Policlínico Docente "Antonio Maceo"

Inmunodeficiencias en la infancia

Dra. María Victoria Guntiñas Zamora1

Resumen

Las inmunodeficiencias, primarias o secundarias, son estados patológicos en los que se constata un defecto parcial o total en uno o varios de los componentes del sistema inmune. Un cuidadoso interrogatorio, examen físico y complementarios permiten hacer el diagnóstico positivo de una inmunodeficiencia, y es la infección crónica o recurrente el signo clínico más común. Se relacionan las causas más frecuentes de inmunodeficiencias, así como de otros estados patológicos que condicionan las infecciones sin daño en la inmunidad. El diagnóstico diferencial permite establecer una terapéutica precoz que prolongue la vida del inmunodeficiente, para evitar manipulaciones o gastos innecesarios frente al paciente infectado sin deterioro de la inmunidad.

DeCS: SÍNDROMES DE INMUNODEFICIENCIA/diagnostico; SÍNDROMES DE INMUNODEFICIECIA/ quimioterapia; INFANTE; NIÑO; ENFERMEDADES DEL RECIEN NACIDO

Inmunodeficiencias en la infancia

Las enfermedades por inmunodeficiencias son estados patológicos en los que se constata un defecto parcial o total en uno o varios de los componentes del sistema inmune. Estas enfermedades pueden resultar de un trastorno intrínseco del sistema: inmunodeficiencias primarias (IDP) o aparecer como consecuencia de algún proceso patológico a otro nivel que secundariamente afecta la inmunidad: inmunodeficiencias secundarias (IDS).1,2

Inmunodeficiencias primarias

A Clasificación:

Desde la primera descripción registrada3 hasta la fecha, han sido múltiples los intentos de clasificación de las IDP. Un Comité de Expertos de la OMS que se reúne con regularidad desde el año 1971, ha establecido una clasificación, actualmente la que más se acepta, que se basa en el tipo de defecto predominante:4

1. Trastornos predominantemente humorales (defectos de anticuerpos).
   
2. Defectos combinados (celulares/humorales).
   
3. Otros síndromes por inmunodeficiencias bien definidos.
   
4. Defectos de la fagocitosis.
   
5. Defectos del sistema complemento.
   

Actualmente se identifican más de 60 enfermedades por IDP, cuya enumeración iría más allá de los objetivos de esta revisión. El lector interesado se remitirá a cualquier texto de inmunología clínica o de pediatría para conocerlas.1, 5

B. Epidemiología:

Las IDP son trastornos extraordinariamente raros.6 No existen estadísticas en todos los países, pero se estima que la incidencia puede variar desde 1:300 ó 1:700 para la más frecuente (déficit selectivo de IgA) hasta 1:500 000 para trastornos más severos como la inmunodeficiencia severa combinada.1,6 Entre ambos grupos extremos, se encuentra, por ejemplo, la inmunodeficiencia con ataxia y telangiectasia con una incidencia de 1:40 000 a 1:100 000.7 En Cuba actualmente se trabaja en el Registro de IDP.

En las últimas décadas han aumentado considerablemente los reportes de estas enfermedades a causa fundamentalmente de que, con la emergencia del SIDA, se ha profundizado en el conocimiento de los mecanismos moleculares de transmisión de señales inter e intracelulares de la inmunorrespuesta, se han desarrollado métodos de diagnóstico moleculares y al mismo tiempo ha aumentado el nivel de información entre la comunidad médica.

C. Etiología:

Aún se desconocen las causas que originan muchas de las IDP. Un buen número de ellas se presenta como enfermedades hereditarias autosómicas recesivas o ligadas a X.8 En la última década, se han identificado en número creciente los factores etiológicos involucrados en la patogenia: defectos genéticos, enzimáticos y síntesis de proteínas alteradas.8 (tabla 1).

 

TABLA 1. Etiología de las inmunodeficiencias primarias.

1. Defectos genéticos:
Enfermedad	Defecto molecular
Agammaglobulinemia ligada a X	Gen Btk (linfocito B).
Síndrome hiper IgM	CD40 ligando (linfocito T)
Inmunodeficiencia severa combinada	IL2r, IL4 re IL7r (células T y NK)
Defecto de adhesión leucocitaria.	Deficiencia de CD18.
Enfermedad granulomatosa crónica ligada a X.	Deficiencia de NADPH-oxidasa
2. Deficiencias enzimáticas:
Déficit de adenosín desaminasa (ADA).
Déficit de purina nucleósido fosforilasa (PNP).
Déficit de NADPH-oxidasa
3. Síntesis de proteínas alteradas:
Déficit de proteínas del sistema complemento: C2, C3,C4 e inhibidor de C1.
Déficit de IgA

D. Diagnóstico:

En el diagnóstico de una IDP son importantes el interrogatorio, el examen físico y las pruebas de laboratorio.

Las infecciones son el rasgo clínico más relevante.9 Se indagará acerca de su localización, etiología, evolución, complicaciones y tratamientos requeridos. Las infecciones deben presentarse con algunas de las características siguientes: 1,4-6

• Infección crónica.
  
• Infección recurrente.
  
• Agentes infecciosos raros y/o oportunistas.
  
• Evolución inusualmente tórpida.
  
• Curación incompleta.
  

Se tendrá en cuenta la edad de comienzo. Los defectos de anticuerpos se hacen evidentes habitualmente cuando ya ha desaparecido la IgG materna que pasó a través de la placenta, esto ocurre, al final del primer año de vida.1,5,6,10 Los síntomas en los defectos de la inmunidad celular aparecen poco después del nacimiento.1,5,11 Aunque estas enfermedades hacen su aparición casi siempre en la infancia, recientemente se han descrito algunos síndromes por IDP cuyo diagnóstico se ha realizado en adultos.12,13

La aparición de infecciones respiratorias altas recurrentes, que no requieren hospitalización, particularmente en niños pequeños que asisten a círculo infantil, no debe, en la mayor parte de los casos, constituir una sospecha en el diagnóstico de una inmunodeficiencia.14,15

La naturaleza del germen y la localización de la infección brindan cierta orientación en cuanto al tipo de IDP.12 Una guía clínica útil podría ser la que ofrece la tabla 2.12

TABLA 2. Clínica de las inmunodeficiencias primarias.

Características	Tipo de inmunodeficiencia
	Anticuerpos	Combinada	Fagocitos	Complemento
Edad de comienzo	Precoz	Muy precoz	Precoz	Variable
Patógenos	Bacterias, Enterovirus	Virus, hongos, bacterias	Bacterias, hongos	Bacterias encapsuladas
Localización y tipo de infección	Aparato respiratorio y digestivo	Neumonía intersticial, diarreas	Abscesos, neumonías	Meningitis, enfermedades autoinmunes

Además, deben explorarse en el interrogatorio otros elementos de extraordinario valor como son:

• Caída del cordón umbilical: se retrasa en algunas entidades como la IDP con hiper IgM.11
  
• Antecedentes de inmunizaciones. Constatar la ocurrencia de complicaciones, sobre todo con el empleo de vacunas compuestas por microorganismos vivos (BCG, PRS, polio y fiebre amarilla).1,4,5,16
  
• Consanguinidad familiar. Importante sobre todo en las IDP con patrones de herencia conocidos.1,4,7
  
• Antecedentes familiares o personales de autoinmunidad. Se asocian frecuentemente las enfermedades autoinmunes con las IDP,1,6,11 Es frecuente encontrar anemia hemolítica autoinmune o púrpura trombocitopénica idiopática.17
  
• Antecedentes familiares de muertes precoces en condiciones no bien aclaradas.1,5,6,11
  En el examen físico se le concederá especial importancia a la presencia de algunos de los siguientes signos:
  
• Peso y talla. Generalmente hay un retraso pondoestatural por malabsorción por diarreas e infecciones crónicas.5,6,18 Es muy poco probable que un niño eutrófico y con aspecto saludable presente una IDP.5
  
• Estado de la piel, presencia de pústulas, abscesos, eczema o cicatrices de procesos anteriores.
  
• Tejido linfático (amígdalas y ganglios). Pueden estar hipertrofiados como en la inmunodeficiencia con hiper IgM o atrofiados como en la agammaglobulinemia ligada a X.6
  
• Hígado y bazo, generalmente aumentados de volumen.
  

De gran valor se considera la presencia de algunos signos específicos de defectos particulares como: ataxia, telangiectasia, albinismo parcial, tetania, púrpura, hipoplasia de cartílago y pelo, signos de endocrinopatía idiopática o de trombocitopenia.
Las pruebas de laboratorio que exploran la función inmunitaria habitualmente se llevan a cabo en 2 etapas, una inicial de escrutinio (fase I) y una segunda fase donde se investigan elementos más finos de la competencia inmunológica (fase II).19,20 (Tabla 3.)

 

TABLA 3. Pruebas de laboratorio en el diagnóstico de las IDP.

Inmunidad	Fase I	Fase II
Humoral	IgG, IgA, IgM e IgE Isohemaglutininas	Respuesta de anticuerpos a inmunizaciones Identificación de células Biopsia de médula ósea y/o intestinal Diagnóstico molecular
Celular	Leucograma Prueba cutánea retardada	Subpoblaciones de linfocitos Transformación blástica Diagnóstico molecular
Fagocitosis	Leucograma Índice fagocítico	Reducción de nitroazultetrazolium Pruebas de muerte intracelular
Complemento	CH50	Dosificación de componentes individuales Vía alternativa

En los recién nacidos se recomienda el estudio de la sangre del cordón. Una linfopenia o una disminución en el número absoluto de células T en sangre del cordón, o en la periferia en un lactante pequeño, es altamente sugestivo de una IDP de tipo celular o mixto.21

E. Tratamiento:

El tratamiento de elección depende de la naturaleza del defecto. El objetivo de la terapéutica es restaurar el o los elementos ausentes o defectuosos. Se han intentado técnicas complejas y costosas, como el transplante de timo o hígado fetales, transplante de células madre hematopoyéticas y la terapia génica.22-25 En los defectos humorales la terapéutica sustitutiva con inmunoglobulinas endovenosas es el tratamiento de elección.21

El transplante de médula ósea constituye en nuestros días el tratamiento más difundido y exitoso para la mayor parte de los defectos celulares o mixtos.21,22,26 A pesar de los avances terapéuticos muchas veces los pacientes no sobreviven más allá de la infancia, a menos que el transplante se efectúe antes de los 3,5 meses de edad, de ahí la importancia del diagnóstico precoz.21,27

Estos enfermos necesitan además medidas de sostén y antibioticoterapia intensiva. La identificación del defecto al nivel molecular, permite dar consejo genético a los padres y eventualmente el diagnóstico prenatal.21,24 La identificación y el clonaje de genes en las IDP tiene implicaciones obvias en el futuro de la terapia génica.21

Inmunodeficiencias secundarias (IDS)

Las IDS se presentan con mucha mayor frecuencia como resultado de procesos diversos, siempre que en su desarrollo se originen anomalías que comprometan al sistema inmune del individuo.

En los países en vías de desarrollo las IDS son aun más frecuentes que en los del primer mundo. Esto se debe a la alta prevalencia de enfermedades como la malnutrición proteicoenergética, los defectos carenciales de vitaminas u oligoelementos y las enfermedades infecciosas incluyendo el SIDA, que aumentan la susceptibilidad a las infecciones.28 Al mismo tiempo la falta de disponibilidad de laboratorios altamente especializados y de personal calificado, imposibilitan el diagnóstico en niños con infecciones recurrentes o atípicas con dificultad para crecer o ganar de peso. La tabla 4 resume algunas de las causas de IDS.

TABLA 4 Causas de inmunodeficiencias secundarias

Causas	Ejemplos
Infecciones	Bacterianas: lepra, tuberculosis Virales: sarampión, rubéola, citomegalovirus, herpes virus, poliomielitis, varicela Micóticas: coccidioidomicosis.
Enfermedades hematológicas	Malignas: leucemias, linfomas, mielomas. Otras: histiocitosis, drepanocitemia, agranulocitosis, PTI.
Enfermedades autoinmunes	Anemia hemolítica, lupus eritematoso, artritis reumatoidea, tiroiditis, síndrome de Sjögren.
Pérdida de proteínas	Síndrome nefrótico, quemaduras, enteropatía perdedora de proteínas.
Cromosomopatías	Síndrome de Down, anemia de Fanconi, síndrome de Bloom.
Otras	Diabetes, cirrosis, desnutrición, esplenectomía, envejecimiento, uremia, prematuridad, acrodermatitis enteropática, sarcoidosis. Inmunosupresores Glucocorticoides, citostáticos, radiaciones, ciclosporina A, globulina antilinfocítica.

En la inmunodeficiencia transitoria perinatal relacionada con la prematuridad, la inmadurez del sistema condiciona la aparición de infecciones que se conocen con las siglas TORCH (toxoplasma, rubéola, citomegalovirus y herpes simple).29

Consideraciones aparte merece la infección por el VIH, la más conocida y estudiada de todas las causas de IDS,29 así como su consecuencia final, el SIDA. Esta enfermedad sigue ocupando un importante lugar en la morbilidad y mortalidad de los países pobres, con un ritmo de crecimiento verdaderamente aterrador. Solamente en el África subsahariana se estiman en 22,5 millones los individuos infectados, lo que representa un alto porcentaje de todos los casos infectados mundialmente.30

En los Estados Unidos de Norteamérica se ubica en la novena posición entre las causas de muerte en niños de 1 a 4 años y la tercera entre los niños negros de la misma edad.31

Como consideración final creemos conveniente mencionar una variedad extensa de condiciones patológicas que favorecen la infección y que no guardan relación con ninguno de los tipos de inmunodeficiencias descritos antes.

I. Condiciones socioambientales.15, 32-41

Ausencia o corta duración de la lactancia materna, ausencia de vacunación o vacunación incompleta, polución ambiental y tabaquismo, asistencia a círculos infantiles, sobre todo si existen antecedentes familiares de atopia, bajo ingreso familiar, hacinamiento e insalubridad de la vivienda.

II. Malformaciones, enfermedades obstructivas o circulatorias:11,42-44

Fibrosis quística, bronquiectasias, disrregulación en el tono muscular de las vías aéreas, síndrome de los cilios inmóviles, síndrome de Kartagener, asma bronquial, rinitis alérgica, cardiopatías congénitas, estenosis de las vías urinarias.

III. Otros estados predisponentes.11,41,44-46

Reflujo gastroesofágico, anomalías vasculares, traumatismos, anestesia y aspiración, catéteres, shunts, cuerpos extraños, sondas, carencia de vitamina A.

Entre ellas destaca por su alta frecuencia en nuestro medio,47 la enfermedad alérgica respiratoria, motivo innecesario muchas veces de evaluación por el especialista en inmunología. Un interrogatorio detallado es suficiente generalmente para distinguir al niño atópico con infecciones respiratorias recurrentes del inmunodeficiente.11 En el atópico, por lo general, refiere ausencia de fiebre, relación estacional, antecedentes familiares de enfermedad atópica, mejoría clínica evidente con el uso de broncodilatadores o antihistamínicos y escasa respuesta a los antibióticos.

El pediatra ilustrado en este tema deberá ser capaz, por una parte, de diagnosticar a tiempo al niño inmunodeficiente que necesita tratamiento precoz y por otra de evitar manipulaciones, remisiones e investigaciones innecesarias en el niño con infecciones recurrentes con una inmunidad competente.

Summary

Primary or secondary immunodeficiencies are pathological states, where a partial or total defect is observed in one or various of the components of the immune system. A detailed questionnaire, physical examination and complementary tests, allow to make a positive diagnosis of an immunodeficiency. The chronic or recurrent infection is the most common clinical sign. The most frequent causes of immunodeficiencies, as well as of other pathological states conditioning the harmless infections in immunity, are related. The differential diagnosis makes possible to establish an early therapeutics in order to prolongue the life of the immunodeficient patient to prevent unnecessary manipulations or expenses concerning the infected patient without deteriorating immunity.

Subject headings: IMMUNOLOGIC DEFICIENCY SYNDROMES/ diagnosis; IMMUNOLOGIC DEFICIENCY SYNDROMES/ drug therapy; CHILD, PRESCHOOL; CHILD; INFANT, NEWBORN, DISEASES.

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Recibido: 10 de abril de 2003. Aprobado: 26 de junio de 2003.
Dra. María Victoria Guntiñas Zamora. Avenida de la Ceiba esq. a 2da. Casino Deportivo. Ciudad de La Habana, Cuba. Habana 34. Cod. Postal 13400.


1Especialista de I Grado en Inmunología. Instructora.