Facultad "General Calixto García"

Ventajas de la gammaglobulina endovenosa en el síndrome de Guillain-Barré en el niño

Dra. Lourdes Valdés Urrutia1

Resumen

Veintidós niños con síndrome de Guillain-Barré (SGB) se examinaron y evaluaron posteriormente, en su evolución clínica acorde con el tratamiento. Predominó el sexo masculino (59,1 %). La edad promedio fue de 7 años. Estos pacientes mostraron infección previa, y fueron las más frecuentes las infecciones respiratorias agudas. La proteinorraquia se observó en 21 pacientes (95,2 %). Un grupo recibió esteroides (grupo A con 8 pacientes) y otro grupo, inmunoglobulina cubana endovenosa (grupo B con 14 enfermos). La mejoría clínica y la condición para la deambulación, conocida como la capacidad para caminar independientemente se evaluó en ambos grupos. Los pacientes del grupo A mostraron un promedio de mejoría de 17,3 días y un promedio máximo para obtener la condición ambulatoria de 57,1 días. Por otra parte, el grupo B inició la mejoría con un promedio de 8,3 días y el tiempo para la condición ambulatoria fue de 25,42 días. El análisis estadístico en el estudio fue altamente significativo (p=,0002).

DeCS: SINDROME DE GUILLAIN-BARRE/quimioterapia; GAMMAGLOBULINAS/uso terapéutico; INYECCIONES INTRAVENOSAS; ESTEROIDES/uso terapéutico; INMUNOGLOBULINAS/quimioterapia; NIÑO.

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polineuropatía aguda desmielinizante, caracterizada por progresiva debilidad muscular bilateral, generalmente simétrica, ascendente, que puede llevar al paciente a una severa cuadriparesia, oftalmoplejía y hasta el 15 al 30 % de los casos requerir ventilación asistida.1-4 El 10 % de los pacientes con SGB pueden morir y otro 10 % en los estudios realizados, pueden quedar con secuelas.5 Diversas investigaciones evidencian, que el daño del sistema nervioso periférico en el SGB es un trastorno mediado inmunológicamente, aunque los mecanismos exactos no estén totalmente claros hoy día.1-6 Las características clínicas iniciales están dadas por la debilidad muscular progresiva y arreflexia. Se ha estipulado que de 2 a 3 partes de los pacientes tienen una infección banal anterior.5-9 El diagnóstico de confirmación está dado por la búsqueda de disociación de albúmina citológica en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y los resultados de los estudios neurofisiológicos. La incidencia mundial se encuentra alrededor de 2 casos por cada 100 000 habitantes cada año, con un average de 0,5 a 1,0.1-5-10-11-12 El SGB en Cuba es hoy día, una vez erradicado el virus salvaje de la poliomielitis y declararse territorio libre de éste, la causa más común de parálisis fláccida aguda. En los últimos años se ha tenido una tendencia discreta al ascenso, y tiene en estos momentos una tasa de morbilidad en menores de 15 años de 0,63 pacientes por cada 100 000 habitantes.

Recientemente se ha demostrado un efecto beneficioso de la inmunoglobulina endovenosa en varias enfermedades de posible origen autoinmune. Los estudios del grupo Dutch, para el estudio del SGB, reportó que la administración endovenosa de inmunoglobulina humana es tan o más beneficiosa que la plasmaféresis como tratamiento para el SGB.5,12-15

A diferencia de la plasmaféresis la inmunoglobulina es más fácil de administrar y rápidamente eficaz y está exenta de las complicaciones de la circulación extracorpórea.14,15

La pobre utilidad de los esteroides en el tratamiento del SGB ha sido controversial. Sin embargo se utilizó como terapia de primera línea antes del advenimiento de los procederes anteriormente expuestos.1,15 La posibilidad de no mayor progresión de la enfermedad con el tratamiento, así como la recuperación más rápida del paciente, influye positivamente, en la menor posibilidad de aparición de complicaciones clínicas propias del SGB, así como, aquellas relacionadas con el enfermo de larga estadía hospitalaria y encamado y por supuesto, al ser en este caso niños en edad escolar, influye también, en la incorporación más temprana a su vida social. Es también conocido que diversos factores humorales tienen relación con el pronóstico de la enfermedad.4,14-16

El presente trabajo cumple el objetivo de mostrar nuestras observaciones en un grupo de niños con SGB tratados con inmunoglobulina endovenosa, intacglobin (inmunoglobulina de producción cubana) y sus ineludibles beneficios en el tratamiento del SGB.

Métodos

Se estudiaron 22 pacientes con rango de edades entre 1 y 13 años, que ingresaron en el Hospital Pediátrico Universitario de Centro Habana, entre 1985 y 1995 y que cumplían los criterios diagnósticos de SGB según Asbury y otros (anexo). El grupo consistía en 13 niños del sexo masculino y 9 del femenino, con una edad media de 7 años.

Nuestras observaciones se dividieron en 2 etapas:

• Una primera etapa con carácter retrospectivo, que incluía a aquellos pacientes diagnosticados entre 1985 y 1991, para un total de 8 pacientes, 3 del sexo femenino y 5 del masculino, que fueron tratados con esteroides orales (prednisona oral en dosis de 2 mg/kg/día) e intratecales (betametazona intratecal en dosis de 0,4 mg/kg/día) en días alternos durante los primeros 15 días después del diagnóstico.
  
• Una segunda etapa entre 1992 y 1995, que incluyó un número de 14 pacientes, 8 del sexo masculino y 6 del femenino; los cuales fueron tratados con intacglobin (inmunoglobulina de producción cubana) en dosis de 200 mg/kg/día, en infusión continua durante los primeros 7 días posteriores al diagnóstico.
  

La opción de repetir dicho tratamiento fue incluida en el protocolo, si después de la recuperación parcial o estabilización clínica, mostraran un deterioro secundario.

El intacglobin es un preparado de inmunoglobulinas biológicamente activo, obtenido de un pool de sueros de donantes voluntarios y elaborado en la planta IMEFA (La Habana-Cuba), el cual exhibe un espectro completo de Ac contra enfermedades endémicas, con una concentración 5 veces superior que el suero de adulto. Presenta el rango completo de funciones de las moléculas de Ig. Su acción terapéutica se centra en la inmunomodulación.

Para el análisis de la evolución clínica motora de cada paciente, una vez diagnosticados e iniciado el tratamiento, se realizó una escala motora, donde la evaluación del paciente era diaria, y donde se consideró como mejorados aquellos que disminuían en un grado la afectación motora.

Escala de puntos para la evaluación clínica motora del paciente (después de iniciado el tratamiento):

1. Estabilización clínica e incluso discreta mejoría ligera de la fuerza muscular en las primeras 72 h.
2. Mejoría de la fuerza muscular en los primeros 7 días que posibilitaba la capacidad para la locomoción independiente.
3. Mejoría de la fuerza muscular a los 15 días con capacidad de locomoción independiente.
4. Mejoría de la fuerza muscular con capacidad para la locomoción al mes.
5. Recuperación de la capacidad para la locomoción a los 2 meses.
6. Recuperación de la capacidad para la locomoción después de los 3 meses.
7. Pérdida de la capacidad para la locomoción.

La posibilidad de comparar ambos grupos nos daría la opción de tratamiento mejor en un paciente con SGB, al considerar muy importante que la presentación y evolución de él es aguda y en ocasiones sobreagudas, elemento este considerado como uno de los factores que empobrece el pronóstico.4-6,14,15

Todos los datos se llevaron a figuras. Los datos cuantitativos, por ejemplo, edad, mejoría clínica en días y posibilidad para la locomoción en días, se compararon entre ambos grupos de pacientes mediante la prueba Wilcoxon Rank Sum Test. Por otra parte, los datos cuantitativos (por ejemplo, sexo) se compararon al usar la prueba exacta de Fisher. Los resultados se consideraron significativos con un nivel de significación del 5 %.

