Hospital Pediátrico Universitario de San Miguel del Padrón

Cirugía mayor electiva ambulatoria

Dr. Arturo L Delgado Delgado,1 Dra. Caridad Rodríguez,1 Dr. Nelson Ponce,1 Dra. Gabriela de la Rosa,1 Dr. Edil Roman,1 Dr. Eduardo Pérez Martínez1 y Dr. Angel Elizechea Hernández1

Resumen

La cirugía mayor electiva ambulatoria se ha impuesto en el mundo. En el Hospital Pediátrico Universitario de San Miguel del Padrón se comenzó a desarrollar este método desde octubre de1988, y se ha enriquecido y transformado en el transcurso del tiempo. Para conocer los resultados de este método se decidió estudiar lo realizado con este tipo de proceder durante el período de los años 2000 y 2001 y se estudiaron diferentes variables.Se realizó un total de 1 335 operaciones de cirugía mayor electiva ambulatoria durante los 2 años, para el 65 % de la cirugía mayor electiva total en el año 2000, y el 60% en el 2001. Se comprobó un ahorro en los gastos por operación y un incremento en la satisfacción de la población en relación con la cirugía mayor de corta estadía, lo que por sí solo recomienda el método para ser realizado en el 60 % de los casos en todos los hospitales pediátricos que tengan servicios de cirugía.

DeCS: PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS AMBULATORIOS/ métodos; PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS AMBULATORIOS/ economía; HOSPITALES PEDIÁTRICOS; COSTOS Y ANÁLISIS DE COSTO; NIÑO.

Los costos y la calidad de los cuidados representan los objetivos más importantes de toda atención de salud. Por su crecimiento progresivo en la década pasada la cirugía mayor electiva ambulatoria (CMEA) se ha convertido en un área donde estos 2 objetivos desempeñan un gran papel.1 La CMEA de llevarse a cabo en un hospital ofrece las ventajas de contar con varios salones de operaciones, diferentes hábiles profesionales que pueden prestar su atención en un momento dado si acaso fuera necesario, además de los que se relacionan en la atención directa de estos pacientes, así como la posibilidad de quedarse ingresado un tiempo mayor o menor de ser necesario.1,2

En Norteamérica el 65 % de los procederes quirúrgicos se realizan de una forma ambulatoria, y presentan el 11 % de reingresos y el 0,15 % de complicaciones relacionadas con el proceder.2

Patel3 en su serie de 4 899 niños a los cuales se les efectuó su operación en forma ambulatoria, reportó que los 4 procederes más frecuentes efectuados con este método fueron: miringotomías, adenoidectomías, amigdalectomías, procederes dentales y reparación de hernias inguinales. En su trabajo Mezei,2 reportó un promedio de 1,65 de complicaciones por año, y fueron el sangramiento posadenoidectomías y amigdalectomías los más frecuentes.

Algunos autores4 plantean que los niños con una analgesia posoperatoria inadecuada o sin esta, presentan con mayor frecuencia náuseas y vómitos en el periodo del posoperatorio. Patel3 recomienda obviar los cuidados posanestésicos de la unidad quirúrgica y realizarlos completamente en la sala, pero con la aplicación de analgésicos antes de ser enviados para la sala, y plantea así que el tiempo de recuperación total es más corto.

Métodos

Se revisaron los archivos de la unidad quirúrgica y sala de cirugía, así como los de estadística, de todos aquellos niños a los cuales se les efectuó algún proceder quirúrgico mayor electivo de forma ambulatoria

En el Hospital Pediátrico Universitario de San Miguel del Padrón (La Balear) durante el periodo de los años 2000 y 2001, estos pacientes se subdividieron por especialidades, así como por grupos de edades. Se analizaron también las indicaciones para este tipo de cirugía seguidas por cada una de las especialidades, y se tomó en cuenta lo planteado en la carpeta metodológica y lo reportado en la literatura médica.

Se calcularon los costos hospitalarios por operación de este proceder y se compararon con aquellos de la cirugía de corta estadía.

Para el análisis estadístico se utilizaron tablas, y se siguió el método de por cientos, y el programa Microsoft Word de Windows Milenium.

Se siguieron las diferentes indicaciones para esta cirugía:

Cirugía general

Todos aquellos pacientes que necesitan ser sometidos a un proceder de CME menos en los que:

- Sea necesario abrir una cavidad (no se incluyen las hernias umbilicales).
- Necesidad de cuidados preoperatorios especiales por lo complejo del proceder.
- Cirugía del cuello que implica disección amplia de este.
- Lejanía domiciliaria del paciente.
- Solicitud de los familiares.
- Decisión del cirujano.
- Conversiones de ambulatoria a corta estadía y/o variantes.
- Complicaciones transoperatorias que así lo requieran.
- Tiempo quirúrgico muy prolongado.
- Criterio del cirujano.

Oftalmología

Indicaciones:

- Isotropia.
- Hipertrofia.
- Quiste dermoide.
- Chalazión.
- Canalización del canal de la vía lagrimal.
- Quiste de conjuntiva.

Conversiones

- Complicaciones trans y posoperatorias que así lo determinen.
- Criterio del cirujano.

Otorrinolaringología

Indicaciones:

- Adenoiditas crónica.
- Laringoscopia directa por afecciones de la laringe.
· Disfonía.
· Nódulos y pólipos laríngeos.

Conversiones

- Sangramiento.
- Criterio del cirujano.

Ortopedia

Indicaciones:

- Reducción de luxaciones.
- Reducción de fracturas.
- Arrestos epifisiarios.
- Hallux valgus (juanete).
- Abscesos de grandes dimensiones.
- Extracción de cuerpos extraños.
- Granuloma por cuerpos extraños.
- Polidactilia (con unión osteoarticular).
- Ganglion del carpo.
- Otros según criterio del cirujano.

Conversiones

- Sangramientos.
- Sepsis asociadas (local o generalizada).
- Complicaciones trans y/o posoperatoria.
- Criterio del cirujano.

Estomatología

Indicaciones:

- Extracciones múltiples.
- Extracciones seriadas.
- Sepsis local.

Conversiones

- Complicaciones trans y/o posoperatoria.
- Criterio del cirujano.

Como parte de la metodología, todos los pacientes asistieron a 2 consultas previas al día de su proceder quirúrgico, así como se le administraron analgésicos en la unidad quirúrgica antes de salir para los cuidados posoperatorios de sala.

Resultados

Se efectuaron un total de 1 335 operaciones de CMEA durante los años 2000 y 2001, 625 en el 2000 y 710 en el 2001, para el 65 y el 60 % respectivamente (tabla 1).

TABLA 1. Cirugía mayor electiva ambulatoria vs especialidades.
Años 2000 - 2001

	2000	%	2001	%
Cirugía pediátrica	357	87,07	436	87,2
ORL	198	41,16	157	32
Oftalmología	30	100	55	98,2
Ortopedia	17	100	26	89,65
Estomatología	19	79,16	36	100
Urología	4	100
	625	65	710	60

Fuente: Departamento de Archivo y Estadística. Hospital Pediátrico
Universitario de San Miguel del Padrón

Cirugía General efectuó en los 2 años un total de 793 operaciones, y llevó el mayor peso de este tipo de intervenciones entre todas las especialidades, para ser los grupos de edades de 1 a 5 años y de 6 a10 años con 35,1 y 35,9 %, los que más pacientes tuvieron, seguidos muy de cerca por aquellos pacientes de más de 10 años con el 27,4 %. Este proceder se llevó a cabo en esta especialidad en el 87,07 % en el año 2000 y el 87,2 % en el 2001 de todas las electivas (tablas 1 y 2).

TABLA 2. Cirugía General. CMEA. Años 2000-2001

Pacientes vs. edad. N.793
< 1 año	1-5 años	6-10 años	> 10 años
1 (0,12 %)	279 (35,1 %)	285 (35,9 %)	218 (27,4 %)

Fuente: Archivos de Unidad Quirúrgica y Sala D.

Le sigue en número de pacientes operados la especialidad de ORL, con 355 pacientes, de ellos 198 para el 41,16 % del total electivo en el 2000 y 157 para el 32 % en el 2001; de todos estos niños el 45,9 % tenía de 1 a 5 años, y el 45,9 % de 6 a 10 años y por último los mayores de 10 años con el 25,6 % (tabla 3).

TABLA 3. Otorrinolaringología. CMEA. Años 2000-2001.

Pacientes vs. edad. N 355.
< 1 año	1-5 años	6-10 años	> 10 años
	163 (45,9 %)	101 (28,4 %)	91 (25,6 %)

Fuente: Archivos de Unidad Quirúrgica y Sala D.

La especialidad de Oftalmología operó 85 niños con este proceder para el 100 % en el 2000 y el 98,2 % en el 2001, y fueron los más frecuentes los que estaban en el grupo de edad de 1 a 5 años con 58,8 %, seguido con 37,6 % por los de 6 a 10 años y los de menos de un año con 3,5 % (tabla 4).

TABLA 4. Oftalmología. CMEA. Años 2000-2001

Paciente vs. edad. N 85.
< 1año	1-5 años	6-10 años	> 10 años
3 (3,5 %)	50 (58,8 %)	32 (37,6 %)

Fuente: Archivos de Unidad Quirúrgica y Sala D.

Ortopedia operó ambulatoriamente 43 pacientes, de estos 17 en el 2000 con el 100 % de todas las electivas y el 89,65 % con 26 pacientes en el 2001, y el mayor numero de niños estaba en el grupo de 6 a 10 años con el 51,1 %, y los grupos de más de 10 años y de menos de un año con 34,8 y 13,9 % respectivamente.

En la tabla 5 podemos observar los datos referentes a este método en la especialidad de estomatología, con un total de 55 pacientes en estos 2 años para el 79,16 % del total de electivos en el año 2000 y el 100 % en el 2001. El 60 % de los casos estuvo en el grupo de 1 a 5 años, el 20 % en el de 6 a 10 años y el 18,1 % en el de más de 10 años (tabla 5).

