Artículos originales

Hospital Pediátrico Universitario "William Soler"

Evaluación nutricional prequirúrgica de niños atendidos en el Hospital Pediátrico Universitario "William Soler"

Dra. Ana Luisa Rodríguez Fernández,1 Dr. Jesús Barreto Penié,2 Dr. Sergio Santana Porbén3 y Dr. Ruperto Llanes Céspedes4

Resumen

Se estudió el estado nutricional de 40 niños de uno y otro sexos, entre 2 y 14 años de edad, propuestos para cirugía electiva por presentar patologías como: malformación anorrectal, enfermedad de Hirschprung, atresia esofágica y estenosis esofágica por ingestión de cáustico entre otras; los enfermos se evaluaron mediante parámetros clínicos, antropométricos y bioquímicos. el 87,5 % de la población no presentó signos clínicos de malnutrición por defecto. La relación peso-talla, en el 77,5 % de los niños, se hallaba en el rango de la normalidad y en el 10 % estaba en sobrepeso. El 75 % de los pacientes mostró cifras de albúmina plasmática por debajo de 35g/L. No se presentaron niños con depleción proteica grave. Teniendo en cuenta criterios bioquímicos, el 70 % de los infantes mostraba una desnutrición con forma kwashiorkor; el 2,5 %, forma marasmática y el 5 %, mixta. Solo el 22,5 % estaba en el rango de la normalidad. Una alta proporción de estos niños mostró en el preoperatorio formas subclínicas de desnutrición, cuya importancia en la evolución posoperatoria no puede ser descartada.

DeCS: ESTADO NUTRICIONAL; PESO POR ESTATURA; ALBÚMINA SERICA; TRASTORNOS NUTRICIONALES; NIÑO; CIRUGÍA.

Solamente en los últimos años se ha llegado a apreciar el riesgo de desnutrición que presentan muchos pacientes que requieren de tratamiento quirúrgico y la necesidad de mantener en ellos un estado nutricional normal,1-3 por lo que sería de gran utilidad realizar una valoración nutricional e integrar esta información a la evaluación general que se realiza en el preoperatorio.4-6

En un estudio realizado en niños de Costa de Marfil, se hicieron determinaciones de albúmina y se llegó a la conclusión de que era posible identificar un número significativo de estos que aparentemente estaban sanos, pero que de hecho se encontraban en un estado limítrofe que los exponía a un mayor riesgo.7 Está comprobada la sensibilidad de los niños malnutridos a desarrollar infecciones de heridas quirúrgicas y neumonías, así como la relación entre niveles bajos de albúmina sérica y aumento de la morbilidad y la mortalidad.7-9

No existe un marcador nutricional ideal, por lo que ningún parámetro aislado tiene un valor determinante a la hora de realizar la valoración nutricional. Dado que cada variable tiene sus ventajas e inconvenientes, sólo proporcionarán una información valiosa si se emplean para fines adecuados, por lo que cada hospital podrá seleccionar el tipo de indicador que usará, siguiendo criterios de tipo práctico, en función de sus capacidades y limitaciones internas.10-13

Métodos

Se estudió una población total de 40 pacientes en el Hospital Pediátrico Universitario "William Soler", propuestos para ser intervenidos quirúrgicamente de forma electiva, entre septiembre y diciembre de 1999, con un rango de edades entre 2 y 14 años.

Se excluyeron todos aquellos niños con afecciones que pudieran interferir con una adecuada alimentación y nutrición, como por ejemplo, tumores malignos en estadios avanzados, afecciones neurológicas y otras. Los niños estudiados mostraban las siguientes enfermedades: 9 pacientes con otitis media crónica unilateral, 8 con malformación anorrectal alta, 6 casos con estenosis esofágica por ingestión de cáustico, 5 con estenosis subglótica, 4 niños presentaron enfermedad de Hirschsprung, 3 tuvieron lesiones faciales por quemaduras antiguas, 2 casos con tumor óseo primario, 2 con atresia esofágica y un paciente con divertículo de Meckel.

Ninguno de los pacientes presentaba complicaciones clínicas aparentes de su enfermedad de base. En el caso de las estenosis esofágicas por ingestión de cáustico y las atresias esofágicas, los niños tenían instaladas una sonda de gastrostomía para alimentarse. Los pacientes se reclutaron en la consulta externa de Cirugía y se evaluaron nutricionalmente mediante indicadores clínicos, relación peso-talla y determinación de albúmina sérica. Se distribuyeron en 2 grupos teniendo en cuenta la ausencia/presencia de signos clínicos indicativos de mala nutrición. La relación peso-talla se evaluó usando las curvas nacionales.14 El diagnóstico se hizo según los puntos de corte siguientes: desnutridos, los niños que estaban por debajo del 3 percentil; delgados, entre 3 y por debajo del 10 percentil; normales, entre el 10 y por debajo del 90 percentil; sobrepeso, entre el 90 y 97 y obesos, los que se encontraban por encima del 97 percentil. La albúmina sérica se determinó mediante el método colorimétrico de verde bromocresol y se usaron los siguientes valores de referencias: valor normal, 35-45 g/L; depleción proteica leve, 28-34 g/L; depleción proteica moderada, 21-27 g/L y depleción proteica grave < 21 g/L.

De acuerdo con los resultados de estos indicadores se consideró la malnutrición: tipo marasmo, en aquellos niños con modificaciones de la variable antropométrica y niveles de albúmina sérica conservados; tipo Kwashiorkor, cuando la variable antropométrica estaba ligeramente modificada o normal, pero con niveles bajos de albúmina, y tipo mixta, cuando se modificaron la variable antropométrica y los niveles de albúmina.9

Resultados

La población estudiada no presentó aparente deterioro del estado nutricional y sólo en 5 enfermos que constituye en el 12,5 % de los pacientes se hallaron signos clínicos indicativos de malnutrición; con ausencia de signos 35 pacientes para el 87,5 del total. Los signos clínicos encontrados fueron pelo despigmentado frágil, despigmentación de la cara, alteraciones de la dentición y atrofia muscular.

En cuanto a la relación peso-talla, el 77,5 % se hallaba dentro del rango de la normalidad, mientras que el 10 % tenía una franca tendencia al sobrepeso y la obesidad (tabla 1).

TABLA 1. Evaluación del peso para la talla como indicador nutricional

Parámetros peso/talla	No.	%
< 3 percentil	1	2,5
3-10 percentil	3	7,5
10-90 percentil	31	77,5
90-97 percentil	4	10,0
> 97 percentil	1	2,5

Tamaño de la muestra: 40.

Se constataron cifras bajas de albúmina sérica en el 75 % de los pacientes, de ellos el 40 % con depleción proteica moderada y el 35 % depleción proteica leve. No se observaron niños con depleción proteica grave (tabla 2).

TABLA 2. Albúmina sérica como indicador nutricional

Albúmina (g/L)	No.	%
35-45	10	25
28-34	14	35
21-27	16	40
< 21	--	--

Tamaño de la muestra: 40.

Integrando los resultados de dichos indicadores se encontró que el 70 % del total de la muestra presentaba una desnutrición tipo Kwashiorkor, el 2,5 % desnutrición tipo Marasmo y el 5 %, mixta (tabla 3).

TABLA 3. Estados de desnutrición de acuerdo con las variables estudiadas

Tipo de desnutrición	No.	%
Kwashiorkor	8	0
Mixta	2	5
Marasmo	1	2,5
Ausente	9	22,5

Tamaño de la muestra: 40.

Discusión

La prevalencia de las deficiencias nutricionales en pacientes quirúrgicos ha sido bien documentada en EE.UU. y otros países desarrollados.4,5,11

La presencia de malnutrición en niños es habitualmente evaluada con parámetros antropométricos, a expensas fundamentalmente de un bajo peso corporal con diferentes formas de expresión, sin que el diagnóstico del estado nutricional sea el objetivo específico.15,16 La conservación del peso corporal se utiliza en la práctica como elemento de juicio excluyente, si el peso se halla conservado, no caben esperar deficiencias nutricionales y por lo tanto, cesa la indagatoria sobre el estado nutricional del niño. Esta conducta ignora que pueden ocurrir en estas poblaciones cuadros subclínicos de desnutrición y por lo tanto se justifica incluir marcadores bioquímicos en la evaluación del paciente, de los cuales la albúmina sérica es de elección.9,13,15 El descenso de la albúmina, ampliamente documentado en el paciente quirúrgico2,9 podría obedecer a causas no estrictamente nutricionales, si se tiene en cuenta que esta proteína tiene una vida media de 14 a 20 días, entonces sólo debería hallarse disminuida después de un período prolongado de deficiencia de los ingresos alimentarios del niño. Es por ello que se han propuesto otras proteínas como indicadores de depleción proteica a mediano y corto plazo. También se ha documentado que el estrés provoca un desplazamiento de la albúmina del espacio intravascular al extravascular, lo que resulta en una caída transitoria de los niveles séricos.5 A pesar de estas desventajas la albúmina sigue siendo un importante indicador del estado nutricional y por lo tanto un indicador pronóstico de la evolución posoperatoria.

Resultó de gran importancia en nuestro estudio demostrar cómo niños aparentemente bien nutridos, mostraron algún tipo de desnutrición subclínica, atendiendo a parámetros humorales a través de la dosificación de albúmina, por lo que consideramos este complementario imprescindible en la valoración nutricional de nuestros pacientes, que son sometidos a intervenciones quirúrgicas de gran envergadura, donde la capacidad de reparación hística está estrechamente relacionada con el estado nutricional.

Resultados similares se han visto en la literatura médica revisada,4,5,7 donde se han estudiado niños con aspecto normal, sin aparente causa de riesgo y se ha detectado disminución de los niveles de proteínas circulantes. Estas evidencias confirman la necesidad de individualizar al paciente quirúrgico pediátrico.

Summary

The nutritional status of children of both sexes aged 2 to 14 years, who were proposed for elective surgery because of some pathologies such as anorectal malformation, Hirschpung´s disease, esophagic atressia and esophagic stenosis, among others, was studied. The patients were evaluated by clinical, anthropometric and biochemical parameters. 85 % of children did not show signs of defective malnutrition. The weight-height ratio in 77,5 % of children was within the normal range whereas 10 % of children were overweighed. Plasma albumin figures in 75 % of patients were under 35 g/l. There were no children with serious protein depletion. 70 % of infants showed Kwashiorkor-type malnutrition, 2,5 % marasmic malnutrition and 5 % mixed. 22,5 % was within the normal range. A high portion of children showed in the preoperative subclinical forms of malnutrition whose importance can not be ignored in the postoperative recovery.

Subject headings: NUTRITIONAL STATUS; HEIGHT WEIGHT; SERUM ALBUMIN; NUTRITION DISORDERS; CHILD; SURGERY.

Referencias bibliográficas

1. Ferrer J, Ribes C, Perada A. Malnutrición secundaria. En: Borrajo E, López M, Parajón M. Nuevas perspectivas en nutrición infantil. Madrid: Eegon; 1995:391-9.
   
2. Ferre RR, Frasquet PI, Ibor-Pia JF. Post operative complications in malnourished patients: economic impact and predictive value of some nutritional indicator. Nutr Hosp 1998:13(5):233-9.
   
3. Chiolero R. Consequences of surgery on nutritional status. Ann Fr Anesth Reanim 1995;14(2):39-46.
   
4. Cooper A, Jakobowski D, Spiker J, Floyd T, Zegler MM, Koop CE. Nutritional assessment: an integral part of the preoperative surgical evaluation. J Pediatr Surg 1981;16(4):554-61.
   
5. Zago L, Weisstaub A, Dupraz H, Godoy MF, Gasali F, Dirube C, et al. Estado nutricional de pacientes quirúrgicos sin aparente compromiso nutricional. ALAN 1999;49(1):1-8.
   
6. Goulet O. Nutritional support in malnourished paediatrics patients. Bailliers Clin Gastroenterol 1998;12(4): 843-76.
   
7. Waterlow JC. Malnutrición proteico-energética. Washington, DC: OPS;1996:128-34 (Publicación científica; 555).
   
8. Teitelbaum DH, Coran AG. Nutrition. En: O'Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud ED, Coran AG. Pediatric surgery. 5th ed. Washington: Mosby; 1998:171-93.
   
9. Pague CO, Jardin TC, Melnik G. Nutritional assessment and support. 2da ed. Washington: Williams & Wilkins;1994:1-57.
   
10. Almeida SL, Ruza F, Guerra AF, Alves A, Dorao P, García S, et al. Evaluación nutricional de los niños con insuficiencia respiratoria (IR). An Esp Pediatr 1998;49(1):11-6.
    
11. Bristian BR. Evaluación de la desnutrición proteicoenergética en los pacientes quirúrgicos. En: Hill GL. Nutrición en el paciente quirúrgico. Barcelona: Salvat Editors;1985:45-62.
    
12. Law DK, Dudrick SJ, Abdov N. The effects of protein calorie malnutrition on immune competence of the surgical patient. Surg Gynecol Obstet 1974; 139-257.
    
13. Slobodianik NH. Proteínas plasmáticas específicas: Su utilidad en estudios de nutrición. Rev Soc Arg 1993;4:37-40.
    
14. Esquivel M, Rubí A. Curvas nutricionales de peso para la talla. Rev Cubana Pediatr 1984;56:705-21.
    
15. Nadal JM, Cañete A, Marcos LG. Malnutrición en el niño hospitalizado. En: Borrajo E, López M, Parajón M. Nuevas perspectivas en nutrición infantil. Madrid;1995:425-40.
    
16. Amii LA, Moss RL. Nutritional support of the paediatric surgical patient. Curr Opin Pediatr 1999;7(3):237-40.

Recibido: 24 de diciembre de 2002. Aprobado: 22 de mayo de 2003.
Dra. Ana Luisa Rodríguez Fernández. Avenida 35, No. 6801, entre 68 y 74, San José de las Lajas, Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler".
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Máster en Nutrición Clínica.
3 Especialista de II Grado en Bioquímica Clínica. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".
4 Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Asistente de Cirugía. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler".