Experiencia y resultados

Hospital Pediátrico Universitario "William Soler"
Servicio de Anestesia Cardiovascular

Reacciones adversas a la protamina en cirugía cardiovascular pediátrica

Dr. Lincoln de la Parte Pérez1

Resumen

Después de la salida de la circulación extracorpórea, la anticoagulación provocada por la heparina se revierte mediante la administración de protamina. La administración de este fármaco se asocia con una serie de reacciones adversas que pueden poner en peligro la vida de los pacientes. Se realiza un estudio retrospectivo con el objetivo de determinar la incidencia de ests reacciones en nuestro medio. Las complicaciones encontradas en el estudio fueron: hpotensión arterial sistémica (24 pacientes, 8 %), erupción generalizada (18 pacientes, 6 %) y broncospasmo (6 pacientes, 2 %). Cuarenta y ocho pacientes presentaron reacciones adversas atribuibles a la protamina para el 16 % del total. No se hallaron complicaciones fatales.

DeCS: PROTAMINAS/administración & dosificación; PROTAMINAS/efectos adversos; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS CADIOVASCULARES/efectos adversos; CIRCULACION EXTRACORPOREA; LACTANTE; NIÑO; ANTAGONISTAS DE LA HEPARINA.

Para prevenir la coagulación de la sangre durante la circulación extracorpórea, el paciente debe recibir una dosis suficiente de heparina que provoque la anticoagulación total. Para lograr lo anterior se necesitan dosis que oscilan entre los 3 y los 4 mg por kg de peso corporal, administradas antes de la canulación de los grandes vasos, procedimiento que se realiza para poder administrar circulación extracorpórea (CEC). El efecto de la heparina se monitorea con el tiempo de coagulación activado (TCA), cuyos valores normales son de 60 a 120 s y después de la heparinización debe estar como mínimo por encima de 480 s. Después de concluida la CEC, el efecto de la heparina se revierte con protamina a razón de 1 a 1,5 mg, por cada 100 unidades (1 mg) de heparina administrada.1

La administración de protamina y el sangramiento mantenido después de la salida de la CEC constituyen un problema frecuente en la anestesia cardiovascular, especialmente en los lactantes y niños pequeños.1

La administración de protamina puede provocar complicaciones importantes como son la hipotensión arterial sistémica, edema pulmonar no cardiogénico, hipertensión pulmonar y diferentes reacciones alérgicas que pueden ser muy graves, por lo que se necesitará anticoagulación y el reinicio de la CEC para apoyar la circulación.2-4

Las reacciones adversas después de la administración de la protamina son un fenómeno frecuente y habitualmente las reacciones menores se toman como algo esperado y no se señalan en las historias clínicas o aparecen solo pequeños comentarios (rash, hipotensión transitoria, etc.).

Diferentes estudios señalan una incidencia de complicaciones que oscilan entre 0,1 al 13 %, de acuerdo con el reporte o no de complicaciones menos graves.5,6

En nuestro medio no existen reportes publicados sobre la frecuencia de complicaciones después de la administración de protamina en niños sometidos a CEC para reparación de defectos congénitos del corazón. En nuestro centro se realiza un promedio anual de 180 a 200 operaciones bajo CEC, con anticoagulación total, que se revierte con altas dosis de protamina. Motivados por todo lo anterior, decidimos realizar este estudio para determinar la frecuencia de complicaciones en nuestro medio

Métodos

Se efectuó un estudio retrospectivo en el Cardiocentro del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler " en 300 pacientes con cardiopatías congénitas, sometidos a operaciones de cirugía cardiovascular bajo CEC durante el período comprendido entre los años 2000 y 2002, con el objetivo de determinar la frecuencia de complicaciones después de la administración de protamina. Se revisaron y analizaron las historias clínicas de anestesia. Los datos se procesaron manualmente.

Se atribuyeron a la protamina las complicaciones surgidas inmediatamente después y dentro de los 20 min de su administración y que estuvieran dentro del siguiente grupo:

• Hipotensión arterial con cifras por debajo del 20 % de las mantenidas antes de la administración de la protamina o que haya necesitado apoyo inotrópico o el reinicio de la CEC.
  
• Hipertensión pulmonar significativa.
  
• Broncospasmo.
  
• Reacciones alérgicas cutáneas.

Resultados

En nuestro estudio hemos encontrado que la protamina se administró en forma de pequeños bolos intermitentes en la mayoría de los casos (219 pacientes, 73 %) y en forma de infusión continua en el resto (81 pacientes, 27 %). En todos los casos que se utilizó el método de bolos intermitentes se administró asociada a pequeñas dosis de calcio.
No hubo diferencia significativa en cuanto al número de complicaciones y el método de administración utilizado.

