a Hantavirus associated with an outbreak of acute respiratory illness. Science 1993;262:914-7.
37. Soulier J, Grollet L, Oskenhendler E. Kaposi´s sarcoma associated Herpesvirus-like DNA sequences in multicentric Castleman‘ s disease. Blood 1995;86:1276-80.
38. Supparatpinyo K, Khamwan C, Baosoung V, Nelson KE, Sirisanthana T. Disseminated Penicilliu marneffei infection in Southeast Asia. Lancet 1994;344:110-2.
39. Duong TA. Infection due to Penicillium marneffei, an emerging pathogen: Review of 155 reported cases. Clin Infect Dis 1996;23:125-30.
40. Sandort J, Hannemann A, gelderblom H, Stark K, Owen RL, Ruf B. Enterocytozoon bieneusi infection in an immunocompetent patient who had acute diarrhea and who was not infected with the human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1994;19:514-6.
41. Orgnización Mundial de la Salud. Zoonosis emergentes. Salud Mundial 1997; 50(1):18-9.
42. Challner PB, Smith KT. Plaque-associated expression of Human Herpesvirus-6 in sclerosis multiple. Proc Natl Acad sci 1995;92:7440-4.
43. Simons JM, Leary TP, Dawson GJ. Isolation of two flavivirus-like genomes in the GB hepatitis agent. Proc Natl Acad Sci 1995:92:3401-5.
44. Wells RM, Sosa S, Yadon ZE, Enria D, Padula P, Pini N, et al. An unusual Hantavirus outbreak in southern Argentina. ¿Person- to-person transmission? Emerg Infect Dis 1997; 3(2):17-4.
45. Mc Call BJ, Epstein JM, Neill AS, Heel K, Field H, Barrett J, et al. Potential Exposure to australian Bat Lyssavirus, Queensland, 1996-1999. Emeg Infect Dis 2000;6(3):259-64.
46. Chua KB, Goh KJ, Wong KT, Kamarulzaman A, Tan PSK, Kisiazek TG, et al. Fatal encephalitis due to Nipah-virus among pig-farmers in Malaysia. Lancet 1999;354:1257-9.
47. Paton NI, Leo YS, Zaki SR, Auchus AP, Lee KE, Ling AE, et al. Outbreak of Nipah-virus infection among abattoir workers in Singapore. Lancet 1999;354:1253-6.
48. Rappole JH, Derrickson SR, Hubalek Z. Migratory Birds and spread of West Nile Virus in the Western Hemisphere. Emerg Infect Dis 2000;6(4):319-28.
49. Organización Mundial de la Salud. Eliminar obstáculos al Desarrollo Saludable. Ginebra, OMS/CDS/99.1,1999.
50. Kennedy S, Kuiken T, Jepson PD, Derville R, Forsyth M, Marcos WG, et al. Mass Die-off of Caspian Seals caused by Canine Distemoer Virus. Emerg Infect Dis 2000;6(3):637-9.
51. Barbour AG, Fish D. The biological and social phenomenon of Lyme disease. Science 1993:260:1610-16.
52. World Health Organization. Geographical distribution of arthropod-borne disease and their principal vector, Geneva WHO/VBC/89.9.1989:138-48.
53. Osterholm MT. Emerging Infectious diseases. A real public health crisis. Guest Editorial Postraduate Med 1996;100(5):15-26.
54. Lee HW, Baek LJ, Johnson KM. Isolation of Hantaan virus, the etiologic agent of Korea hemorrhagic fever, from wild urban rodents. J Infect Dis 1982;146:638-44.
55. Johnson KM. Emerging viruses in context an overview of viral hemorrhagig fever. En: Morse SS, ed. Emerging viruses. New York: Oxford University Press, 1993:46-7.
56. Webster RG, Bean WJ, Gorman OT, Chambers TM, Kawaoka Y. Evolution and ecology of influenza A viruses. Microbiol Rev 1992;56:152-79.
57. Scholtssek C, Naylor E. Fish farming and influenza pandemic. Nature 1988;331:215.
58. Monath TP. Arthropod-borne viruses. En: Morse SS, ed. Emerging viruses. New York: Oxford University Press, 1993:142-5.
59. Gubler D, Trent DW. Emergence of epidemic Dengue/Dengue Hemorrhagic Fever as a public health problem in the Américas. Infect Agents Dis 1993;26:383-93.
