Artículos originales

Hospital Pediátrico Universitario "William Soler"

Alteraciones cardiovasculares en pacientes en hemodiálisis

Dra. Neri G. Campañá Cobas,1 Dr. Francisco Carballés García,2 Dr. José Florín Irabién,3 Dra. A. Acelia Betancourt Pérez,2 Dra. Elia Elsa Campañá Cobas4 y Dra. Diana Durán Casal5

Resumen

En la insuficiencia renal crónica (IRC) y en los pacientes en diálisis hay múltiples factores que alteran la función cardíaca y son las complicaciones cardiovasculares la principal causa de muerte en estos pacientes. Se realizó un estudio cardiovascular a los 20 pacientes que se encuentran en hemodiálisis en el servicio de Nefrología del Hospital de Centro Habana que consistía en examen físico cardiovascular, electrocardiograma, telecardiograma, ecocardiograma, además de hemograma y lipidograma. Los resultados indican una alta presencia de soplos e hipertensión arterial en el examen físico. El 50 % presenta hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma y confirmada con el ecocardiograma; no hubo diferencia importante en la relación entre triglicéridos elevados con la presencia de alteraciones cardiovasculares, pero sí con el colesterol alto y hemoglobina inferior a 70 g/L. Alta incidencia de alteraciones cardiovasculares en pacientes que llevan más de un año en hemodiálisis.

DeCS: DIÁLISIS RENAL/ efectos adversos; INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA/ terapia; INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA/ complicaciones; SOPLOS CARDIACOS; HIPERTENSIÓN; HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA; NIÑO; ADOLESCENCIA.

La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como la reducción lenta y progresiva de la filtración glomerular, que se asocia a medida que avanza a la pérdida de las restantes funciones del riñón, que determinará en su período final una situación clínica característica, conocida como fase urémica o fase terminal de la insuficiencia renal crónica y que necesita tratamiento sustitutivo (diálisis o trasplante renal) para que el paciente no muera.1,2

En la IRC y en los pacientes en diálisis hay múltiples factores que alteran la función cardíaca y son las complicaciones cardiovasculares la principal causa de muerte en estos pacientes.3 Estas complicaciones son a causa de cambios morfológicos importantes, la hipertrofia ventricular, la isquemia miocárdica y la infiltración amiloidea del miocardio o una combinación de estas. Las alteraciones morfológicas cardiovasculares se deben a cambios en la remodelación y la fibrosis miocárdica que constituye la mayor incidencia en la enfermedad renal crónica y a la enfermedad macrovascular que provoca la ateroesclerosis.4,5.

Las alteraciones cardiovasculares en la IRC, señalan algunos autores,1,3 suele estar presente antes del comienzo del tratamiento con diálisis.

Sin embargo, ya con el tratamiento dialítico la prevalencia de complicaciones cardiovasculares es elevada, también por la presencia de indicadores de riesgo habituales para la aparición de ateroesclerosis (hipertensión arterial, las anomalías del metabolismo del fósforo y calcio, hiperparatiroidismo secundario y la calcificación cardiovascular).1,2

Las complicaciones cardiovasculares que se señalan entre las más frecuentes son: la hipertrofia ventricular izquierda, las arritmias, el derrame pericárdico o la pericarditis, calcificaciones de las válvulas mitrales y aórticas y la hipertensión arterial.6-9

Múltiples son los estudios realizados10-14 en pacientes adultos con ICR y enfermedad cardiovascular, pero en niños y adolescentes se encuentran pocos reportes en la literatura médica.15,16 Con este trabajo nos proponemos conocer cómo la IRC y la hemodiálisis influyen en la aparición de alteraciones en el aparato cardiovascular.

Métodos

El universo de nuestro trabajo está constituido por 20 pacientes con edades comprendidas entre 5 y 19 años, con insuficiencia renal crónica terminal pendientes de trasplante renal, a los que se les está efectuando hemodiálisis 3 veces por semana. A este grupo de pacientes se le aplica un protocolo de estudio del aparato cardiovascular que incluye examen físico y estudios no invasivos, para determinar las alteraciones cardiovasculares a largo plazo que se presentan en este grupo de pacientes. Es un estudio descriptivo, observacional y transversal.

Se confecciona un modelo de encuesta computadorizable que se aplicó a cada una de las historias clínicas por uno de los autores (NGCC). El resultado de los estudios electrocardiográficos, telecardiográficos y ecocardiográficos se evaluaron por 2 de los autores (NGCC y FCG).

Se utilizaron los siguientes equipos de diagnóstico:

Estetoscopio convencional, esfigmomanómetro aneroide, electrocardiógrafo de superficie convencional, equipo de radiografía Standard Siemens 500 NA y ecocardiógrafo Aloka con Doppler color.

La información se obtuvo en modelos computables y los datos se codificaron e introdujeron en una base de datos creada en el sistema de gestión de una computadora Pentium con métodos estadísticos.

Los resultados se presentan en cuadros estadísticos de frecuencia y tanto por ciento y se utilizan gráficos en algunas ocasiones.

Resultados

En la tabla 1 se describen los datos obtenidos en el examen físico cardiovascular, donde sobresale la presencia de soplos en 14 pacientes (70 %), la hipertensión arterial en 12 pacientes para el 60% y un 3er. ruido izquierdo en el 45 % de los casos. Es menester señalar que todos los estudios con inclusión del examen físico, se realizaron el día previo a la hemodiálisis donde hay niveles de volumen circulantes elevados.

Tabla 1. Examen físico cardiovascular

Examen físico cardiovascular	No	%
Soplos	14	70
HTA	12	60
3er. ruido izquierdo	9	45
Ruidos apagados	4	20
Bradicardia	2	10
Ruidos arrítmicos	1	5
Taquicardia	1	5

Las alteraciones electrocardiogáficas encontradas en el grupo de pacientes estudiados (fig.) fueron 10 con hipertrofia ventricular izquierda para el 50 % de los casos, solo 3 pacientes presentaron arritmias (2 bradicardias y 1 taquicardia).

Leyenda:
HVI = Hipertrofia ventricular izquierda.
HVD = Hipertrofia ventricular derecha.
SSVI = Sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo.
SDVI = Sobrecarga diastólica del ventrículo derecho.

 

FIG. Alteraciones electrocardiográficas.

En el estudio telecardiográfico (tabla 2) se observa que la congestión pulmonar está presente en 12 pacientes que representan el 60 % de los casos y el 50 % muestra índice cardiotorácico aumentado. Llama la atención la presencia del botón aórtico prominente en 3 casos, que en la infancia y la adolescencia sólo se observa si existe una afección cardiovascular localizada en la salida de la aorta.

TABLA 2.Alteraciones telecardiográficas

Telecardiograma	No	%
ICT normal	10	50
ICT aumentado	10	50
Congestión pulmonar	12	60
Rectificación TAP	9	45
Botón Ao prominente	3	15

Leyenda:
ICT = Índice cardiotorácico.

Las alteraciones ecocardiográficas (tabla 3) corroboran el 50 % de los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda ya señalada en los estudios telecardiográficos y electrocardiográficos; el derrame pericárdico está presente en 8 pacientes para el 40 % de los casos. La dilatación de aurícula izquierda está presente en 13 pacientes (65 %).

TABLA 3. Alteraciones ecocardiográficas

Ecocardiograma	No	%
Derrame pericárdico	8	40
F. Eyección - 55 %	5	25
HVI	10	50
Dilatación VI	5	25
HVD	2	10
Dilatación VD	2	10
Insf. Tricúspid. ligera	2	10
Insf. mitral moderada	4	20
AI > 25	13	65
PPVI > 9mm	6	30

Leyenda:
VI = Ventrículo izquierdo.
HVD = Hipertrofia ventricular derecha.
VD = Ventrículo derecho.
AI = Aurícula izquierda.
PPVI = Pared posterior del ventrículo izquierdo.

En la tabla 4 vemos la relación entre lípidos sanguíneos y alteraciones cardiovasculares, donde existen solamente 2 pacientes con colesterol mayor que 6,7 mmol/L con 6 alteraciones cardiovasculares y un corazón sano. En cuanto a la relación hemoglobina y alteraciones cardiovasculares, en todos los pacientes se detectó anemia, pero se relacionó con hemoglobina por debajo de 70 g/L, donde de 12 pacientes solo 2 tienen corazón sano y de los 8 que tienen por encima de 70 g/L no presentan alteraciones cardiovasculares 6 pacientes. En la relación tiempo de hemodiálisis y alteraciones cardiovasculares de los 12 pacientes que llevan más de 1 año en hemodiálisis solamente 3 tienen corazón sano.

TABLA 4. Relación entre lípidos sanguíneos, hemoglobina (Hb), tiempo (T) de hemodiálisis y alteraciones cardiovasculares.

