Facultad "General Calixto García"

Algunos aspectos a considerar en el paciente con convulsiones febriles

Lourdes Valdés Urrutia1

Resumen

Se expone una revisión bibliográfica actualizada, sobre los conceptos de convulsión febril en el niño y el manejo de estos pacientes, utilizando un lenguaje apropiado para la comprensión del familiar, del médico general y del padiatra. Las recomendaciones finales, basadas en la experiencia clínica, constituyen una guía práctica para el manejo de pacientes son convulsiones febriles y convulsiones febriles complejas.

DeCS: ATAQUES FEBRILES; NIÑO; RECIEN NACIDO.

Una de las causas más frecuentes en la infancia de morbilidad la constituyen: las infecciones respiratorias, gastrointestinales y urinarias.1-3 Precisamente durante estas, la fiebre es un síntoma común e incluso, en ocasiones, el primero. Por otra parte, se ha estimado que de la población general, del 2 al 5 % de los niños pueden presentar un cuadro convulsivo febril en las etapas de lactantes y preescolares y constituir un síntoma alarmante y que requiere una atención inmediata.1,2,4,5

Es natural que los familiares, frente a este fenómeno, necesiten también de ayuda, pues generalmente lo relacionan con un peligro inminente para la vida del paciente y la posibilidad de secuelas futuras en estos niños.2,6,7

La atención de la urgencia durante el momento de la convulsión febril, el conocimiento de las causas para efectuar un tratamiento efectivo, así como las orientaciones del seguimiento futuro son, en resumen, las responsabilidades que el pediatra asume en estas situaciones. El objetivo de este artículo es describir, someramente, los cuidados que se tendrán con un niño con fiebre, señalar cuáles serían los que más posibilidades tengan de padecer estos ataques y cuáles serían las medidas con estos pacientes.

Primeramente aclararemos los términos que aquí usaremos en cuanto a: ¿cuándo consideraríamos que un niño muestra un cuadro febril? y ¿a qué llamamos convulsión febril simple o compleja?

Desarrollo

Se considera que un niño mayor de 3 meses de edad presenta fiebre cuando la temperatura asciende a 38 °C o más. En el más pequeño este concepto en los últimos 3 años, se ha modificado, por lo que se considera un paciente a esta edad con fiebre cuando ésta es superior a los 37,5º C. Esta excepción con el niño de más corta edad se relaciona con el manejo adecuado de los procesos sépticos que generalmente son muy graves y sutiles en su expresividad clínica y que no es el motivo de nuestro artículo.7,8

La convulsión febril (CF) es toda contracción involuntaria de la musculatura del cuerpo, generalizada o no, con compromiso del sensorio o no, de duración variable que ocurre en el transcurso de cualquier enfermedad febril.7-9

Cuando hablamos de CF concomitante nos referimos a aquellos niños en que el ataque convulsivo es causado por hipoglicemia, anoxia, meningitis, encefalitis, y no es la fiebre la causa de ella.7-9

En el caso que no se concomite con una enfermedad que por sí misma sea causa de convulsión, hablamos de pacientes que padecen de convulsiones febriles simples o complejas, donde la fiebre juega un papel como causa de la convulsión.

La convulsión febril simple (CFS) es un desorden neurológico frecuente, sobre todo en el paciente con menos de 6 años. Se ha estimado una prevalencia del 2 al 5 % en la población general y se señala que éstas constituyen del 80 al 85 % de todas las convulsiones, así como que aproximadamente un tercio de los niños que la padecen, presentan una o más recurrencias.1,2,4,5

Un grupo de características clínicas10 la definen, como:

1. La presencia de fiebre al inicio y durante un cuadro convulsivo (generalmente durante las primeras 24 h de iniciado el proceso febril).
   
2. Edad entre 6 meses a 5 años.
   
3. Convulsión generalizada donde hay compromiso del sensorio.
   
4. Que el ataque no dure más de 15 min.
   
5. Que el examen físico neuropediátrico sea negativo después de ceder la convulsión.
   
6. Que no existan antecedentes previos personales de daño neurológico en el paciente.
   
7. En ocasiones aparecen antecedentes familiares de convulsiones febriles en la infancia.
   
8. Estudios electroencefalográficos normales después de 15 días del ataque.
   
9. No más de 5 ataques que recurren durante un año.

En la actualidad existen numerosos criterios, que han sido revisados en los últimos años por diferentes investigadores, donde no es estrictamente necesario indicar un electroencefalograma a un paciente que cumple con los criterios de convulsión febril simple.2

En cuanto a las convulsiones febriles complejas (CFC) se trata de pacientes que si bien la fiebre desempeña una función importante como causa de la convulsión, no cumplen con las características antes mencionadas para los pacientes con CFS.

Nos referimos, por ende, a pacientes que en el transcurso de un cuadro febril y en edades fuera de lo antes mencionado, puedan presentar un cuadro convulsivo no generalizado, o sea, focal, como expresión de la existencia de un año neurológico; que pueda durar más de 15 min, que existan antecedentes previos de insulto al sistema nervioso central (SNC), que existan antecedentes familiares de epilepsia, que el examen físico no sea normal después de la convulsión y que la recurrencia de los ataques convulsivos frente a un cuadro febril sean mayores de 5 en un año.2,5,8,10-14

Una vez definidos estos términos: ¿Qué conducta ha de seguir el familiar del paciente?

Desde luego, la mayoría de las enfermedades infecciosas que causan fiebre en el niño son de origen benigno e incluso a veces de vida autolimitada.8,14 No obstante algunos consejos deben ser orientados a toda madre, sobre todo en el caso de las que se enfrentan a esta tarea por primera vez.

Con cierta frecuencia, existe una tendencia a confiar en la palpación de la piel para determinar si el niño tiene fiebre o no, lo que es una medida errónea, pues generalmente la temperatura corporal de la persona que realiza la palpación está en correspondencia con la temperatura ambiental. Esto explica la necesidad del uso del termómetro y no confiar en el recurso antes expuesto. El uso inmediato de antipiréticos como paracetamol y otros, una vez que se determine que el paciente presenta fiebre, es por supuesto una de las medidas iniciales que se deben tomar. Se conoce hace años el uso de la balneación con agua con temperatura ambiental, en estos casos. Muchos profesionales aconsejan el uso de la balneación con agua tibia, alcohol por medio de compresas y otras. El objetivo de esto, es contribuir a mantener, por pocos instantes, pero en los iniciales antes de que comience a actuar el antipirético, la temperatura en el organismo, y prever la convulsión en aquellos pacientes que pudieran estar expuestos a ésta.

Una vez controlada la hipertermia, tanto con la balneación como con los antipiréticos, por supuesto la recomendación sería dirigirse al pediatra para encontrar la real causa de la fiebre.

¿Cuáles serían los pacientes que estarían más expuestos a padecer convulsiones febriles simples o complejas?

Los antecedentes familiares de convulsiones febriles en la infancia y de epilepsia son aspectos que marcarían mayor susceptibilidad en un grupo de niños, para presentar ataques convulsivos durante un proceso febril; generalmente esto está genéticamente determinado y no está relacionado con daños en el SNC.15-17. De hecho se han realizado diferentes investigaciones para definir aquellos factores clínicos y epidemiológicos de riesgo de recurrencia. De las variables estudiadas, el antecedente de familiares de epilepsia y la presentación de la convulsión febril entre 6 meses y 1 año de edad, son las 2 estadísticamente de mayor valor para poder hablar de riesgo de recurrencia.18,19 (Picos SN. Convulsión febril. Características clínicas. Tratamiento preventivo [trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Pediatría], Ciudad de La Habana, 1995). Otros marcadores biológicos como el interlenkin 1 beta exon 5 e Interleukin -1 receptor antagonistas están siendo estudiados, como marcadores de susceptibilidad, en pacientes con convulsiones febriles.15

Otro grupo de pacientes está formado por niños con previo daño en el SNC, ya bien sea por trastornos ocurridos durante el embarazo, en los primeros momentos del nacimiento o en el desarrollo posterior del niño como consecuencia por ejemplo de una meningoencefalitis o un trauma craneoencefálico.

Las convulsiones febriles simples constituyen del 80 al 85 % de todas las convulsiones en la infancia; se conoce que tienen un pronóstico bueno, o sea, ésta no causa daños neurológicos, cognitivos ni de la conducta18,19 (Picos SN. Obra citada). De hecho debe realizarse una discusión amplia con los padres y explicarles la naturaleza de ella y los primeros auxilios frente a una convulsión. No obstante, existen diferentes puntos de vista sobre si deben o no ser protegidos, una vez que hayan presentado la primera convulsión, con drogas antiepilépticas13,17-19 (Picos SN. Obra citada).

Sobre esto muchos investigadores han escrito a favor y en contra y han usado algunas diferentes drogas en sus pacientes, generalmente en aquellos que presentan factores predictivos y absolutos de riesgo de recurrencia.16,20

Con el primer grupo se recomienda vigilancia estrecha de la temperatura, sobre todo cuando el niño comienza con las primeras manifestaciones de cualquier proceso mórbido, así como la aplicación inmediata de las medidas de balneación y el uso adecuadamente dosificado de antipiréticos, y mantener al niño con poca ropa y sin cubrirlo con mantas durante el cuadro febril.

En el segundo grupo, además de las medidas generales se recomienda el uso de drogas anticonvulsivantes17,19-21(Picos SN. Obra citada).

¿Cuáles han sido las drogas usadas y por qué?

Relacionado con la farmacocinética de ellas se han usado aquellas que además de las propiedades anticonvulsivas, sean capaces de aumentar la susceptibilidad del desbalance térmico producido en el tálamo en el momento del cuadro febril. Entre ellos el fenobarbital, la primidona, el diazepan y más recientemente el ácido valproico.

Durante algunos años, los galenos utilizaron como de elección el fenobarbital en dosis de 3 a 6 mg/kg/día subdividido en 2 subdosis, y se verificaron algunos efectos tóxicos en su uso de forma continuada. Por otra parte, el uso discontinuado, solo en los días relacionados con el proceso febril, no tiene efectos terapéuticos, y se ha comprobado con mediciones de los niveles del medicamento en sangre, utilizado de esta manera.20,22-25

Se ha demostrado que la primidona es tan efectiva como el fenobarbital y algunos estudios muestran pocos efectos colaterales de ella con su uso. Las dosis recomendadas son entre 10 a 25 mg/kg/día.26

El tratamiento con diazepam, de manera intermitente en los cuadros febriles, por vía oral o rectal es apoyado por muchos investigadores actualmente, como tratamiento preventivo en la recurrencia de la CF en dosis de 1 a 2,7 mg/kg/día, en 3 subdosis, y es bien tolerado y produce niveles terapéuticos en 1 h o menos, por lo que deberá mantenerse el tratamiento durante el cuadro febril.26-29

El ácido valproico también ha sido recomendado con mucha aceptación por diferentes investigadores, a pesar de que se conoce la tendencia a producir daño hepático en algunos pacientes, por lo que el seguimiento de la función hepática en estos casos, es imprescindible.30-32

Como hemos visto, el tratamiento, está sujeto a una polémica, pero sí está claro que aquel paciente con CFS y que posea factores absolutos de riesgo de recurrencia, al igual que el que presente convulsión febril compleja, debe ser tratado con drogas anticonvulsivas.

Se han realizado varias investigaciones, usando en estos pacientes algunas de las drogas antes mencionadas, con buenos resultados, en aquellos que requerían la profilaxis con anticonvulsivos (CFS con factores de riesgo de recurrencia) o los que por su entidad necesitaban terapéuticamente (CFC) el uso de la primidona de forma continua. Solo en un pequeño número de infantes se han observado efectos no deseados, y se ha empleado en estos casos el ácido valproico con buenos resultados.20

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Recibido: 12 de septiembre de 2002. Aprobado: 22 de octubre de 2002.
Dra. Lourdes Valdés Urrutia. Montero Sánchez No. 24, entre 21 y 23, Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente del Departamento de Pediatría.