Artículos de revisión

Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”. Servicio de Anestesia Cardiovascular. Cardiocentro.

Laringoespasmo durante la anestesia

Dr. Lincoln de la Parte Pérez1

Resumen

Se realiza una revisión bibliográfica sobre los factores que desencadenan laringoespasmo durante la administración de la anestesia. Se describen los síntomas y las medidas de tratamiento indicadas en estos casos, así como las medidas preventivas para evitar su desencadenamiento.

DeCS: LARINGISMO/ETIOLOGÍA; LARINGISMO/TERAPIA; RECIEN NACIDO; LACTANTE; ANESTESIA/efectos adversos.

El laringoespasmo es una de las compli-caciones más temidas por los anestesiólogos pediátricos y se le considera una de las causas más frecuentes de paro cardíaco durante la inducción de la anestesia en el niño.1,2 La incidencia de laringoespasmo se calcula que está en alrededor de 18 por cada 1 000 niños anestesiados menores de 9 años. Es necesario destacar que los lactantes tienen la mayor incidencia, la cual se considera es 3 veces mayor que en cualquier otro grupo etáreo.3

Esta complicación se puede ver asociada a broncoespasmo, hipoxia, arritmias, aspiración del contenido gástrico y paro cardíaco.1

Etiología

El laringoespasmo se presenta como una respuesta exagerada a la estimulación de la epiglotis y de las estructuras del área que rodean la glotis, que se mantiene aún después que el estímulo ha cesado. Los factores de mayor riesgo son:

1. Lactantes y niños pequeños.
2. Inserción de una sonda nasogástrica.
3. Inserción de una vía aérea artificial demasiado grande.
4. Endoscopia o esofagoscopia.
5. Infecciones respiratorias del tractus superior.
6. Secreciones acumuladas en la faringe.
7. Inducción anestésica con líquidos volátiles.
8. Aspiración profunda.
9. Estímulo doloroso.

La vía aérea superior en el lactante es más pequeña y anatómicamente diferente que en el adulto. La lengua es relativamente más grande, ocupa casi toda la cavidad de la boca y la orofaringe, y dificulta la visión. La epiglotis está en una posición alta dentro de la faringe y casi alcanza el paladar blando; tiene forma de U y sobresale sobre la laringe en un ángulo de 45º. La laringe está ubicada en una posición alta. El cuerpo del hueso hioides está ubicado entre la tercera y cuarta vértebras cervicales. Cuando el niño crece, la laringe se desplaza con los años hacia la posición adulta, en el espacio situado entre las vértebras cervicales 5 y 6.

El punto más estrecho de la vía aérea esta localizado en el anillo cricoides, por debajo de la glotis4

De lo anterior se deduce que la vía aérea debe ser manipulada con extremo cuidado en el niño y más aún en el lactante menor de 6 meses. No se puede estar aspirando ni pasando sondas innecesariamente.

Numerosos estudios y la experiencia práctica acumulada durante muchos años, demuestran que los niños con enfermedad del tractus respiratorio superior, tienen una alta incidencia de complicaciones durante la anestesia, especialmente si se necesita intubar la tráquea. El paciente con enfermedad respiratoria alta tiene 5 veces más probabilidad de laringoespasmo, 10 veces más de broncoespasmo y una alta probabilidad de desaturación.3,5,6

Las operaciones electivas deben posponerse y los procedimientos de urgencia llevarse a cabo sólo cuando estemos seguros que se han tomado todas las medidas para disminuir la incidencia de complicaciones. En general se considera prudente esperar 2 semanas en los niños que han tenido catarro común antes de programarlos de nuevo para el salón. Si el niño presenta secreción nasal purulenta, no hay dudas que siempre debe ser suspendido y esperar con calma a que la mucosa vuelva a la normalidad.7

Los niños fumadores pasivos que inhalan humo de cigarrillos en casa, especialmente cuando la madre es quien fuma, tienen 9 veces más probabilidades de desarrollar laringospasmo durante la manipulación de la vía aérea (intubación y extubación) que un grupo control en hogares de no fumadores.8,9

Diagnóstico

El tractus respiratorio inferior se protege de la aspiración de secreciones y cuerpos extraños por medio de la epiglotis y del cierre de la glotis. Durante la ingestión de los alimentos, la epiglotis cubre la entrada de la tráquea, aunque no es absolutamente esencial para su protección, pues el reflejo de cierre de la glotis la protege durante la deglución. La exageración de este reflejo normal es el laringoespasmo.10

El laringoespasmo consiste en un cierre intenso y prolongado de la glotis en respuesta a la estimulación glótica o supraglótica por secreciones, anestésicos inhalados, cuerpos extraños, sondas de aspiración y tubos endotraqueales. El dolor intenso, la dilatación de los esfínteres y otros mecanismos reflejos, también son capaces de desencadenarlo por vía refleja. El laringoespasmo parcial se caracteriza por un sonido alto característico de estridor inspiratorio y jadeo, pero cuando la oclusión es total hay ausencia de sonidos, porque no existe movimiento de aire.1,10,11