Resultados

Las edades de los 22 pacientes estudiados oscilaron entre 1 y 13 años, con una edad media de 7 años. Todos los pacientes cumplían los requerimientos de los criterios clínicos para el SGB (anexo).2 La proteinorraquia se observó después de la primera semana en 21 pacientes (95 %). Nuestra investigación estuvo relacionada con estudios virológicos por el doctor Goyenechea, el cual halló en Cuba en los pacientes con infecciones respiratorias agudas la prevalencia precisamente del virus de influenza serotypo H3N2.

El grupo A, tratado con esteroides, consistió en 8 enfermos, 5 del sexo masculino y 3 del femenino y con una edad media de 6,8 años y una desviación estándar de ± 3,603.

Los pacientes incluidos en el grupo B y tratados con inmunoglobulinas, consistieron en 14 pacientes, 8 del sexo masculino y 6 del femenino con una edad media de 7 años y una desviación estándar de ± 4,151 (fig. 1).

Fig. 1. Distribución según sexo.

Los pacientes que recibieron esteroides, alcanzaron la mejoría como promedio a los 17,3 días, con un tiempo mínimo de 15 días y un máximo de 27 días, con una desviación estándar de ± 5,013. Los pacientes que recibieron terapia con intacglobín, comenzaron la mejoría de la fuerza muscular como promedio a los 8,3 días, con una desviación estándar de ± 3,153, un mínimo de 3 días y un máximo de 14 días (fig. 2).

Fig. 2. Mejoría clínica.

Por otra parte, el tiempo promedio máximo para alcanzar la deambulación en el grupo A fue de 57,1 días, con un mínimo de 30 días y un máximo de 103 días, con una desviación estándar de 22,029. El tiempo promedio para la deambulación en el grupo B fue de 25,42, con una desviación estándar de ± 7,623 y un mínimo de 15 días y máximo de 41 días (fig. 3).

Fig. 3. Logros de la locomoción.

El análisis estadístico cuantitativo Wilcoxon Rank Sum Test, para el análisis de la edad arrojó p=,472 (ns). El análisis estadístico cuantitativo Wilcoxon Rank Sum Test para el análisis de la mejoría clínica resultó en una p=,0002 con gran significación estadística. Para el análisis de la obtención de la deambulación fue p=,0002 de gran significación estadística igualmente.

Discusión

Como mostramos en nuestro estudio, tanto en el grupo de esteroides como los tratados con inmunoglobulina predominó el sexo masculino como está reportado por numerosos galenos4,17-19 (fig. 1).

Se muestra igualmente la diferencia tanto en la estabilización clínica y la obtención de mejoría de la fuerza muscular en el grupo B, al que se indicó tratamiento con inmunoglobulina endovenosa, comparado con el grupo A, que recibió tratamiento con esteroides y esta diferencia resultó considerable a más de la mitad de los días y con una p=,0002. Igualmente, se vieron beneficiados, los enfermos tratados con inmunoglobulina en el comienzo de la deambulación, donde también fue considerablemente menor el número de días (más de la mitad), y fue estadísticamente significativo con una p=,0002.

Muchos investigadores conocen y han mostrado sus resultados en los beneficios que reporta el tratamiento con inmunoglobulina endovenosa. El modo de acción de la inmunoglobulina, en las polineuropatías desmielinizantes permanece no bien dilucidado por completo. El mecanismo es mediado inmunológicamente a través de muchas vías.1,3-6,13-16

Un estudio multicentro realizado por Dutch, donde compara los resultados de tratamientos con inmunoglobulina y plasmaféresis, muestra mayor efectividad de la primera que en la segunda.3 También el grupo de Van der Meche realizó un estudio comparativo en 150 pacientes con SGB. Tres de ellos estuvieron excluidos del estudio, 74 recibieron gammaglobulina endovenosa en dosis de 2 kg/día en 5 días y 73 recibieron intercambio de plasma. Su estudio mostró mayor beneficio para la mejoría clínica en los pacientes tratados con gammaglobulina, con una diferencia cuantitativa del 19 %, que fue estadísticamente significativa. En su criterio se coloca a favor de la inmunoglobulina y por ende que ésta es superior a la plasmaféresis.12

Por otra parte, un gran estudio multicentro internacional, usando altas dosis de corticoesteroides (500 mg de metilprednisolona diariamente), ha mostrado ningún efecto beneficioso de ésta. Sin embargo, se ha explorado la combinación del uso de altas dosis de inmunoglobulina con altas dosis de metilprednisolona y comparados con estudios realizados a pacientes con uso sólo de inmunoglobulina, arrojó diferencias significativas a favor del tratamiento combinado.

Es también conocido en la patogénesis de la enfermedad, una asociación entre el incremento de anticuerpos anti-GM1 y formas axonales de SGB asociados con infecciones por Campilobacter yeyuni y frecuentemente asociado con HLA-B-35.

También la asociación de síndrome de Ficher Miller y el incremento de anticuerpos antigangliósidos GQ1bm es comúnmente hallada. Ambos factores han sido considerados de mayor severidad en la evolución de los pacientes.4-6,15-23

En nuestro estudio no realizamos comparaciones con pacientes usando plasmaféresis ni combinación de inmunoglobulina con esteroides. Estamos de acuerdo con otros investigadores en la gran efectividad de la inmunoglobulina endovenosa en el SGB. Un hecho favorable al comparar nuestros estudios conn aquellos de otros investigadores está relacionado con el momento del inicio del tratamiento. Es conocido el acceso de la población cubana a ser atendida de forma rápida por especialistas. Algunos de nuestros pacientes fueron llevados al hospital en fases bien tempranas de la enfermedad, lo cual pudiera contribuir sin dudas a la respuesta terapéutica.

Agradecimientos

Agradecemos la cooperación en nuestro estudio de los siguientes galenos: Veena Kalra, S. Oliver, M. Pérez, L. Ahuar y D. Manresa.

Anexo

Criterios para el diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré (SGB)

a) Requerimientos para el diagnóstico:

• Progresiva debilidad en más de un miembro.
• Arreflexia.

b) Requerimientos que sustentan el diagnóstico:

• Debilidad motora progresiva con rápido desarrollo hasta aproximadamente 4 semanas después del comienzo de la enfermedad.
• Infrecuente absoluta simetría, pero si un miembro es afectado el otro está condicionado para ser afectado también.
• Síntomas y signos sensoriales menores.
• Debilidad facial, frecuentemente bilateral.
• Afección de otros pares craneales, particularmente aquellos relacionados con los músculos de la deglución, la lengua y nervios extraoculares.
• Recuperación entre 2 a 4 semanas.
• Taquicardia sinusal, otras arritmias y cambios de la presión sanguínea.
• Ausencia de fiebre al inicio de los síntomas neurológicos.c) Características del LCR:
• Protenorraquia una semana después de iniciados los síntomas o que ésta se incremente en repetidos exámenes.
• Conteo de leucocitos mononucleares < 10 x cubic mL

d) Características electrodiagnósticas:

• Signos de bloqueo o enlentecimiento en varios puntos de la conducción nerviosa.

Summary

Twenty two children suffering from Guillain-Barré´s syndrome (GBS) were examined and further evaluated in their clinical course according to the treatment. Males prevailed (59.1%). Average age was 7 years. These children had previous infections, being acute respiratory infections the most frequent. Proteinrachia was observed in 21 patients (95,2%). One group (group A with 8 patients) was given steroids and the other group (group B with 14 patients) was intravenously administered Cuban immunoglobulin. The clinical improvement and the independent walking ability of the patients were evaluated in both groups. The patients included in group A showed clinical improvement after 17,3 days as an average and a maximum average length of 57.1 days to reach the ambulatory capacity. On the other hand, the group B started improvement at an average of 8.3 days and reached walking capacity after 25,42 days. The statistical analysis was highly significant (p=.0002).

Subject headings: GUILLAIN - BARRE SYNDROME/drug therapy; GAMMAGLOBULINS/therapeutic use; INJECTIONS; INTRAVENOSUS; STEROIDS/therapeutic use; IMMUNOGLOBULINS/drug therapy; CHILD.

