Hospital Pediátrico Universitario "William Soler". Servicio de Anestesiología Cardiovascular. Cardiocentro.

Anestesia no cardiovascular en el paciente con cardiopatía congénita y flujo pulmonar aumentado

Dr. Lincoln de la Parte Pérez1

Resumen

Los lactantes y dentro de éstos los de menor edad y peso corporal, que padecen de cardiopatías congénitas con flujo pulmonar aumentado y son sometidos a anestesia para procedimientos quirúrgicos no cardiovasculares, tienen un gran riesgo anestésico, por lo que es necesario enfatizar que estos pacientes presentan habitualmente múltiples alteraciones anatómicas y de la fisiología cardiovascular con repercusión en diferentes órganos y sistemas, diversas enfermedades asociadas que empeoran el pronóstico y necesitan frecuentemente tratamiento médico con digitálicos, diuréticos y fármacos vasoactivos desde muy temprano, de modo que la evaluación preoperatoria, incluidas las investigaciones no invasivas, deben ser realizadas por cardiólogos experimentados y cuando se programan para procedimientos quirúrgicos, deben ser remitidos para un centro con recursos y la experiencia necesaria en el manejo de los pacientes con cardiopatías congénitas. Se presenta una revisión bibliográfica actualizada sobre el manejo anestésico de estos pacientes.

DeCS: CARDIOPATIAS CONGENITAS CONGENITAS/Cirugía; CARDIOPATIAS CONGENITAS/ quimioterapia; LACTANTE; CUIDADOS PREOPERATORIOS; PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS CARDIOVASCULARES

Los lactantes y dentro de éstos los de menor edad y peso corporal, que padecen de cardiopatías congénitas con flujo pulmonar aumentado y son sometidos a anestesia no cardiovascular, tienen un gran riesgo anestésico.1-3

Es importante conocer que existe una variedad de defectos y de complicaciones asociadas a ellos, que influyen significativamente en el manejo anestésico. La complejidad varía desde un paciente con persistencia del conducto arterioso (PCA), pasando por los defectos septales hasta la ventana aortopulmonar y el tronco común. Algunos pacientes pueden tener varios defectos, lo cual aumenta el riesgo anestésico.4-6

La coartación de la aorta es responsable del 8 % de las cardiopatías congénitas de los niños y sigue en orden de frecuencia a la comunicación interventricular y a la persistencia del conducto arterioso.1 Se asocia frecuentemente a la persistencia del conducto arterioso y a otros defectos anatómicos. La válvula aórtica es bicúspide en alrededor del 46 % de los casos. En más del 50 % de los pacientes se presenta insuficiencia cardíaca durante las primeras semanas de vida, lo cual aumenta el riesgo anestésico de forma considerable.1-3

El defecto de cojinetes endocárdicos o canal auriculoventricular común, consiste en defectos del tabique auricular, ventricular y compartir una válvula común. Se establece entonces un importante cortocircuito de derecha a izquierda, que sobrecarga la circulación pulmonar.1-3,6

Estos pacientes tienen un gran cortocircuito de izquierda a derecha y padecen de insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar. La mayoría de ellos están en régimen intensivo de diuréticos y digitálicos, y necesitan algunos de ellos, de un apoyo farmacológico adicional con aminas simpaticomiméticas.6

Esta cardiopatía se asocia frecuentemente al síndrome de Down. Estos niños tienen un mayor riesgo anestésico por sus diferencias anatómicas y frecuente acceso venoso difícil.1,6

La ventana aortopulmonar es una malformación congénita del aparato cardiovascular, que consiste en una comunicación entre la aorta y la arteria pulmonar inmediatamente por encima de las válvulas sigmoideas aórticas.1-3

Las anomalías asociadas se presentan aproximadamente en el 50 % de los pacientes. Del 10 al 15 %, la lesión puede acompañarse de la PCA. Otras malformaciones que se pueden observar en estos casos son una comunicación interventricular (CIV), coartación de la aorta, y un cayado aórtico a la derecha.1,2