TABLA 5. Estomatología. CMEA. Años 2000-2001

Pacientes vs. edad. N 55
< 1 año	1-5 años	6-10 años	> 10 años
33 (60 %)	12 (20 %)	10 (18,1 %)

Fuente: Archivos de la Unidad Quirúrgica.

Los costos al comparar la CMEA con la CMECE en el año 2000 fueron de 19 000 pesos para la primera y 5 437,5 para la segunda y en el 2001, 21 584 pesos para la primera y para la segunda 6 177, para lograrse un ahorro de 13 562,5 pesos en el 2000 y 15 407 en el 2001, con un total de ahorro de 28 969,5 pesos con la utilización de la CMEA (tabla 6).

TABLA 6. Costos vs. operaciones. 2000-2001

	2000	2001	Total
CMECE	$ 19 000	$ 21 584
CMEA	5 437.5	6177
Ahorro	$ 13 562,5	$ 15 407	$ 28 969,5

Fuente: Departamento de Contabilidad.

Urología solo opero 4 pacientes, porque a partir de ese momento no se contaba con esta especialidad en nuestro centro.

Discusión

Al efectuar el análisis del comportamiento de la CMEA en nuestro centro, podemos afirmar que con el 60 y el 65 % de los casos operados con este método estamos al nivel de países altamente desarrollados, quienes mantienen los mismos resultados.2

No se muestran conversiones, complicaciones ni reingresos de este tipo de cirugía en nuestros resultados; otros autores aunque reflejan la presencia de estas variables en sus resultados ofrecen cifras muy bajas como el 0,15 % de reingresos y el 1,1 % de complicaciones.2

Si bien no se exponen en nuestros resultados, estamos de acuerdo con Patel3 en lo que se refiere a que las operaciones más frecuentes realizadas con este método son las adenoidectomías, y reparaciones de hernias inguinales. En relación con la realización de las amigdalectomías dadas por este autor3 como una de las más frecuentes en EE.UU., estamos definitivamente en desacuerdo, dado por la frecuencia de sangramientos posoperatorios que se presentan en este tipo de operación; al igual estamos en desacuerdo con este autor en relación con obviar los cuidados posoperatorios de la unidad quirúrgica, pues las más graves complicaciones anestésicas se presentan en los primeros minutos del posoperatorio.

Las edades de los pacientes estuvieron en su gran mayoría entre 1 a 10 años, fundamentalmente en el grupo de edades de 1 a 5 años y estos datos fueron compartidos por otros autores.4-7

Este método tiene un ahorro sustancial en relación con la cirugía mayor electiva de corta estadía, con un total en los 2 años de 28 969,5 pesos, para reafirmar la utilidad de este tipo de cirugía, por lo que aunado a las bondades anteriores, recomendamos su uso en no menos del 60 % de los pacientes de cirugía mayor electiva.

Summary

Ambulatory major elective surgery has imposed itself in the world. This method began to be developed at the Pediatric Teaching Hospital of San Miguel del Padrón, in October, 1988, and it has been enriched and transformed since then. To know the results of this method, it was decided to study what was done with this type of procedure in 2000 and 2000. Different variables were also studied. A total of 1 335 ambulatory elective major operations were performed during these 2 years, accounting for 65 % of the total elective major surgery in 2000 and 60 % in 2001. There was a saving in the expenses by operation and an increase in the population's satisfaction as regards short-stay major surgery, which makes this method recommendable to be used in 60 % of the cases in all the pediatric hospitals with surgery service.

Subject headings: AMBULATORY SURGICAL PROCEDURES/ methods; AMBULATORY SURGICAL PROCEDURES/ economics, HOSPITALS, PEDIATRIC; COSTS AND COST ANALYSIS; CHILD

Referencias bibliográficas

1. Frezza EE. Girnys RP, Silich RJ, Coppa GF. Commentary quality of care and costs containment are the hospital-based ambulatory surgery challenges for the future. Am J Med Qual 2000;15:114-8.
   
2. Mezei B, Chung F. Return hospitals visits and hospital readmission after ambulatory surgery. Ann Surg 1999; 230(5):721-7.
   
3. Patel RI, Verghese ST, Hannallah RS, Aregawi H, Patel KM. Fast tracking children after ambulatory surgery. Anesth Analg 2001; 92(4): 918-22.
   
4. Munro HW, Malviya S, Lauder GR, Voepel Lewis T, Tait AR. Pain relief in children following outpatient surgery. J Clin Anesth 1999; 11(3): 187-9.
   
5. Cloud DT. Major ambulatory surgery of the pediatric patient. En: Davis JE (ed.). Baltimorew Milliams Wilkins, 1986:367.
   
6. Morse TS. Pediatric outpatient surgery. J Pediatric Surg 1972:283.
   
7. Othersen HB, Clatworthy HW, Jr: Outpatient herniorraphy for infants. Am J Dis Chile 1988:78.
   

Recibido: 23 de abril de 2003. Aprobado: 8 de julio de 2003.
Dr. Arturo L Delgado Delgado. Hospital Pediátrico Universitario "San Miguel del Padrón", San Miguel del Padrón, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Hospital Pediátrico Universitario de San Miguel del Padrón.