	No.	Corazón sano	Alteraciones cardiovasculares
Colesterol < 6,7mmol/L > 6,7mmol/L	18 2	7 1	42 6
Triglicéridos <1,86 >1,86	10 10	3 5	26 22
Hb <70 g/L >70 g/L	12 8	2 6	36 12
T. hemodiál.: < 6 meses 6-12 meses >12 meses	3 5 12	2 3 3	4 7 37

Discusión

Realizados los diferentes estudios a los 20 pacientes solamente 8 presentaron corazón sano el resto tenía algún tipo de alteración cardiovascular. Las alteraciones cardiovasculares más frecuentes fueron hipertensión arterial (HTA), hipertrofia ventricular izquierda (HVI), derrame pericárdico, no así las arritmias referidas con relativa frecuencia en adultos.1,3,10

La HVI se mostró frecuente en nuestros pacientes y pudiera estar presente antes de entrar estos a hemodiálisis1,2,10,11,17,18 pues tienen función sistólica generalmente normal o incluso aumentada, pero en algunos casos se detectó una mala función diastólica con disminución de la complianza, de tal manera que un incremento pequeño en el volumen del ventrículo izquierdo puede producir un aumento importante de la presión y desencadenar edema pulmonar. El aumento de la masa ventricular izquierda se correlaciona con la HTA también frecuente en nuestros pacientes.

El ecocardiograma corrobora la HVI ya planteada en el electrocardiograma en los mismos enfermos, la presencia de dilatación de cavidades e insuficiencia valvulares que está en relación con la sobrecarga de volumen y las cifras bajas de hemoglobina que además explica la presencia de soplos constatada por el examen físico. En el día previo a la hemodiálisis se relaciona la retención de azoados y sobrecarga de volumen. Debe señalarse como un dato significativo la dilatación de la aurícula izquierda presente en más de la mitad de los casos, incluso en aquellos con índice cardiotorácico normal que pudiera ser un parámetro a seguir estrechamente como predictor de alteraciones cardiovasculares más severas (no encontramos datos de comparación en la literatura médica).

Se han descrito por muchos autores1,3,6,12.14,19.20 los efectos de la dislipidemia en las alteraciones cardiovasculares del paciente en IRC, principalmente en el adulto. En nuestro estudio se constató que aquellos pacientes con colesterol elevado tienen una relación de alteraciones cardiovasculares de 1: 6, mientras que los que mantuvieron cifras normal o baja la relación es 1: 3, no así en los que tienen los triglicéridos elevados donde esta relación se mantiene igual que en los que lo tienen normal o bajo, parámetro que se diferencia de lo descrito en el adulto. En la relación hemoglobina y alteraciones cardiovasculares los pacientes que están por encima de 70g/L presentan la mayoría corazón sano.

En nuestro estudio existe una alta incidencia de alteraciones cardiovasculares en aquellos pacientes que llevan más de un año en hemodiálisis, no así en los que llevan menos de un año, por lo que puede concluirse que independientemente que los pacientes con IRC pueden presentar importantes alteraciones cardiovasculares la diálisis es otro factor coadyuvante en la aparición e incremento de estas alteraciones a pesar del tratamiento preventivo de estos, del uso de bicarbonato en el líquido de diálisis, la ultrafiltración controlada y el aumento mínimo de peso interdiálisis.3,5,8,10,14

Summary

In chronic kidney failure (CKF) and in dialysis patients there are multiple factors altering the heart function. The cardiovascular complications are the main cause of death among these patients. A cardiovascular study was conducted in 20 hemodialysis patients at the Nephrology Service of the Centro Habana Hospital. The study consisted in cardiovascular physical examination, electrocardiogram, telecardiogram, echocardiogram, hemogram and lipids count. The results showed a high presence of murmurs and arterial hypertension on the physical examination. 50 % presented left ventricular hypertrophia on the EKG that was confirmed by the echocardiogram. There were no significant differences in the relation between elevated triglycerides and the presence of cardiovascular alterations, but important differences were found between high colesterol and haemoglobin lower then 70 g/l. It was observed a high incidence of cardiovascular alterations among patients that had been on hemodialysis for more than a year.

Subject headings: RENAL DIÁLYSIS/ adverse exfects; KIDNEY FAILURE CHRONIC/ therapy; KIDNEY FAILURE CHRONIC/ complications; HEART MURMURS; HYPERTENSION; HYPERTROPHY; LEFT VENTRICULAR; CHILD; ADOLESCENCE.

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Recibido: 1 de agosto de 2003. Aprobado: 29 de septiembre de 2003.
Dra. Neri G. Campañá Cobas. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler", San Francisco y Perla, Altahabana, Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler".
2Especialista de I Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar de Pediatría. Cardiocentro del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler".
3Especialista de I Grado en Nefrología. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar en Pediatría. Hospital Pediátrico Universitario de Centro Habana.
4 Especialista de I Grado en Pediatría. Policlínica "Camilo Torres".
5Especialista de II Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler".