Hospital Pediátrico Universitario "William Soler"

Hidronefrosis prenatal secundaria a reflujo vesicoureteral

Dr. Sandalio Durán Álvarez,1 Dra. Llanilis Jústiz Hernández,1 Dra. Sayli Álvarez Díaz,1 Dra. Belkis Vázquez Ríos2 y Dra. Idalmis Rivas Cristo2

Resumen

Se realizó uretrocistografía miccional a 54 niños (37 varones) a los que mediante ultrasonido materno-fetal se les había detectado dilatación de una o ambas pelvis renales (20 tenían dilatación bilateral). En 12 (22,2 %) de los 54 niños se demostró reflujo vesicoureteral; 9 (75 %) de ellos varones. Los 9 varones tenían 12 unidades renales refluyentes y en 2 de las 3 niñas el reflujo era bilateral. De los 7 reflujos de alto grado (IV y V) 6 correspondieron al sexo masculino. El estudio gammagráfico estático (Tc 99m-DMSA) demostró afectación de 4 riñones con reflujo de alto grado y en 1, grado II sin antecedentes de infección en ninguno de ellos. La función renal relativa de estos riñones osciló entre 40 y 9 %. Se demostró reflujo vesicoureteral de bajo grado (I y II) en 2 pacientes que no mostraban dilatación pélvica en la unidad renal con estos reflujos. Todos los reflujos de alto grado se correspondieron con dilataciones hidronefróticas severas.

DeCS: HIDRONEFROSIS; ULTRASONOGRAFIA PRENATAL; REFLUJO VESICOURETERAL; NEFROPATIAS/congénito.

Los primeros reportes de hidronefrosis prenatal aparecen a principios de los 80 y surgen muchos trabajos que describen los diagnósticos posnatales que se corresponden con esta alteración. Mediante el ultrasonido materno-fetal se detecta una anormalidad genitourinaria en 1 ó 2 fetos por cada 100 embarazos, y la mayoría son dilataciones pielocaliciales o hidronefrosis y de estas el 30 % aproximadamente, se deben a reflujo vesicoureteral (RVU).1

La asociación entre la hidronefrosis prenatal y el RVU es particularmente importante por la relación entre RVU y daño renal congénito o el desarrollo posterior de cicatrices renales.2,3

Entre 10 y 25 % de los niños que entran anualmente en diferentes programas de insuficiencia renal crónica tienen el diagnóstico de "nefropatía por reflujo" o pielonefritis crónica,4,5 y como independientemente de la vía por la cual se llegue al diagnóstico del RVU, incluido el hallazgo de hidronefrosis prenatal, la meta es mantener estéril el tracto urinario,6 por lo que tiene gran importancia detectar tempranamente las hidronefrosis prenatales a causa de RVU.

Por tal motivo, consideramos de interés analizar los casos de hidronefrosis prenatal asociada a RVU que hemos estudiado, con el propósito de que el diagnóstico temprano y tratando de prevenir la infección en los primeros meses de la vida, podamos disminuir el porcentaje de pacientes que por esta causa ingresan en las filas de los aspirantes a trasplante renal.

Métodos

Entre enero de 1996 y diciembre de 2001 se realizó uretrocistografía miccional bajo control fluoroscópico de televisión, a 54 niños en los que se había detectado dilatación pielocalicial, al realizarse ultrasonido materno-fetal a partir de las 20 semanas de gestación.

Se efectuó está investigación a los enfermos donde se confirmó la dilatación pélvica posterior al nacimiento y esta progresó o se mantuvo estática en ultrasonidos renales evolutivos. En la mayoría de los pacientes el primer ultrasonido renal se realizó en la primera semana de vida extrauterina y en todos antes del mes de nacido.

Para clasificar las hidronefrosis se utilizó el diámetro anteroposterior de la pelvis renal con los siguientes criterios:7

• Normal: 0 a 4 mm.
• Dilatación ligera: 5 a 9 mm.
• Dilatación moderada: 10 a 14 mm.
  
• Dilatación severa: 15 mm o más.

Los pacientes con dilatación bilateral fueron clasificados por la pelvis más dilatada.

En los casos donde el estudio ultrasonográfico prenatal no logró medir el diámetro anteroposterior de la pelvis y solo se reportó "dilatación", el grado de hidronefrosis se determinó por el primer ultrasonido renal (posnatal).

En todos los niños con dilatación severa o moderada se instituyó tratamiento profiláctico con antibiótico (amoxicilina 50 mg o cefalexina 50 mg diariamente) hasta completar el estudio.

El grado de RVU fue clasificado siguiendo los criterios del Estudio Internacional del Reflujo Vesicoureteral en Niños.8

La función renal relativa (FRR) se valoró en 5 grupos o grados de la clasificación utilizada por Nitzche y otros.9

Resultados

Durante el período de estudio se recibieron en la consulta de Nefrología del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler" 86 recién nacidos con diagnóstico de hidronefrosis prenatal, la cual se confirmó después del nacimiento. De acuerdo con el protocolo de investigación se hizo uretrocistografía miccional a 54 niños (37 varones).

Los 54 pacientes estudiados presentaban distintos grados de dilatación por su clasificación inicial: 10 (18,5 %) ligeras, 19 (35,1 %) moderadas y 25 (46,4 %) severas. Veinte enfermos tenían dilatación bilateral.

En 12 (22,2 %) de los niños se hallaron 17 unidades renales refluyentes (URR): Los RVUs en estos pacientes se clasificaron con grado I 1 (6 %); grado II, 9 (53 %); grado IV, 1 (6 %) y grado V, 6 (35 %). No se encontró RVU grado III. El grado de RVU y el sexo puede verse en la tabla, donde aparece un franco predominio masculino.

TABLA. Clasificación por sexo de los reflujos vesicoureterales

Grados
	I	II	III	IV	V
Femenino	1	3	-	-	1
Masculino	-	6	-	1	5
Total	1	9	-	1	6

Dos enfermos con dilatación hidronefrótica unilateral tenían RVU grado I y II en las unidades renales no dilatadas, el grado I en una niña y el grado II en un varón. Todos los RVU de alto grado (IV y V) se diagnosticaron en dilataciones hidronefróticas severas.

En el estudio gammagráfico con ácido dimercapto-succínico (Tc 99m-DMSA) se detectó afectación de la función renal relativa (FRR) en 4 riñones con RVU de alto grado. La FRR era de 40, 34, 30, y 9 %, es decir, 1 con reducción ligera o grado I, 2 con reducción significativa o grado II y 1 esencialmente afuncional o grado IV.

En un RVU grado II se halló una reducción de la FRR de 37 % (grado II). En ninguno de estos pacientes había antecedentes de infección al realizarse el estudio radioisotópico.

En un paciente con RVU grado II en el estudio radiológico y con hidronefrosis con patrón obstructivo en la gammagrafía (MAG 3) al ser intervenido quirúrgicamente se demostró una estenosis ureteral subpélvica. La afectación funcional de este riñón se consideró producida por la obstrucción y no por la RVU.

Discusión

Más de 80 % de los recién nacidos con RVU son varones y en las dos terceras partes de ellos es bilateral. Aproximadamente 80 % de estos niños tienen RVU grado III o mayor y ya desde el nacimiento la mitad o la tercera parte de ellos pueden tener reducción de la función renal,10 sin infección previa, sobre todo en los más severos (grados IV y V).2,11

En nuestro estudio los varones constituyen el 75 % (9 de 12) y en este sexo hallamos los RVUs de mayor grado para coincidir con otros autores.8,12-14 Está situación no se observa en los RVUs que se diagnostican después de una infección del tracto urinario, donde la proporción es similar o con ligero predominio femenino15 (González Matías A. Infección urinaria aguda en el niño [trabajo para optar por el título de especialista de I Grado en Pediatría], Ciudad de La Habana, 1979).

Encontramos 17 uréteres refluyentes y se demostró reducción de la FRR en 5 unidades refluyentes (URR) sin otra causa que explicara la afectación funcional. Este hecho se plantea como relativamente frecuente.10 Hay evidencias que sugieren que el RVU congénito está acompañado de displasia renal, los orificios ureterales localizados anormalmente reflejan inducción anormal del blastema metanéfrico y tejido renal displásico.16

También se ha demostrado que alrededor del 30 % de las hidronefrosis prenatales se deben a RVU. Jaswon y otros lo reportan en 22 % de los casos,3 Coret y otros en 34 %,17 Marra y otros en 28 %,19 Escobar y otros en 32 %,20 Alconcher y Tombesi en 27 %,2 Sarojini y otros21 encontraron RVU en 23 % de las hidronefrosis bilaterales y Burge y otros22 en 17 %, pero estos últimos autores también demostraron RVU en alto porcentaje de unidades renales no dilatadas. El 22,2 % hallado en nuestro estudio coincide con lo reportado en la literatura médica.

En una investigación prospectiva durante 2 años en niños que el ultrasonido prenatal había demostrado un diámetro anteroposterior de la pelvis renal mayor de 4 mm antes de las 33 semanas y más de 7 mm después de las 33 de gestación, se realizó ultrasonido renal a los 5 días de nacido y al mes de edad. Si el primer ultrasonido fue anormal se les hizo uretrocistografía miccional a las 2 semanas. De 247 uretrocistografías realizadas, 59 (23 %) fueron anormales. Lo más frecuente fue el RVU primario con 32 casos (13 %). Además se encontró RVU en 10 casos con doble sistema excretor, 9 megauréteres refluyentes y 2 RVUs asociados a estenosis de la unión ureteropélvica. Las restantes anomalías halladas fueron 6 valvas de uretra posterior y 5 ureteroceles. Cuando ambas sonografías fueron anormales (115 casos) la uretrocistografía fue anormal en 42 (36 5) y cuando ambas fueron normales (57 casos) la uretrocistografía mostró alteraciones solo en 5 (8,7 %) (3 RVUs de bajo grado, 1 valva no obstructiva de uretra posterior y 1 RVU en un doble sistema excretor.23

La identificación intraútero del RVU puede tener importantes implicaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas, pues el daño renal por RVU puede ocurrir en 70 % de los casos aproximadamente.2

Por lo observado en nuestra pequeña serie y lo señalado por la mayoría de los autores, recomendamos realizar uretrocistografía miccional en todo niño donde el ultrasonido prenatal haya demostrado dilatación pélvica renal si esta alteración persiste en el estudio posnatal. Aunque está demostrado que en el RVU de alto grado puede existir daño renal congénito, en todos los grados de RVU estaremos mejor informados para prevenir la infección urinaria y tratarla adecuadamente si diagnosticamos el reflujo en el período neonatal o de lactante pequeño.

Summary

Cystourethrography was performed on 54 children of whom 37 were males, who had been previously detected dilatation of one or both renal pelvis through maternal-fetal ultrasound (20 had bilateral dilatation). The test detected vesicoureteral reflux in 12 of the 54(12 %); 9 of them were males. The 9 boys had 12 refluxed renal units and 2 of the 3 girls presented with bilateral reflux. Six of the 7 high grade (IV and V) refluxes corresponded to boys. The static scintigraphic study (TC 99m-DMSA) showed that four kidneys were affected with high grade reflux and one with grade II reflux, without having history of infections of any kind. The relative renal function of these kidneys ranged from 9 to 40 %. Low grade vesicoureteral reflux (I and II) was present in two patients who did not show pelvic dilatation in the renal unit with these refluxes. All high grade refluxes corresponded to severe hydronephrotic dilatations.

Subject headings: HYDRONEPHROSIS; ULTRASONOGRAPHY, PRENATAL; VESICO-URETERAL REFLUX; KIDNEY DISEASES/congenital.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 15 de junio de 2003. Aprobado: 21 de julio de 2003.
Dr. Sandalio Durán Álvarez. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler", Servicio de Nefrología, San Francisco 10112, Altahabana, Ciudad de La Habana, Habana 8, Cuba.

1 Servicios de Nefrología.
2 Servicios de Radiología.