60. Deubel V, Gubler DJ, Layton M, Malkinson M.West Nile Virus: a newly emergent epidemic disease. Emerg Infect Dis 2001;7Suppl(3):536.
61. Levins R, Epstein PR, Wilson ME, Morse SS, Slooff R, Eckardt I. Hantavirus disease emerging. Lancet 1993;342:1292.
62. Rollin PE, Coudrier D, Sureau P. Hantavirus epidemic in Europe 1993. Lancet 1994;343:115-6.
63. Krause RM. The origin of plagues: old and new. Science 1992;257:1073-8.
64. Mc Neill WH. Plagues and peoples. New York: Anchor Press Doubleday, 1976.
65. Le Duc JW, Child JE, Glass GE. The hantaviruses etiologic agents of hemorrhagic fever with renal syndrome a possible cause of hypertension and chronic renal disease in the United States. Ann Rev Public Hlth 1992;13:79-98.
66. Center for Disease Control and Prevention. Aedes albopictus introduction into continental Africa. 1991; MMWR 1991;40:836-8.
67. Anderson C. Cholera epidemic traced to risk miscalculation. Nature 1991;354:5.
68. Wachsmuth IK, Evins GM, Field PJ. The molecular epidemiology of cholera in Latin America. J Infect Dis 1993;167:621-6.
69. Islam MS, Hasan MK, Miah MA, Qadri F, Yunus M, Sack RB, et al. Isolation of vibrio cholerae O139 Bengal from water in Bangladesk. Lancet 1993;342:430.
70. Moore PS, Broome CV. Cerebrospinal meningitis epidemic. Sci Am 1994; 271(5):38-45.
71. Davies J. Inactivation of antibiotics and the dissemination of resistance genes. Science 1994;264:375-82.
72. Center for disease Control and Prevention. Update multistate outbreak of Escherichia coli 0157 H7 infections for hamburgers. Western United States 1992-1993. MMWR 1993;42:258-63.
73. Wilesmith JW, Ryan JBM, Atkinson MJ. Bovine Spongiform Encephalopathy: epidemiological studies on the origin. Vet Rec 1991;128:199-203.
74. Baron RC, Mc Cormick JB. Ebola virus disease in Southern Sudan. Hospital dissemination and intrafamilial spread. Bull WHO 1983;61(6):997-1003.
75. Ardovin D, Chevalier JM. Marburg, Lassa and Ebola hemorrhagic fevers. Med Trop Mars 1981;41(2):191-9.
76. Yamanish K, Okuno T, Shiraki K. Identification of human herpesvirus-6 as a causal agent for Exantem subitum. Lancet 1980;1:1065-7.
77. Peterson WL. Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. N. Engl J Med 1991;324:1043-8.
78. Nomura A, stemmermann GN, Chyou PH, Kato I, Pérez Pérez GI, Blaser MJ. Helicobacter pylori infection and gastric carcinoma among. Japonese American in Hawai: N Engl J Med 1991;325:1132-6.
79. Challoner PB, Smith KT, Parker JD, MacLeod DL, Coulter SN, Rose TM, et al. Plaque-associated expression of human herpesvirus 6 in multiple sclerosis. Proc Natl Acad Sc USA 1995;92:7440-4.
80. Cohen ML. Epidemiology of drug resistance implications for a post-antimicrobiol era. Science 1992;257:1050-5.
81. Neu HC. The crisis in antibiotic resistance. Science 1992; 257:1064-72.
82. Kilbourne ED. The molecular epidemiology of Influenza. J Infect Dis 1978;127:478-87.
83. Morse SS. Toward an evolutionary biology of virusses. In: Morse SS; Ed. The Evolutionary biology of viruses, New York: Raven Press, 1994:1-28.
84. Iribarren O. Fasciitis necrotizante. Rev Med Chile 1996;124:999-1005.
85. Glass RI, Libel M, Brondling-Bennett AD. Epidemic Cholerae in the Américas. Science 1992; 265:1524-5.
86. Riley LW, Remis RS, Helgerson SD, Mc Gee HB, Wells Davis BR, Herbert RJ, et al. Hemorrhagic colitis associated with a rare Escherichia coli serotype N Engl J Med 1983:308:681-5.
87. Center for Disease Control and Prevention. Enhaced detection of sporadic E coli 0157 H7 infections. New Jersey July 1994. MMWR 1995;44:417-8.