La ventana aortopulmonar es generalmente un defecto de gran tamaño, por lo que se acompaña frecuentemente de hipertensión arterial pulmonar y distintos grados de enfermedad vascular pulmonar. Su fisiopatología es similar a la del ductus arterioso, pero casi siempre más grave, por lo que los pacientes generalmente fallecen antes de los 2 años de edad a causa de la insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar o de endocarditis, si no reciben tratamiento quirúrgico.1-3

Las enfermedades asociadas que observamos con mayor frecuencia en los niños con cardiopatías con flujo pulmonar aumentado, son las infecciones respiratorias repetidas que provocan hiperreactividad mantenida en las vías aéreas, desnutrición, insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar.1-6

En la premedicación se puede emplear una gran variedad de agentes y vías (oral, nasal, intramuscular), con el objetivo de obtener la cooperación y sedación necesarias y mantener la estabilidad hemodinámica.1-3

En nuestro medio se prefiere la premedicación intramuscular con ketalar y atropina, la cual proporciona a los 3 min, la sedación y analgesia necesarias para el inicio del monitoreo invasivo.1,7

En los niños con antecedentes de insuficiencia cardíaca o hipertensión pulmonar, una dosis de 10 a 20 mg/kg de fentanyl constituye la mejor opción para la inducción de la anestesia.1-3,5,8

Los efectos cardiovasculares del fentanyl en dosis total de 30 a 75 mg/kg son mínimos. En algunos niños pequeños con acceso venoso difícil, es necesario emplear halotano mediante máscara, para dar inicio a la anestesia que luego de canalizada la primera vena se continúa por vía intravenosa.1,2

En los pacientes con defecto septal siempre existe el peligro de embolismo aéreo hacia la circulación sistémica y especialmente hacia el cerebro, por lo que se deberá estar atentos a las diferentes fuentes de émbolos, como es la manipulación de las llaves de 3 pasos y las infusiones intravenosas.4,5

Muchos de estos pacientes han sido ya operados mediante diferentes técnicas quirúrgicas (cierre del defecto con parche, etc.) y pueden asistir a un centro asistencial, donde no se realiza cirugía cardiovascular.

Además de lo anterior existe una clasificación práctica adicional que consiste en: pacientes no operados, pacientes con procedimientos paliativos y pacientes reconstruidos anatómicamente en mayor o menor medida, mediante los procedimientos de reconstrucción definitiva.1-3

Dentro de la población anterior, existe un pequeño grupo de pacientes que están operados y se mantienen asintomáticos sin tratamiento medico -operados de PCA, comunicación intraauricular (CIA)-, un grupo importante con reserva cardiovascular disminuida y tratamiento continuo basado en digitálicos y diuréticos (grandes defectos septales, ventana aortopulmonar, tronco común) y un pequeño grupo con procedimientos paliativos (cerclaje de la arteria pulmonar) o están sin operar.1-6,8,9 Las operaciones no cardiovasculares en los enfermos que padecen o han sido operados por padecer cardiopatías congénitas, deben realizarse si es posible, en hospitales de primer nivel y el anestesiólogo responsable debe tener experiencia previa en anestesia cardiovascular pediátrica o por lo menos acceso directo a consulta con un anestesiólogo cardiovascular pediátrico.

Porque cada día crece el número de estos pacientes, nosotros como anestesiólogos, tendremos que enfrentarnos con mayor frecuencia al dilema de anestesiar a estos enfermos de alto riesgo.1-3

Los factores más importantes que deciden en la selección de la técnica anestésica son la magnitud del procedimiento quirúrgico actual y el grado de limitación cardiovascular provocado por la cardiopatía congénita.1-3

Los pacientes con cardiopatías congénitas poseen una reserva cardiovascular disminuida que empeora con el estrés quirúrgico, algo que debemos recordar cuando pacientes con cardiopatías congénitas, se evalúan durante el preoperatorio, antes de la realización de operaciones no cardiovasculares. A todo lo anterior se suma el riesgo incrementado por la urgencia del procedimiento quirúrgico. El presente trabajo está dedicado al manejo perioperatorio del paciente con cardiopatía congénita con flujo pulmonar aumentado.

Cardiopatías congénitas con flujo pulmonar aumentado:

Dentro de este grupo de cardiopatías se encuentran:1-3

• PCA.
  
• CIA.
  
• CIV.
  
• Canal auriculoventricular común (canal AV).
  
• Ventana aortopulmonar.
  
• Tronco común.
  

Existen cardiopatías complejas con cianosis y flujo pulmonar aumentado como sucede en la transposición de los grandes vasos (TGV) y en el drenaje anómalo total de venas pulmonares (DATVP). Por la complejidad, gravedad y alta mortalidad de ellas durante los primeros meses de vida, se excluyen de esta revisión, porque casi siempre están ingresados en salas de cuidados intensivos.

Valoración preoperatoria

Debe conocerse la mayor cantidad de detalles posible sobre la cardiopatía, el grado de repercusión hemodinámica y sobre los posibles procedimientos quirúrgicos realizados con anterioridad.1-3

El estudio preoperatorio incluye hematócrito, creatinina, estudio de la coagulación, análisis de los gases en sangre y ecocardiograma. Un estudio ecocardiográfico preoperatorio reciente es esencial para determinar la anatomía actual y el patrón de flujo sanguíneo.1-3

Las manifestaciones de flujo pulmonar aumentado y de hipertensión pulmonar (HTP) incluyen un aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar (RVP), obstrucción de las vías aéreas, edema, intercambio inadecuado de los gases y alteraciones en la mecánica pulmonar. Existe una gran variación en la presentación y manifestaciones clínicas.1-3,4-6

Entre los signos y síntomas más frecuentes asociados con la insuficiencia cardíaca tenemos:

a) Relacionados con la disminución de la perfusión sistémica:

• Taquicardia.
  
• Sudación.
  
• Palidez o color cenizo.
  
• Disminución del llene capilar, vasoconstricción.
  
• Disminución de la diuresis.
  
• Extremidades frías. Gradiente térmico.
  
• Pulso alternante.
  

b) Relacionados con la congestión pulmonar:

• Taquipnea
  
• Tos.
  
• Jadeo
  
• Estertores.
  
• Hipoxemia.
  
• Disnea.
  

c) Relacionados con la congestión venosa sistémica:

• Hepatomegalia
  
• Distensión yugular.
  
• Edema en las extremidades.
  
• Edema facial.
  

Los pacientes con CIA tipo ostium secundum, no desarrollan habitualmente cambios irreversibles de la vasculatura pulmonar hasta la adultez. Sin embargo, aquellos que padecen de grandes defectos septales (CIV, canal AV), grandes ductus, ventana aortopulmonar y tronco común, padecen de insuficiencia cardíaca desde los primeros meses de vida y deben operarse antes del año para evitar el desarrollo de una enfermedad vascular pulmonar irreversible.4-6

El aumento del flujo pulmonar y el consecuente aumento del retorno hacia la aurícula izquierda producen dilatación y aumento de esta, y ocasionan aumento de las presiones. El aumento de la presión en la aurícula izquierda (AI) contribuye al aumento del edema pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar.1,2

Los niños con flujo pulmonar aumentado tienen frecuentemente una frecuencia respiratoria aumentada, un volumen corriente disminuido y una resistencia aumentada en las vías aéreas. Todo lo anterior contribuye de forma significativa al esfuerzo que deben realizar para respirar. La disnea mantenida dificulta la alimentación y una gran mayoría padece de desnutrición.1-6

Las infecciones respiratorias son frecuentes durante la primera infancia y los niños que padecen de insuficiencia cardíaca (IC) son aun más propensos al desarrollo de ellas.3

Cuando se habla de hiperreactividad de la vía aérea asociada a laringoespasmo o broncoespasmo, pensamos inmediatamente en pacientes asmáticos y en aquellos que padecen de bronquitis crónica y enfisema. Sin embargo, los pacientes con enfermedades infecciosas del tractus respiratorio y los fumadores pasivos tienen una probabilidad mucho mayor de desarrollar esta complicación durante la anestesia.

