Temas de actualización

Hospital Infantil Universitario “Pedro Borrás Astorga”

Bezoares

Dra. Trini Fragoso Arbelo,1 Dr. Ernesto Luaces Fragoso2 y Dra. Tamara Díaz Lorenzo3

Resumen

Los bezoares son recolecciones de material ingeridos que se acumulan con el tiempo en el estómago o intestino delgado. Son cuerpos extraños poco comunes compuestos por pelo, fibras vegetales, determinados minerales, goma laca, e incluso, conglomerados de leche o algunos medicamentos. Se actualiza su clasificación, así como su importancia clínica. Se hace énfasis en la patogenia, diagnóstico clínico, radiológico y endoscópico y en los métodos de tratamientos.

DeCS: BEZOARES/clasificación; BEZOARES/diagnóstico; TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS; ENDOSCOPIA GASTRO-INTESTINAL; CELULASA/uso terapéutico.

 

Los bezoares son recolecciones de material ingerido que se acumulan con el tiempo en el estómago o intestino delgado. Son cuerpos extraños poco comunes compuestos por pelo, fibras vegetales, determinados minerales, goma laca e incluso, conglomerados de leche o algunos medicamentos. En ocasiones contienen fibras artificiales de muñecos, muebles o alfombras, o pelo de animales; compactados que toman el molde del estómago o del intestino que los contiene.1,2

Cuatro tipos de bezoares se han descrito basados en su composición: tricobezoares, fitobezoares, lactobezoares y farmacobezoares.

Se señala que hasta el siglo XVIII se atribuyeron a los bezoares poderes especiales, fundamentalmente la habilidad de neutralizar venenos, y fueron muy apreciados por sus poderes mágicos los bezoares extraídos de animales. Además de distribuir venenos, se creía que evitaban epilepsia, disenteria, peste y lepra; a veces usados como amuletos, proporcionaban protección contra espíritus malignos.1

Baudemant describió por primera vez en 1779 el tricobezoar o pelota de pelo.3

Se atribuye a Quain en 1854, la primera comunicación de un fitobezoar producido por restos de coco.4

Los tricobezoares ocurren principalmente en el sexo femenino, donde se encuentra el 90 % de los pacientes. En cuanto a la edad, el 80 % lo constituyen menores de 30 años, y el grupo etáreo más frecuente el que se halla entre 10 y 20 años; constituye el 50 % de los bezoares y generalmente lo conforman pacientes con trastornos emocionales o retardo mental. El tamaño es variable en dependencia del tiempo de evolución y del hábito de tricofagia. El de mayor tamaño que ha sido reportado fue de 3,2 kg y 62 cm.

Los fitobezoares se presentan con mayor frecuencia (más del 70 %), en el sexo masculino, favorecidos por la ingestión de determinado alimentos, defectos en el mecanismo normal del vaciamiento gástrico y antecedente de cirugía gastrointestinal.

Los tricobezoares se componen de pelo y sustancias vegetales y comprenden el 3 % del total de casos reportados en la literatura médica. Los linnobenzoares están formados por astillas de madera.

En años recientes se han descrito otros tipos de bezoares; relacionado con la dieta están los lactobezoares y con la ingestión de medicamentos, los farmacobezoares. Aun cuando casi todos los lactobezoares ocurren en prematuros, se describieron inicialmente en lactantes a términos.5,6

Patogenia

Los tricobezoares, por lo general están compuestos por pelo del propio enfermo; otras fuentes son pelos de muñecas, pelos de animales, pelos de alfombras, tapetes y frazadas. Pueden crecer con lentitud durante muchos años, y formar un molde del estómago y prolongarse al intestino.

Aproximadamente 1/2 000 niños muestran tricotilomanía; muchos de ellos presentan tricofia y no todos, tricobezoares.

Se considera la longitud del cabello como un factor de gran importancia en la formación del bezoar, así como la cantidad deglutida, la motilidad intestinal disminuida, las alteraciones de la mucosa, las secreciones gástricas y la grasa de la dieta.7

Se plantea que el cabello que se ingiere es atrapado en los pliegues de la mucosa gástrica y por la insuficiente superficie de fricción necesaria para la propulsión, es retenido.7,8 Independientemente del color del cabello, éste es transformado a negro a causa de desnaturalización de las proteínas por el ácido del jugo gástrico.

Los fitobezoares son compuestos de plantas material vegetal. El níspero (Diospyros virginiana) constituye la fibra patógena en el 75 % de los casos; otras sustancias halladas incluyen apio, piel de uvas, ciruelas, pasas, puerro, remolacha, col, rábano, naranja, fibras de coco, manzana, zanahoria. Pequeños carotinomas gástricos han sido descritos en lactantes cuando se utiliza la zanahoria como espesante de sopas para su alimentación. Aunque los carotinomas se reportan con mayor frecuencia en la porción final del intestino delgado.2 Los fitobezoares, en su composición son concresiones de fibras de celulosa adheridas por un cemento proteináceo. Aun que la fuente vegetal de procedencia es diversa, el factor fundamental en su formación son las fibras vegetales, compuestas por celulosa y hemicelulosa, que son polisacáridos no absorbibles, y la lignina, que es un compuesto no hidrocarbonado presente en distintas proporciones según el tipo de planta y el estado funcional de éstas.7

No está bien aclarado por que se forman, pero se atribuyen a algunos factores como masticación insuficiente, hiporclorhidría y motilidad inadecuada del antro gástrico.1,9,10

La pérdida del mecanismo regulador de la evacuación gástrica favorece la ectasis y la retención de alimentos, con el consecuente acúmulo de fibras vegetales. La gastritis resultante aumenta la producción de moco, que colabora con la formación y crecimiento del fitobezoar. Cuando hay antecedentes de operaciones del estómago, la mayoría de los bezoares se encuentran en el intestino delgado, a causa de la mayor facilidad y rapidéz de la evacuación gástrica.7

Por último, el uso de opiáceos, la distrofia muscular y la neuropatía alcohólica, son factores predisponentes por un mecanismo parecido al de la gastroparesia diabética.

Los lactobezoares se han descrito en lactantes que reciben biberones con leche artificial insuficientemente diluida o en los que están recibiendo leche espesada como tratamiento antiemético; también en aquellos tratados con atropina o sus derivados.

Al principio se creyó que la causa se relacionaba con el alto contenido de caseína en las fórmulas para prematuros. Y aunque la formación de un coágulo más firme contribuye, existen otros factores cono: alimentación más temprana de lactantes muy pequeños o muy graves; el uso de fórmulas alimentarias de alta densidad y alto contenido calórico (24 kcal/onza), con lactosa, caseína y triglicéridos de cadena media; aumento en el contenido de calcio en las fórmulas para prematuros y el uso de alimentos por goteo.2,5,6,11

En las fórmulas concentradas para alimentación de lactantes se involucra la posición dorsal del paciente durante la ingesta. Esto favorece el retardo de la evacuación gástrica, lo que a su vez determina una mayor deshidratación de la mezcla. Si el bezoar en formación traspone el píloro, se mezcla con las secreciones, biliopacreáticas y determina cuadros ocluidos.12

Los farmacobezoares estan compuestos por medicamentos, los más frecuentes: antiácidos (gel de hidróxido de aluminio, sucralfato), colestiramina, formulas enterales, preparados de psillium, nifedipina, aspirina con cubierta entérica, entre otros.13-16

Tienen mayor riesgo los prematuros o los pacientes en unidades de cuidados intensivos. Se reportan bezoares esofágicos relacionados con el uso continuo de sucralfato y Byrne informó de un lactante con estenosis esofágica por esta causa.1

Se consideran como factores predisponentes la hipoactividad intestinal, la deshidratación y el uso de anticolinérgicos o narcóticos concominantes.17

Manifestaciones clínicas

Los bezoares se presentan con síntomas de obstrucción intestinal alta; entre ellos, dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso. Se puede palpar una masa abdominal de localización epigástrica, relativamente móvil, firme y dolorosa a la palpación. En ocasiones se comporta como una subobstrucción crónica. Se señala halitosis intensa por el material en putrefacción en el estómago.1,2,7,18,19

Los tricobezoares, como ya se mencionó, por lo general están compuestos por pelo del propio enfermo, por lo que el antecedente de tricotilomanía con tricofagia y áreas de alopecia facilita el diagnóstico3

Es posible la prolongación de un tricobezoar al intestino distal, lo que se denomina síndrome de Rapunzel.20,21 La extensión al intestino delgado da por resultado ictericia obstructiva y pancreatitis. También se han informado esteatorrea y enteropatía perdedora de proteínas en relación con los tricobezoares.1,13

Los bezoares pueden desprender fragmentos y provocar obstrucción intestinal intermedia o baja.7,22

En prematuros que expulsaron normales el meconio y las primeras heces fecales, con distensión abdominal, vómitos y retención gástrica progresiva, debe considerarse el disgnóstico de lactobezoares.2,22

Diagnóstico

El diagnóstico puede sospecharse: por la observación de las deposiciones en las que hayan sido expulsados restos del material ingerido o del niño cuando deglute estos materiales; por los antecedentes de trastornos psicológicos, o retraso mental; por la observación de zonas de alopecia. Puede demostrarse anemia, hipoproteinemia y esteatorrea.1

En el estudio radiográfico simple de abdomen se puede observar un defecto de repleción en laguna cerrada que puede ser desplazable. En el examen fluoroscópico contrastado puede verse el bario que fluye lentamente alrededor de la masa y, una vez expulsado éste, se observa una sombra moteada de densidad aumentada por el contraste adherido a la superficie del bezoar. Deben realizarse radiografías a las 24 horas de realizado el examen contrastado.3,22

Por ecografía se pueden observar signos específicos como es una banda ancha de ecos de gran amplitud con sombra acústica posterior completa.23

La endoscopia permite confirmar el diagnóstico al visualizar una masa gelatinosa, irregular, de volumen variable que depende del tipo y tamaño de éste.2,24

Tratamiento

Después de la primera extracción de un bezoar por gastroscopia, realizada por McKechne en 1972,25 se han reportado métodos endoscópicos que incluyen chorro de agua a presión, pinzas con dientes de ratón, cesta de Dormia, y asas de polipectomía; sin embargo, aún actualmente se discute si el tratamiento es médico, endoscópico o quirúrgico.

Los pequeños bezoares gástricos pueden ser extraídos endoscópicamente y algunos fitobezoares pueden ser eliminados por métodos enzimáticos. De los métodos enzimáticos se ha descrito la disolución del bezoar con el uso de papaína o acetilcisteína, pero la celulasa ha dado mejores resultados, asociada con metoclopramida o cisaprida en los enfermos con retardo en la evacuación gástrica.1,8,10,24,25 Los fitobezoares de mayor tamaño pueden ser fragmentados endoscópicamente y disueltos por métodos enzimáticos.

Los tricobezoares son tan grandes que no es posible su rotura endoscópica por los métodos habituales y se requiere extracción quirúrgica; en estos casos es necesario considerar su extensión al intestino delgado.7,20

Los lactobezoares y farmacobezoares se tratan mediante ayuno 24 h, hidratación endovenosa y eliminación de la causa; rara vez es necesaria la rotura endoscópica.

En general, los bezoares pueden mostrar obstrucciones intestinales, intermedias o bajas y necesitar tratamiento quirúrgico.

Wang25 reporta el uso endoscópico del bezótomo y del bezotriptor en los grandes bezoares de todos los componentes, en 18 pacientes con excelentes resultados, 10 en una sesión y 8 en 2 sesiones, sin observar complicaciones.

González Calvín10 plantea que de todos los métodos descritos para el tratamiento del fitobezoar gástrico, la disolución enzimática asociada con procinéticos es el más inocuo, sencillo y probablemente el más eficaz, por lo que debe constituir la primera opción terapéutica en los casos no complicados; una adecuada profilaxis contribuirá a evitar las recurrencias.

Summary

Bezoars are collections of ingested materials that are accumulated into the stomach or the small intestine as time goes by. They are unusual foreign bodies composed by hair, vegetable fibers, some minerals, rubber, and even milk or some drug conglomerates. This paper presents an updating of their classification and clinical importance. Emphasis is made on the pathogenesis, the clinical, radiological and endoscopic diagnosis, and the treatment methods.

Subject headings: BEZOARS/classification; BEZOARS/diagnosis; DIAGNOSTIC TECHNIQUES AND PROCEDURES; ENDOSCOPY, GASTROINTESTINAL; CELLULASA/therapeutic use.

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Recibido: 26 de noviembre del 2001. Aprobado: 25 de enero de 2002.
Dra. Trini Fragoso Arbelo. Hospital Infantil Docente “Pedro Borrás Astorga”, Calle F y 27
municipio Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail:[e-mail]

1 Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar de Pediatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Infantil Universitario “Pedro Borrás Astorga”.
2 Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica. Departamento de Bioquímica. Hospital Clinicoquirúrgico Universitario “Comandante Manuel Fajardo”.
3 Especialista de I Grado en Pediatría. Máster en Nutrición. Hospital Infantil Universitario “Pedro Borrás Astorga”.