88. Cohen M. Escherichia coli 0157 H7 Infections: A frequent cause of bloody diarrhea and the Hemolytic-Uremic Syndrome. Adv Pediatr 1996;43:171-207.
89. Center for Disease Control and Prevention. Outbreak of Escherichia coli 0157 H7 infections associated with drinking unpasteurized commercial apple juice. British Columbia. California, Colorado and Washington. October 1996. MMWR 1996;276(23):1865-6.
90. ______. Outbreak of Escherichia coli 0157 H7 infection and Cryptosporidium associated with drinking unpasteurized apple cider-Conneticut and New York, October 1996. MMWR 1997;277(10):781-2.
91. Mac Kenzie WR, Hoxie NJ, Proctor ME. A massive outbreak in Milwaukee of Cryptosporidium infection transmitted through the water supply. N Eng J Med 1994;331:161-7.
92. Center for Disease Control and Prevention. Assessment of inadequately filtered public drinking water, Washington DC. December 1993. MMWR 1994;43:661-3.
93. World Health Organization. Vector surveillance and Control. En: Dengue Haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control. 2 nd ed. Geneva, 1997:48-59.
94. ______. Disease Surveillance and outbreak prevention and control. En: Dengue Haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control. 2 nd ed., geneva.1997:60-6.
95. Kochi A. The Global Tuberculosis situation and the new Control Strategy of the World Health Organization. Tuber Lung Dis 1991;72:1-6.
96. Khan EA, Starke JR. Diagnosis of Tuberculosis in Children: increased need for better methods. Emerg Infect Dis 1995;1(4):115-23.
97. Block AB, Cauthen GM, Onorato IM. Nationwide survery of drug-resistant tuberculosis in the United States. JAMA 1994;1271:665-71.
98. Bloom BR, Murray CJL, Tuberculosis: commentary on an emergent killer science 1992;257:1055-64.
99. Vasconcelos PFC, Rosa APAT, Rodríguez SG, Rosa EST, Hamilton AO, Monteiro ACR, et al. Yellow Fever in Pará, amazon region of Brazil, 1998-1999: entomoogic and epidemiologic findings. Emerg Infect Dis 2001;7(3)565-9.
100. OPS/OMS. Hantavirus en las Américas: guía para el diagnóstico, el tratamiento, la prevención y el control. Cuaderno Técnico No. 47, Washigton DC, OPS, 1999:3-10.
101. Exeni R, López E, Devoto S, Contrini MM, De la Rosa MF, Sánchez Ávalos J, et al. Síndrome Hemolítico Urémico. Arch Arg Pediatr 1994;92:222-36.
102. CDC. Viral Hemorrhagic Fevers: Arenavirus. Http://www.cdc.gov/nicidod/dvrd/spb/mnpages/dispages/arena.htm Oct 2001.
103. Fiebres Hemorrágicas causadas por Arenavirus. En: el Control de las Enfermedades Transmisibles. Chin J, ed. Publicación Científica y Técnica No. 581. Decimoséptima Ed. Washigton DC:OPS, 2001:295-7.
104. Texeira ARL, Monteiro PS, Rebelo JM, Argañaraz ER, Vieira D, Louria-Pírez L, et al. Emerging Chagas Disease: trophic network and cycle of transmission of Trypanosoma cruzi from palm tress in the Amazon. Emerg Infect Dis 2001;7(1):100-12.
105. WHO. Global Tuberculosis Control. WHO Report 2001. Communicable Disease WHO/CDS/2001;287:3-34.
106. Guzmán MG, Kourí G, Pelegrino JL. Enfermedades virales emergentes. Rev Cubana Med Trop 2001;53(1):5-15.
107. Kourí G, Guzmán MG, Valdés L, Carbonell I, del Rosario D, Vázquez S, et al. Reemergence of Dengue in Cuba: a 1997 epidemic in Santiago de Cuba. Emerg Infect Dis 1998;4(1):89-92.

Recibido: 19 de diciembre del 2001. Aprobado: 12 de marzo del 2002. Dr. Raúl L. Riverón Corteguera. Apartado Postal 4232, CP 10 400, La Habana 4, Cuba. E-mail: [e-mail]

1 Profesor Titular del Departamento de Pediatría. Facultad "General Calixto García". Hospital Pediátrico Universitario "Centro Habana". Universidad de La Habana.