Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”.
Servicio de Anestesia Cardiovascular. Cardiocentro

Valor del atracurium en la intubación de la tráquea

Dr. Lincoln de la Parte Pérez1

Resumen

La técnica de la intubación en el niño requiere de una relajación muscular profunda en un breve período, con un mínimo de repercusión hemodinámica. Aunque la intubación puede lograrse en poco tiempo después de la administración de succinilcolina, su uso se asocia con varios efectos secundarios, inaceptables en el niño programado para operación electiva. Los agentes relajantes musculares no despolarizantes disponibles anteriormente en nuestro medio, demoran mucho y no se emplean para la intubación de la tráquea en la mayoría de los hospitales. La introducción de un nuevo relajante no despolarizante con un inicio de acción breve y efectos hemodinámicos mínimos, soluciona muchas de nuestras dificultades anteriores. El atracurium posee múltiples ventajas para la intubación rápida de los pacientes de alto riesgo, en los cuales se necesite estabilidad hemodinámica y puede convertirse en el sustituto de la succinilcolina para la relajación muscular en las operaciones electivas. Se realizó un estudio de las condiciones obtenidas para la intubación de la tráquea, en un grupo de niños cardiópatas después de la administración de atracurium, en dosis promedio de 0,6 mg por kg de peso corporal. El tiempo promedio necesario para obtener una adecuada relajación muscular osciló entre los 90 y 120 s y se necesitaron dosis de mantenimiento a los 30 min como promedio. No se observaron efectos hemodinámicos ni complicaciones atribuibles al uso del relajante muscular.

DeCS: ATRACURIO; INTUBACIÓN INTRATRAQUEAL; SUCCINILCOLINA/efectos adversos; RELAJACIÓN MUSCULAR.

La intubación de la tráquea es una técnica anestésica indispensable en el manejo transoperatorio del paciente al cual se le realizará procedimiento quirúrgico de envergadura. Esta técnica nos garantiza además el mantenimiento de una vía aérea permeable y facilita la ventilación mecánica.1-3

La técnica de la intubación en el paciente de alto riesgo, requiere de relajación muscular profunda, pero con repercusión hemodinámica mínima. El relajante administrado debe actuar en breve plazo y permitirnos una buena visualización de la laringe, las cuerdas vocales y la colocación atraumática de un tubo dentro de la tráquea.2,3 Aunque la intubación puede lograrse en poco tiempo después de la administración de succinilcolina, su uso se asocia con varios efectos secundarios, algunos de los cuales pueden ocasionar graves consecuencias para los pacientes. Se señalan complicaciones tales como arritmias cardíacas, hipertermia maligna, hiperpotasemia, aumento de la presión intraocular, dolores musculares en el posoperatorio y relajación prolongada por déficit de seudocolinesterasa.2,4,5 Como quiera que no existen signos que nos alerten sobre cuáles pacientes están en riesgo de sufrir algunas de estas complicaciones, la succinilcolina debe reservarse solo para procedimientos donde se necesite intubación urgente o en las complicaciones donde es necesario permeabilizar la vía aérea de inmediato, como en el laringoespasmo y la broncoaspiración.1,6

Los agentes relajantes musculares no despolarizantes de larga duración disponibles habitualmente en nuestro medio (imbretil, pavulon, pipecuronium) no han gozado de popularidad dentro de los anestesiólogos, a causa, fundamentalmente, de la demora en el inicio de su efecto (3 a 4 min) y larga duración que los contraindican en procedimientos quirúrgicos de corta duración e intubación urgente.1,2

Los fármacos no despolarizantes no se emplean para la intubación de la tráquea en la mayoría de los hospitales.
La introducción en nuestro medio de 2 relajantes musculares con mecanismo de acción no despolarizante, el atracurium y el vecuronium, con un inicio de acción aceptable, que producen bloqueo neuromuscular y buenas condiciones para la intubación en un tiempo menor a los 2 min después de su administración endovenosa, con una duración intermedia de aproximadamente 30 min y con efectos hemodinámicos mínimos, soluciona muchas de nuestras anteriores dificultades

Reacciones adversas a los relajantes musculares

Las reacciones adversas o complicaciones que pueden mostrarse después de la administración de un relajante muscular (RM), son generalmente reacciones alérgicas por liberación de histamina, efectos por sobredosis y bloqueo de receptores, que provocan cambios en el balance del sistema nervioso autónomo. La mayor parte de las complicaciones cardiovasculares que se presentan con la administración de los RM no despolarizantes se relacionan con la magnitud de la liberación de histamina, al bloqueo ganglionar y a la estimulación del sistema vegetativo.1-7

La administración de succinilcolina, produce un efecto similar a la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos y nicotínicos, por lo tanto produce un aumento del tono vagal, con bradicardia como resultado. Los efectos hemodinámicos más importantes son bradicardia, hipotensión arterial y arritmias cardiacas. Se señalan también los siguientes efectos desagradables: liberación de histamina, hiperkalemia, dolores musculares, aumento de la presión intraocular, mioglobinuria, aumento de la presión intragástrica y aumento de la presión intracraneal. La hiperpotasemia puede ser muy grave en los pacientes quemados, hemipléjicos, parapléjicos, con trauma muscular, trauma de cráneo, accidentes cerebrovasculares y enfermedad de Parkinson.

La bradicardia severa se observa más frecuentemente después de dosis repetidas, como sucede cuando con la primera dosis no se obtiene buena relajación y se decide administrar otra para completarla. Una dosis intravenosa de succinilcolina produce inicialmente bradicardia e hipotensión que puede ir seguida, cuando se recupera, de taquicardia e hipertensión. En niños pequeños se observa frecuentemente bradicardia grave mantenida (50-60/min) que puede ocasionalmente conducir a la asistolia. Se presentan extrasístoles ventriculares y ritmo de la unión en el 80 % de los niños que reciben una dosis única de succinilcolina.1-3,7

El atracurium es un fármaco de reciente introducción en nuestro medio y que viene precedido de una gran popularidad (igual que el vecuronium) en la anestesia pediátrica, por un inicio de acción rápida, duración intermedia (30 a 40 min) y mínima parálisis residual. Se utiliza en dosis promedio de 0,5 a 0.6 mg/kg en lactantes, niños y adultos. Su eliminación ocurre mediante la vía de Hoffman (hidrólisis espontánea a temperatura y pH normal) la cual es inhibida por el frío y la acidosis. También se metaboliza por las esterasas plasmáticas. Su eliminación no se ve afectada en las enfermedades hepáticas ni renales. La duración del efecto relajante es de 20 min en lactantes y 30 min en niños mayores y puede llegar a 40 min en los adultos.1-3,8,9

Una dosis de intubación de atracurium equivalente al doble o triple de la habitual, libera una pequeña cantidad de histamina que provoca solamente una ligera disminución de la presión arterial (20 %). Es un agente muy seguro. Después de una dosis de intubación puede mantenerse el bloqueo con infusión continua, a razón de 8 a 10 µg/kg/min en la anestesia con narcóticos y un poco menos 4-5 mcg/kg/min con los halogenados.1,3

Motivados por todo lo anterior, decidimos realizar este estudio y mostrar nuestra modesta experiencia sobre el uso de este RM en pacientes de alto riesgo.

Métodos

Efectuamos un estudio retrospectivo en el Servicio de Anestesia Cardiovascular Pediátrica del Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”, en 70 niños a los que se les realizó anestesia general endotraqueal para procedimientos quirúrgicos cardiovasculares, durante el período comprendido entre enero de 2001 y agosto de 2002 y donde se les intubó la tráquea por vía nasal después de la inducción anestésica con fentanyl y relajación con atracurium.

Todos los pacientes recibieron premedicación intramuscular con ketalar, atropina y se les insertaron cánulas intravenosas, catéter en la arteria radial para medición invasiva de la presión arterial y se les monitoreó además el electrocardiograma, la frecuencia y el ritmo cardíaco, la amplitud del pulso periférico y los valores de la saturación de la hemoglobina y el dióxido de carbono espirado.

Después de que se disponía del monitoreo mínimo necesario para el manejo anestésico seguro de estos pacientes de alto riesgo, se administraron los fármacos de rutina como el esteroide y el antibiótico y se procedió a la inducción de la anestesia con fentanyl y su relajación con atracurium en bolo intravenoso de 0,6 mg/kg de peso corporal. Se midió el tiempo desde la administración hasta la obtención de la relajación necesaria para la laringoscopia e intubación de la tráquea por vía nasal de forma clínica, tal como se realiza habitualmente en nuestra práctica diaria.

Resultados y comentarios

Se analizaron los resultados obtenidos en 70 niños cardiópatas, los que fueron relajados con atracurium para laringoscopia e intubación nasotraqueal, durante un período de 20 meses en nuestro Cardiocentro.

Las edades oscilaron entre los 3 meses y los 10 años de edad. Todos padecían de defectos congénitos del corazón (defectos septales y cardiopatías congénitas cianóticas) sometidos a procedimientos quirúrgicos reconstructivos. Dieciséis de ellos padecían además de hipertensión pulmonar. Cuarenta y tres estaban desnutridos.

El paciente que padece de enfermedad cardiovascular necesita de una instrumentación rápida pero muy delicada, que no desencadene reflejos vegetativos que provocan generalmente complicaciones graves y además se necesita que los fármacos administrados no posean efectos hemodinámicos.2,3 Cada anestesia cardiovascular pediátrica requiere de una habilidad, conocimientos y de un grupo de equipos y recursos de alta calidad, para obtener resultados satisfactorios.

Todos los pacientes fueron premedicados por vía intramuscular con ketalar y atropina. No se hallaron complicaciones atribuibles al uso de estos fármacos. Después de obtenerse el nivel deseado de sedación y analgesia, se procedió a la inserción de cánulas intravenosas y arteriales y a la colocación de los sensores necesarios para el resto del monitoreo indispensable. La anestesia se indujo con fentanyl a razón de 15 a 20 µg/kg de peso corporal en bolo intravenoso y se relajaron con la administración de atracurium en dosis de 0,6 mg/kg de peso en inyección intravenosa, que seguidamente se arrastró con 5 mL de dextrosa al 5 %, para evitar que permaneciera parte del medicamento en el espacio muerto de la llave de 3 pasos. Se evaluó clínicamente la calidad de la relajación muscular y cuando se estuvo satisfecho se realizó laringoscopia directa e intubación rápida de la tráquea por vía nasal. No se encontraron complicaciones atribuibles a la administración del fármaco, ni se presentaron complicaciones con la técnica de la intubación.

El tiempo promedio necesario para obtener una adecuada relajación muscular osciló entre los 90 y 120 s y se necesitaron dosis de mantenimiento entre los 25 a 30 min como promedio. Seis pacientes necesitaron una dosis adicional equivalente a la dosis de ataque inicial (0,6 mg/kg), porque era evidente que no se obtendría la relajación necesaria para la intubación. Estos resultados concuerdan con la literatura médica revisada por nosotros antes de la utilización del producto.1-3,8-11 En 16 pacientes se utilizo infusión continua de atracurium a razón de 10 mcg/kg/min. En la ceba de la máquina de circulación extracorpórea se administro una dosis equivalente a la dosis de ataque inicial. La relajación se mantuvo de forma satisfactoria en todos los enfermos.

No se observaron complicaciones ni efectos hemodinámicos significativos atribuibles al uso de este relajante muscular.

Discusión

La técnica de intubación nasotraqueal incluye la inserción del tubo por la nariz, la apertura de la boca, visualización de la laringe y de las cuerdas vocales y el desplazamiento del tubo endotraqueal dentro de la tráquea, la mayoría de las veces con una pinza de Magill. Este proceso se facilita extraordinariamente mediante una relajación muscular profunda de los músculos y de la parálisis total de las cuerdas vocales. La habilidad del anestesiólogo y la profundidad de la anestesia influyen también de forma significativa en la realización del proceder1-3 En nuestro caso este procedimiento se realiza únicamente por los médicos especialistas, que poseen todos, más de una década en la especialidad y el instrumental es de calidad óptima. La inducción se realiza casi siempre con opiáceos, que como sabemos ofrecen anestesia satisfactoria con mínima repercusión hemodinámica.

Así las cosas, las propiedades farmacológicas del relajante muscular constituyeron un elemento decisivo en el logro de nuestro objetivo.

El cardiópata no nos permite el lujo de demorarnos en la intubación de la tráquea. Es indispensable intubar bien y rápido. La demora, las maniobras poco delicadas que traumatizan y desencadenan reflejos y el déficit en la oxigenación y la ventilación, aumentan el índice de complicaciones y en muchos casos provocan bradiarritmias y paro cardíaco. El paciente con cardiopatía cianótica vive dentro de un margen muy estrecho, con saturación de la hemoglobina muy baja. Están frecuentemente acidóticos y muchos están con disfunción cardiovascular y apoyo farmacológico desde el preoperatorio. Los niños con defectos septales padecen frecuentemente de hipertensión pulmonar, muchos de ellos están desnutridos y casi todos en régimen intensivo de digitálicos y diuréticos.2,3

El empleo de un agente relajante muscular no despolarizante como atracurium o vecuronium, que no poseen efectos hemodinámicos significativos a las dosis utilizadas en la intubación de la tráquea y que poseen un inicio de acción rápido (menos de 2 min), ofrece muchas ventajas en la anestesia pediátrica.1

El grado de relajación muscular obtenido con este agente es excelente y se puede utilizar como sustituto de la succinilcolina, especialmente en los niños, donde actúa más rápidamente que en los adultos. Su corta duración permite utilizarlo en procedimientos de corta duración, donde se necesita de extubación precoz. El atracurium es metabolizado en el plasma por las esterasas y mediante la vía de Hoffman.1,8,12

De acuerdo con lo revisado en la literatura médica y a nuestra modesta experiencia con este agente, consideramos que el atracurium posee múltiples ventajas para la intubación rápida de los pacientes de alto riesgo, en los cuales se necesite estabilidad hemodinámica y puede convertirse en el sustituto de la succinilcolina para la relajación muscular en las operaciones electivas.

Summary

The intubation technique for the child requires a deep muscle relaxation in a short period of time, with a minimal hemodynamic repercussion. Although intubation may be accomplished shortly after the administration of succinylcholine, its use is associated with a number of side effects that are unacceptable in the child scheduled for elective surgery. The non-depolarizing muscle relaxants formerly available in our country delay too much and are not used for tracheal intubation in most of the hospitals. The introduction of a new non-depolarizing relaxant that begins acting in a short period of time and has minimal hemodynamic effects provides a solution to many of our former difficulties. Atracurium possesses a number of advantages for the quick intubation of high risk patients in which hemodynamic stability is needed and it may become a succinylcholine substitute for muscular relaxation in elective surgeries. A study of the conditions for tracheal intubation was made in a group of children with heart problems after being administered atracurium at an average dose of 0,6mg/kg of body weight. The required average time for an adequate muscle relaxation ranged from 90 to 120 seconds and a maintenance dosage was required at 30 minutes as an average. Neither hemodynamic effects nor complications attributable to the use of this muscle relaxant were observed.

Subject headings: ATRACURIUM; INTUBATION, INTRATIZACHEAL; SUCCINYLCHOLINE/adverse effects; MUSCLE RELAXATION.

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Recibido: 11 de diciembre de 2002. Aprobado: 20 de febrero de 2003.
Dr. Lincoln de la Parte Pérez. Calle 44, No. 6308, entre 63 y 65, Puentes Grandes, municipio Playa, Ciudad de La Habana. Correo: [e-mail]

1 Médico especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación del Cardiocentro.