Tratamiento del laringoespasmo

En la oclusión parcial se emplean maniobras para permeabilizar la vía aérea, como es levantar el maxilar inferior hacia arriba, hiperextendiendo discretamente la cabeza y ventilando con máscara a presión positiva intermitente con 100 % de oxígeno. Hay que aspirar las secreciones y retirar los cuerpos extraños que irritan y ocluyen la vía aérea. El espasmo grave necesita además de lo anterior la administración de un relajante muscular de acción rápida, como la succinilcolina en dosis de 1 a 2 mg/kg intravenoso o en dosis mayores por vía intramuscular.

La ventilación a presión positiva intermitente con una bolsa autoinflable permite el paso de oxígeno a través de las cuerdas vocales, alivia los síntomas provocados por la hipoxemia aguda y nos da un poco de tiempo en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, cuando la oclusión es total, la ventilación a presión positiva no vence la resistencia que ofrecen las cuerdas vocales, se llena el estómago de aire, favorece la regurgitación del contenido gástrico y hace más difícil aún la situación. En estos casos no se debe perder tiempo y proceder a la administración de un relajante muscular de acción rápida ( succinilcolina, rocuronium). Si el niño está muy hipóxico se debe intentar intubar la tráquea sin relajantes musculares. Si no se logra la intubación hay que proceder a la punción traqueal con una cánula de grueso calibre a nivel de la unión entre los cartílagos cricoides y tiroides, la cual una vez dentro de la luz se le retira el estilete metálico y se acopla a una jeringuilla de 2,5 cc con el émbolo retirado y ésta a un adaptador de tubo endotraqueal número 7 u 8, lo cual permite acoplarla a un circuito de ventilación.1,10,11

Prevención del laringoespasmo durante la anestesia

La primera medida consiste en no administrar anestesia electivamente a pacientes con enfermedad del tractus respiratorio superior y evitar los demás agentes desencadenantes anteriormente mencionados. Se señalan como de gran valor las siguientes medidas preventivas:

• La estimulación y aspiración de la tráquea y de la faringe solo pueden realizarse cuando el paciente está anestesiado profundamente.
  
• Lidocaína intravenosa (2 mg/kg) administrada 1 min antes de la extubación, antes de que el niño comience a tragar.
  

Summary

A literature review of the factors that lead to laryngospam during the administration of anesthesia is made. Observed symptoms and indicated treatments for these cases are described together with the preventive measures to avoid laryngospam.

Subject headings: LARYNGISMUS/etiology; LARYNGISMUS/therapy; INFANT, NEWBORN; INFANT; ANESTHESIA/adverse effects.

Referencias bibliográficas

1. Mason LJ. Pitfalls and problems in pediatric Anesthesia. Review Course Lectures. Supplement to Anesthesia & Analgesia. March 2002:70-6.
2. Morray JP, Geiduschek JM, Ramamoorthy C. Anesthesia related cardiac arrest in children: initial findings of the pediatric perioperative Cardiac arrest (POCA) registry. Anesthesiology 2000;93:6-14.
3. Olsson GL, Hallen B. Laryngospasm during anesthesia: A computer-aided incidence study in 136,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand 1984;28:567-75.
4. De Soto H. The child with difficult airway, recognition and treatment. American Society of Anesthesiologist. Annual Refresher Course Lectures. New York: Lippincott-Raven 1996; 24:236-32.
5. Olsson GL. Bronchospasm during anesthesia. A computer-aided incidence study of 136 929 patients. Acta Anaesthesiol Scand 1987;34:244-52.
6. Rolf N, Coté CJ. Frequency and severity of desaturation events during general anesthesia in children with and without upper respiratory infections. J Clin Anesth 1992;4:200-3.
7. Cohen MM, Cameron CB. Should you cancel the operation when a child has an upper respiratory tract infection ? Anesth nalg 1991;72:282-8.
8. Lakshmipathy N, Bokesch PM, Cowan DE. Enviromental tobacco smoke: a risk factor for pediatric laryngospasm. Anesth Analg 1996;82:724-7.
9. Skolnick ET, Vomvolakis MA, Buck KA. Exposure to enviromental tobacco smokee and the risk of adverse respiratory events in children receiving general anesthesia. Anesthesiology 1998;88:1144-53.
10. Miller RD. Anesthesia. 4. ed. New York: Churchill-Livingstone; 1994.
11. Barash PG. Handbook of clinical anesthesia. New York: J B Lippincott; 1991: 51.
    

Recibido: 9 de noviembre de 2002. Aprobado: 20 de febrero de 2003.
Dr. Lincoln de la Parte Pérez. Calle 44, No. 6308, entre 63 y 65, Puentes Grandes, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo: [e-mail]

1 Médico especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor de la Facultad “Enrique Cabrera”.