Referencias bibliográficas

1. Hund FE. Intensive management and treatment of severe Guillain Barre Syndrome. Neurol Critical Care 1993; 21(3):433-43.
   
2. Asbury AK. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain Barre Syndrome. Ann Neurol 1990; 27(Suppl): 21-4.
   
3. Van Der Meche FGA The Guillain Barre Syndrome: Plasma exchange of Immunoglobulins intravenously. Ann Med Intern 1994;145,5:293-5.
   
4. Fejerman N. Polineuropatías agudas y crónicas en Neurología Pediátrica (editorial). Buenos Aires: Médica Panamericana, 1997:486-95.
   
5. Pritchard J. Novel Therapeutic approaches to Guillain Barre Syndrome. Expert Opin Investistig Drug 2000 oct; 9(10):2307-18.
   
6. Hughes RA, Hadden Rd. Pathogenesis of Guillain-Barre syndrome. J Neuroimmunol 1999; Dec 100(1-2):74-97.
   
7. Milton Alter MD. The epidemiology of Guillain Barre Syndrome. Ann Neurol 1990; 27 (Suppl): 7-12.
   
8. Yuri N, Tsujino Y. Familial Guillain Barre Syndrome subsequent to campylobacter yeyuni enteritis letter. Pediatr 1995; 126(1):162.
   
9. Kuroki S, Haruta T. Guillain Barre Syndrome associated with Campylobacter, Infection Pediatr Infect Dis 1995; J.10:149-55.
   
10. Alter M. The epidemiology of Guillain Barre Syndrome. Ann Neurol 1990;27 (Suppl):S7.
    
11. Schonberger LB, Hurwitz ES, Katona P. Guillain-Barre Syndrome: Its epidemiology and associations with influenza vaccination. Ann Neurol 1981;9 (Suppl):31-8.
    
12. Van Der Meche FGA, Schmitz PIM. Dutch Guillain-Barré Study Group: A randomized trial comparing intravenous immune globulin and plasma exchange in Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 1992;326:1123-9.
    
13. Wurster Ulrich, Hass Judith. Passage of intravenous immunoglobulin and interaction with the CNS. J Neurolog Neurosurg Psychiatr 1994; 57 (Suppl):21-5.
    
14. Van der Meche FGA. The Guillain Barré Syndrome: Plasma exchange or immunoglobulins Intravenously? Ann Med Intern 1994;145(5):293-5.
    
15. Haupt WF. Recent Advance of Therapeutic Apheresis in Guillain-Barré Syndrome. Ther Apher 2000 Aug;4(4)271-4.
    
16. Gibbels E, Giebish U. Natural course of acute and chronic monophasic inflammatory demyelinating polyneuropathies (IDP). Act Neurol Scand 1991;85:282-91.
    
17. Arnason BGW. Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathies. In: Peripheral Neuropathy. Dick PJ, Thomas PK, Lambert EH, et al (eds). Philadelphia: WB Saunders; 1984, 2050-100.
    
18. Larsen JP, Kvale G, Nyland H. Epidemiology of the Guillain-Barré syndrome in the county of Hordaland, Western Norway. Act Neurol Scand 1985; 71:43-7.
    
19. Cruz M. Afecciones de la médula y del sistema nervioso periférico en Tratado de Pediatría. Barcelona: Expaxs 1994:1911-25.
    
20. Hugues RAC. Ineffectiveness of high-dose intravenous methylprednisolone in Guillain Barre Syndrome. Lancet 1991;338:1142.
    
21. Dutch Guillain-Barré Study Group: Treatment related fluctuations in Guillain-Barré Syndrome after high dose immunoglobulins or plasma exchange. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54:957-60.
    
22. Dick PJ. Is there an axonal variety of GBS?. Neurology 1993; 43:1277-80.

Recibido: 12 de septiembre de 2002. Aprobado: 9 de octubre de 2002.
Dra. Lourdes Valdés Urrutia. Montero Sánchez No. 24, entre 21 y 23, Vedado, Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.E-mail: [e-mail].

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente del Dpto. de Pediatría. Facultad "General. Calixto García".