Para nadie es un secreto que los niños se deterioran significativamente cuando sufren enfermedades respiratorias, y se ven obligados a mantener un tratamiento mantenido que puede incluir antibióticos y broncodilatador. La reactividad bronquial aumenta considerablemente en presencia de inflamación de la mucosa.

Numerosos estudios y la experiencia práctica acumulada durante muchos años, demuestran que los niños con enfermedad del tractus respiratorio superior, tienen una alta incidencia de complicaciones durante la anestesia, especialmente si se necesita intubar la tráquea. El niño con enfermedad respiratoria alta tiene cinco 5 veces más probabilidad de laringoespasmo, 10 veces más de broncoespasmo y una alta probabilidad de desaturación.10 Es fácil comprender que el riesgo es mucho mayor si está asociado a un defecto congénito del corazón.

Las operaciones electivas deben posponerse y los procedimientos de urgencia llevarse a cabo solo cuando estemos seguros que se han tomado todas las medidas para disminuir la incidencia de complicaciones. En general, se considera prudente esperar 2 semanas en los niños que han tenido catarro común antes de programarlos de nuevo para el salón. Si el niño presenta secreción nasal purulenta, no hay dudas que siempre debe ser suspendido y esperar con calma a que la mucosa vuelva a la normalidad.

A los defectos congénitos del corazón pueden asociarse otras anomalías congénitas que influyen en el manejo anestésico. Por ejemplo, alrededor del 40 % de los niños que nacen con trisomía 21 (síndrome de Down) padecen de insuficiencia cardíaca y tienen un defecto septal asociado (CIV o canal AV). Las anomalías inmunológicas están presentes en muchos de estos niños.1-3

La presencia de arritmias añade un riesgo adicional. Cuando se presentan después de operaciones cardiovasculares, reflejan una operación inadecuada o defectos residuales, que pueden provocar una disfunción miocárdica progresiva. Es muy importante preoxigenar bien a estos pacientes antes de la inducción anestésica y valorar la repercusión de la arritmia sobre el gasto cardíaco.1-3

El conocimiento de todo lo anterior permite al anestesiólogo prevenir y tratar precozmente las complicaciones y realizar un mejor manejo de estos pacientes

Premedicación

Pueden emplearse las vías oral, intramuscular o intravenosa. La vía oral tiene la ventaja adicional de eliminar la ansiedad asociada con el pinchazo.3 Frecuentemente la utilizamos 1 ó 2 horas antes del traslado para la sala de premedicación. Una dosis oral de midazolam a razón de 0,2 - 0,5 mg/kg de peso corporal es de gran utilidad.

En nuestro servicio de anestesia cardiovascular, el empleo de ketalar asociado a la atropina en dosis de 3 a 5 mg/kg y 0,02 mg/kg, respectivamente, por vía intramuscular, nos aporta una analgesia intensa después de 3 a 5 min de la administración y nos permite el inicio del monitoreo invasivo en los niños.1,2,7 (tabla).

TABLA. Medicamentos y dosis más utilizadas en la premedicación.

Fármaco	Dosis Mg / kg	vía	Administrado antes de la inducción (min).
Diazepam	0.2 mg/kg (max. 10)	Oral	30 a 60
Atropina	0.04 mg/kg (max. 0,5)	Oral	30 a 60
	0.02 mg/kg (max. 0,5)	IM	30
Fentanyl	15 a 20 µg/kg	Oral	10 a 20
Midazolam	0,5 mg/kg (max. 10 mg)	Oral	20 a 30
	0,1 a 0,2 mg/kg	IM	10
	0,2 a 0,3 mg/kg	Nasal	10
Morfina	0,1 mg/kg (max. 10)	IM	10
Ketalar	3 a 5 mg/kg	IM	10

La premedicación debe ajustarse de acuerdo con la gravedad de la enfermedad, función respiratoria y otros problemas asociados.1,3 Desde la llegada a la sala de preoperatorio deben vigilarse el electrocardiograma (ECG), la saturometría y la presión arterial no invasiva. Las vías venosas son de extrema importancia. Es necesario canalizar 2 venas periféricas con cánulas plásticas de grueso calibre y un catéter central de 2 ó 3 vías para el monitoreo de la presión venosa central, administración de inotrópicos, volumen y fármacos de reanimación. En estos pacientes se necesitan habitualmente 2 ó 3 bombas de infusión continua.

Inducción y mantenimiento de la anestesia

El objetivo fundamental de la anestesia es mantener el gasto cardíaco, una correcta oxigenación a los tejidos y evitar la crisis de hipertensión pulmonar.1-3 La estrategia para lograr lo anterior consiste en mantener la presión arterial y el gasto cardíaco, disminuir la presión en la arteria pulmonar, garantizar un nivel adecuado de anestesia y evitar los agentes desencadenantes de las crisis de hipertensión pulmonar (HTP).

Si durante la inducción o inmediatamente después de esta, se observa inestabilidad hemodinámica, debemos incrementar la concentración de oxígeno inspirado, valorar la administración de volumen y apoyar farmacológicamente (dobutamina: 5 -10 µg/kg/min o dopamina en dosis inferior a los 9 µg/kg/min) para aumentar el gasto cardíaco.1-3,4-5

Todos los agentes y técnicas anestésicas poseen complicaciones y efectos secundarios que deben tenerse en cuenta en el momento de seleccionar uno u otro agente. La anestesia con narcóticos goza de gran popularidad, por la estabilidad hemodinámica que se observa durante esta.1-3 Sin embargo, el uso de narcóticos en grandes dosis (100 mg/kg), sin otros fármacos, tiene un efecto variable sobre la supresión de la respuesta al estrés. Por lo tanto, se recomienda el uso de una técnica balanceada con narcóticos (20-50 mcg/kg), benzodiacepinas y halogenados en pequeñas concentraciones.11,12

Todos los agentes inhalatorios poseen efectos cardiovasculares que incluyen depresión de la contractilidad miocárdica y disminución de la poscarga.1-3

En los pacientes con inestabilidad hemodinámica y reserva cardiovascular disminuida, la inducción puede llevarse a cabo con diferentes agentes anestésicos como el ketalar o el fentanyl (10-15 mcg/kg) asociados a relajantes musculares no despolarizantes. Antes de seleccionar los anestésicos y los relajantes musculares debemos siempre tener presente los efectos hemodinámicos de ellos.

El mantenimiento se lleva a cabo con fentanyl (50-100 mcg/kg) que podemos asociar a benzodiacepinas (midazolam). Puede utilizarse una dosis menor de fentanyl asociada a un liquido volátil (isoflurano) si el paciente esta estable hemodinámicamente.1-3, 4,5 En los niños mayores de un año, con estabilidad hemodinámica, puede utilizarse una técnica balanceada que incluye al propofol (100 µg/kg/min) asociado al fentanyl (10 µg/kg/hora) y relajantes no despolarizantes de duración intermedia como el atracurio o el vecuronio, lo cual permite valorar la extubación precoz en las primeras 4 - 6 horas después de la llegada a la sala de terapia intensiva posoperatoria.13

El monitoreo transoperatorio debe incluir: electrocardiograma, saturometría, capnografía, temperatura (central y distal), presión arterial no invasiva (presión arterial invasiva y PVC en los pacientes inestables hemodinámicamente o sometidos a operaciones de envergadura) y diuresis.

La anestesia, al igual que la manipulación quirúrgica, afecta el estado hemodinámico de los pacientes con cardiopatías congénitas. Los efectos depresores de los agentes anestésicos afectan la contractilidad de ambos ventrículos y la posibilidad de incrementar el gasto cardíaco.

En los pacientes con cardiopatías con flujo pulmonar aumentado el manejo anestésico está encaminado a evitar el aumento de la presión en la arteria pulmonar, la disminución de la presión arterial y del gasto cardíaco.1,2

Los factores que aumentan la resistencia vascular pulmonar (RVP) son los siguientes:1-3

• