Artículos de revisión

Hospital Pediátrico Universitario "William Soler". Servicio de Anestesia Cardiovascular

Cuidados preoperatorios en el niño

Dr. Lincoln de la Parte Pérez1

Resumen

Preparar correctamente un paciente para la anestesia es siempre una tarea difícil, y para lograrlo en un niño, se necesita la valoración cuidadosa de muchos aspectos. De forma general la preparación comienza con la evaluación de la historia clínica, el interrogatorio y el examen físico. El estudio de cada paciente reviste extraordinaria importancia. Los niños deben valorarse individualmente y decidir en cada caso en particular que es lo mejor. Se presenta un grupo de consideraciones a tener en cuenta durante el preoperatorio en los niños programados para procedimientos quirúrgicos bajo anestesia.

DeCS: CUIDADOS PREOPERATORIOS/métodos; NIÑO; PREMEDICACION; MEDICACION PREANESTESICA.

Preparar correctamente a un niño para la anestesia es una tarea difícil. De forma general la preparación comienza con la evaluación de la historia clínica, el interrogatorio adicional por parte del anestesiólogo y el examen físico.1,2 Es durante esta etapa que el médico interroga a los familiares acerca de la existencia de enfermedades asociadas, experiencias anteriores con la administración de agentes anestésicos, tratamiento médico recibido y alergias. Simultáneamente al interrogatorio el anestesiólogo observa el hábito externo del paciente, la posibilidad de acceso venoso y cómo el niño responde a la presencia del personal facultativo. El examen físico está dirigido a los sistemas relacionados con la anestesia (cardiovascular, respiratorio y donde se presta un énfasis especial a la vía aérea.

Se revisa completamente la historia clínica y se determinan los agentes y vías que se deberán utilizar en la premedicación, así como el plan general de anestesia. En los pacientes a los que se les realizan operaciones de envergadura se planifican todos los detalles y se llena un modelo que se utiliza como guía de la preparación por parte de la enfermera anestesista (Modelo de Preparación de la Anestesia. Protocolos de Trabajo del Servicio de Anestesia Cardiovascular. Cardiocentro, 2000).

Es muy importante preparar correctamente al paciente y recordar que "en la práctica no está anestesiando solamente al niño, sino que está anestesiando a toda la familia".

El ayuno preoperatorio

Un tiempo de ayuno prolongado se asocia con sed, malestar, irritabilidad e hipoglicemia, por lo que se deberán tomar las medidas que eviten el vómito y la broncoaspiración para afectar lo menos posible a nuestros pequeños pacientes.

La ingestión de líquidos claros en pequeñas cantidades para mitigar la sed y el hambre pueden permitirse hasta 2 h antes del traslado a la sala de preoperatorio.1-4

Se recomienda un ayuno mínimo de 4 h para la leche de pecho materna y de 6 h para fórmulas lácteas y leche no humana en los niños.5-8

Los alimentos sólidos demoran mucho más que los líquidos en evacuarse del estómago, por lo que se recomiendan 6 h como mínimo después de una comida ligera. Una comida copiosa o pesada requiere aproximadamente 9 h.6-10

Premedicación

La ansiedad en los niños a los que se les van a afectuar procedimientos quirúrgicos se caracteriza por sentimientos subjetivos de tensión, aprehensión, nerviosismo y tristeza que pueden expresarse de diferentes formas.11,13

Diferentes estudios señalan que hasta 60 % de los niños que son intervenidos quirúrgicamente muestran conductas negativas en el posoperatorio mediato. Se han observado enuresis, trastornos del apetito, apatía, rechazo y trastornos del sueño.13-15

En las primeras semanas de vida los lactantes son capaces de discriminar entre un grupo de personas, pero aceptarán cuidado y confort de otros adultos que no sean sus padres.16 Alrededor de los 3 meses de edad, los lactantes comienzan a reaccionar diferente a los familiares y a los no familiares. Lactantes mayores sonríen más a sus familiares y tratan de atraer su atención. La ansiedad por la separación de los padres comienza generalmente después de los 7 a 8 meses de edad, con su desarrollo máximo alrededor del año de edad. Los niños entre 1 y 5 años de edad son los que están en mayor riesgo de desarrollar ansiedad extrema.13 Los niños que son tímidos o inhibidos y aquellos que tienen un alto coeficiente de inteligencia están dentro del grupo de mayor riesgo.15 La ansiedad suele disminuir con la edad, en parte por el desarrollo cognoscitivo y desarrollo de la memoria. Sin embargo esto no inmuniza a los transicionales, preescolares y niños mayores contra el estrés y el distress de la separación.13

Un objetivo importante de nuestra práctica diaria para aliviar el dolor y el sufrimiento de nuestros pacientes, es lograr una buena premedicación anestésica.1,2,11 En nuestro caso específico, que atendemos a niños con cardiopatías congénitas que necesitan tratamiento quirúrgico, es muy importante lograr un nivel de cooperación, sedación y analgesia sin repercusión en los sistemas cardiorrespiratorios. Un paso de gran importancia es la visita preoperatoria el día antes de la operación, donde conversamos con los familiares y el niño y les explicamos de forma comprensible el proceder y que nuestro objetivo primordial es evitar el dolor.

La ansiedad de los padres se trasmite a los niños, por lo que es necesario aplicar un grupo de medidas con los padres. Cassady y otros demostraron que la ansiedad de los padres disminuyó significativamente después de observar un video educacional.16 Nosotros consideramos que se necesita desarrollar una mayor intervención y cooperación de los padres, con el objetivo de disminuir la ansiedad de los niños.13,17-19

Es durante esta visita donde después de explicarle los procedimientos a que va a ser sometido el paciente, le solicitamos su aprobación. Si el familiar o el paciente no entienden o se niegan, volvemos a explicarle todo de nuevo y solicitamos ayuda de otros profesionales, como el médico de asistencia de la sala y la psicóloga, junto a los cuales valoramos todo en conjunto.

Ningún paciente o familiar desconoce los procedimientos ni éstos se realizan contra su voluntad. Escuchamos atentamente sus preocupaciones y evacuamos sus posibles dudas. Alguien escribió que saber hablar es un don de la naturaleza, pero saber oír es una virtud. Casi siempre basta con oír con atención e interés las preocupaciones de los familiares y del niño, para lograr el alivio de la ansiedad. Al niño que se niega no se le administra ningún anestésico ni se le realiza proceder alguno. Esto es, porque cumplimos con el principio de la autonomía siempre.

Generalmente administramos un ansiolítico la noche antes de la operación y 2 h antes del traslado hacia el salón de operaciones. En la actualidad los agentes más utilizados en la premedicación son el midazolam, la ketamina y los opiáceos. La mayoría de los niños en los países desarrollados se premedican por las vías oral, intranasal, intramuscular o rectal.13,19

Las benzodiacepinas (diazepam, midazolam, etc.) garantizan una excelente sedación y no poseen efectos depresores sobre la ventilación o el sistema cardiovascular, cuando se emplean en las dosis terapéuticas convencionales.2,13,19

Al niño se le permite ir acompañado de sus juguetes preferidos; puede ir vestido de forma habitual y acompañado de todos sus seres queridos. Frecuentemente son varios los familiares en el área de premedicación inmediata. Permitir lo anterior, les aporta seguridad a nuestros pacientes y consecuentemente son más cooperativos.

Los padres y los niños prefieren permanecer juntos en los procedimientos médicos como las inmunizaciones, tratamiento dental y la inducción de la anestesia. La mayoría de los estudios demuestran que la ansiedad disminuye significativamente si los padres están presentes durante el procedimiento y ellos a su vez están calmados y capaces de cooperar con el personal médico.13,17,18

Estando junto a sus familiares reciben la premedicación inmediata en forma de inyección intramuscular, lo cual de alguna forma hace que este dolor sea más tolerable. La madre o el ser más allegado lo carga y lo consiente hasta que se duerme. No empleamos agentes irritantes ni dolorosos de por sí. Lamentablemente el pinchazo no lo hemos hasta ahora podido evitar.

Tratamos por todos los medios de que sea lo menos doloroso posible.

La combinación de agentes como el ketalar y la atropina nos permiten obtener en menos de los 3 min un nivel de analgesia profunda y un estado de narcosis basal, que permite la separación de los padres y el inicio de las técnicas invasivas que posibiliten el monitoreo de los parámetros vitales.2,13

Los familiares se despiden del niño, lo besan y nos trasladamos al salón. La separación es un momento difícil para todos, pero creemos que las medidas anteriores ayudan de forma significativa a mitigar el sufrimiento de los pacientes y sus familiares. La separación de un niño llorando de sus seres queridos es un espectáculo destructivo para todos y un recuerdo imborrable en la memoria de todo el que participó en él.

Análisis de laboratorio

El niño necesita una evaluación adecuada de los análisis de laboratorio antes de la administración de la anestesia. Se ha estudiado extensamente y se ha estimado que aproximadamente el 50 % de los análisis de laboratorio podrían eliminarse si los indicáramos correctamente y si se realizara un correcto interrogatorio y examen físico del paciente.20 Desgraciadamente en este camino aún nos falta mucho por recorrer.

El laboratorio clínico constituye dentro de la medicina moderna, una herramienta de extraordinario valor para el diagnóstico de las enfermedades, después que se ha realizado un interrogatorio y examen físicos de calidad. Una buena historia clínica es esencial para el diagnóstico. El laboratorio no puede ser un sustituto de la clínica sino su complemento.20-23

El médico de asistencia debe conocer la terminología, el propósito y el valor de cada prueba de laboratorio antes de indicarla, a fin de realizar un uso racional de éstas. En ocasiones se indican análisis sin conocer exactamente lo que estamos buscando o la ayuda que brindará determinado resultado.21,23

El niño y sus familiares deben ser informados sobre las características y el valor de los análisis a que va a ser sometido. Las explicaciones y descripciones del proceder deben ser claras y permitirle al paciente tener una idea exacta del procedimiento.

Se debe evitar la terminología médica y explicarle de acuerdo con su capacidad de comprensión.

De extraordinaria importancia es la valoración y manejo de los lactantes, y dentro de este grupo, especialmente aquellos menores de 6 meses y los desnutridos. Este grupo de pacientes tienen una alta probabilidad de hipoventilación, apnea y otras complicaciones durante el perioperatorio.1 En este grupo no se nos puede olvidar los exámenes de laboratorio indispensables realizados poco antes del procedimiento anestésico. Dentro de estos, merece la pena destacar el valor de la hemoglobina y el hematócrito.

Los pacientes con enfermedades asociadas necesitan de análisis específicos actualizados que debemos chequear antes de la anestesia. Un paciente con resultados de laboratorio fuera de los valores "normales" de referencia debe ser tratado previamente y chequearse de nuevo cerca del día de la operación.

Un grupo de especial interés lo constituyen los pacientes con anemiahemoglobina (Hb) inferior a 10 y hematócrito (Hto) inferior a 30). Los anestesiólogos conocemos por experiencia que los pacientes desnutridos y aquellos que padecen anemia, tienen una mayor probabilidad de episodios de hipoventilación, apnea e inestabilidad hemodinámica durante el perioperatorio.1,24

El doctor Carson presentó un estudio muy interesante en la conferencia sobre manejo de la sangre de la Academia Americana de Cirugía, realizada en enero de 1995 en Dallas, EE.UU. que marcó al respecto. Su estudio describe la relación entre el riesgo quirúrgico y la cifra preoperatoria de Hb.25 Él encontró que el riesgo de muerte fue de 2 veces lo normal cuando la Hb. estaba en 9; 3 veces lo normal cuando la Hb estaba en 8, 4 veces lo normal con Hb de 7 y 5 veces lo normal con Hb de 6.

Este resultado muestra sin lugar a dudas, un incremento significativo de la mortalidad. El doctor Carson enfatizó que la asociación de anemia con enfermedad cardiovascular, cáncer y pérdidas sanguíneas mayor del 10 % de la volemia, aumentaban la morbilidad y la mortalidad.

Los pacientes programados para operaciones electivas y que padecen anemia, deben ser tratados correctamente antes de la operación. El enfermo debe ir siempre en las mejores condiciones al salón de operaciones. El bienestar y la seguridad de nuestros pacientes debe ser siempre lo primero que se deberá tener en cuenta.

En los pacientes anémicos con insuficiencia renal, drepanocitemia, en los que rechazan la transfusión de sangre por motivos éticos y en las verdaderas urgencias quirúrgicas, procedemos según los protocolos establecidos para cada caso en particular. Existen muchos métodos que podemos utilizar para el manejo anestésico exitoso de los pacientes anémicos, sólo debemos recordar que las buenas ideas no deben llevarse hasta el extremo ni aplicarse a todos los pacientes.

Enfermedad respiratoria del tracto superior

Numerosos estudios y la experiencia práctica acumulada durante muchos años demuestran que los niños con enfermedad del tracto respiratorio superior, tienen una alta incidencia de complicaciones durante el perioperatorio. El paciente con enfermedad respiratoria alta tiene 5 veces más probabilidad de laringospasmo, 10 veces más de broncospasmo y una alta probabilidad de desaturación.1,26

Las operaciones electivas deben posponerse y los procedimientos de urgencia llevarse a cabo, cuando estemos seguros que se han tomado todas las medidas para disminuir la incidencia de complicaciones: En los asmáticos programados para urgencias, debemos garantizar que los broncodilatadores esten actuando correctamente. Un aerosol de broncodilatador antes de la inducción de la anestesia puede brindarnos una protección adicional contra el broncospasmo.

Consideraciones anestésicas en el paciente con el estómago lleno

Valore con el equipo quirúrgico la necesidad de realizar el proceder de urgencia. Si es posible gane el tiempo necesario que permita el vaciamiento del estómago. Si no es posible diferir la operación., tome las medidas siguientes:

1. Disminuya el volumen y acidez del contenido gástrico:

a) Sonda nasogástrica.
b) Ranitidina o cimetidina (1-2 h antes de la inducción).
c) Citrato de sodio.

2. Valore la "intubación despierta".
3. Valore la inducción en secuencia rápida.
4. Preoxigenación: permita que el paciente respire oxígeno puro durante por lo menos 3 min.
5. Presión cricoidea realizada por un auxiliar. Aumente la presión gradualmente a medida que se profundiza la anestesia.
6. Intubación de la tráquea. Uso del manguito para sellar la tráquea, siempre que sea posible.
7. Tenga listo y comprobado el funcionamiento de todo el equipo e instrumental necesario para la atención del paciente con riesgo de broncoaspirar, esto es, equipo de aspiración funcionando correctamente, sondas de aspiración del calibre necesario, laringoscopio, espátulas, fuente de oxígeno y equipo de ventilación, agente de inducción rápida (tiopental), relajante muscular de inicio de acción breve como la succinilcolina o el rocuronium, fármacos de reanimación, etc.

Summary

To prepare a patient in an adequate way for anesthesia is always a hard task, but to attain this goal in a child requires a careful assessment of many aspects. Generally speaking, the preparation begins with the evaluation of the medical history, the questioning and the physical examination. The study of each patient possesses an extraordinary importance. We should evaluate children on an individual basis and decide what is the best for each case. A group of considerations to be borne in mind during the pre-operative phase in children scheduled for surgery with anesthesia are set forth.

Subject headings: PREOPERATIVE CARE/methods; CHILD PREMEDICATION; PREANESTHETIC MEDICATION.

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Recibido: 11 de marzo de 2002. Aprobado: 29 de mayo de 2002.
Dr. Lincoln de la Parte Pérez. Calle 44, No. 6308, entre 63 y 65, Puentes Grandes, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Médico especialista de II Grado en Anestesiología del Cardiocentro.