Discusión

El número de complicaciones hallado en nuestro estudio es discretamente superior al reportado en estudios realizados en pacientes adultos,5,6 lo que atribuimos a que nuestro estudio se realizó en niños pequeños, con bajo peso corporal y cardiopatías congénitas de difícil manejo, los cuales sabemos representan un grupo de muy alto riesgo y son particularmente sensibles a los fármacos depresores. En este grupo de pacientes constituye siempre un problema difícil revertir la anticoagulación y lograr un buen control del sangramiento que se presenta después de la CEC.1

La cantidad de protamina administrada debe vigilarse cuidadosamente, pues se conoce que el exceso de esta produce una larga lista de efectos indeseables como son: inhibición de la actividad plaquetaria, disminución del calcio sérico, efecto inotrópico negativo y vasodilatación periférica.1,5-7

Diferentes métodos han sido descritos para disminuir las reacciones adversas que se muestran después de la administración de protamina.

Clásicamente se ha recomendado administrarla lentamente por una vena periférica para atenuar sus efectos sobre el calcio sérico y dar tiempo a que la administración lenta de calcio por otra vía prevenga o revierta la hipotensión arterial que frecuentemente se produce. Se ha utilizado también la administración de la protamina a través de la aorta y de la aurícula izquierda.1

La protamina produce liberación de histamina, que origina reacciones alérgicas e hipotensión marcada en los pacientes sensibles. Los pacientes con alergia al pescado son muy propensos a estas reacciones alérgicas, porque este fármaco se extrae del salmón. Se considera que la administración de grandes dosis de esteroides y fármacos antagonistas de los receptores histaminérgicos, disminuyen o atenúan estas temidas reacciones alérgicas.1,8-10

Recientemente se ha insistido en la administración lenta de protamina en bomba de infusión continua durante un período mayor a los 10 min, la cual tiene las ventajas de disminuir la incidencia y gravedad de la hipotensión arterial y lograr una mejor reversión de la anticoagulación producida por la heparina. La administración rápida de protamina en un período menor a los 10 min se caracteriza por la imposibilidad de detectar niveles séricos óptimos del fármaco mas allá de los 20 min. La administración lenta de protamina en forma de infusión continua garantiza que se mantengan niveles séricos óptimos que eviten el rebote de heparina, sobre todo en pacientes que reciben dosis repetidas de este último fármaco durante la CEC o que se les administra sangre de la máquina después de la extracorpórea. La vida media plasmática de la protamina es de aproximadamente 20 min.6,11,12

En un extenso estudio de 2 159 pacientes realizado en el Hospital de la Universidad de Pennsylvania entre 1990-1994 por Kimmel y otros hallaron una mortalidad del 0,35 % después de la administración de protamina.5 Lo anterior explica en parte, porque en una serie pequeña como la nuestra, no encontramos complicaciones fatales.
La protamina administrada como agente único suele ser insuficiente para lograr una adecuada hemostasia después de la salida de la CEC en los lactantes y niños pequeños, así como en los pacientes con cardiopatías cianóticas y en aquellos con procedimientos quirúrgicos que necesitan un tiempo de extracorpórea prolongado. En estos pacientes, deben tomarse una serie de medidas, como son la administración de sangre lo más fresca posible (menos de 48 h), concentrado de plaquetas (0,2 unidades/kg) y una hemostasia cuidadosa por parte del cirujano, antes de insistir con dosis repetidas de protamina. En nuestro servicio además de lo anterior utilizamos ácido epsilon aminocaproico o la aprotinina después de la heparinización y antes de la CEC, con lo cual hemos disminuido significativamente el sangramiento posoperatorio mantenido y las reintervenciones por sangramiento.

Summary

After leaving the extracorporeal circulation, the anticoagulation produced by heparine is reverted by the administration of protamine. The administration of this drug is associated with a series of adverse reactions that may put in danger the patient's life. A retrospective study is conducted aimed at determining the incidences of these reactions in our environment. The following complications were found in the study: arterial hypotension (24 patients, 8 %), generalized rash (18 patients, 6 %) and bronchospasm (6 patients, 2 %). 48 patients presented adverse reactions attributable to protamine, accounting for 16 % of the total. No fatal complications were observed.

Subject Headings: PROTAMINES/administration & dosage; PROTAMINES/adverse effects; CARDIOVASCULAR SURGICAL PROCEDURES/adverse effects; EXTRACORPOREAL CIRCULATION; INFANT; CHILD; HEPARIN ANTAGONISTS.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 12 de octubre de 2002. Aprobado: 13 de diciembre de 2002.
Dr. Lincoln de la Parte Pérez. Calle 44 No. 6308, entre 63 y 65, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Médico Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler". Profesor de la Facultad de Medicina "Enrique Cabrera".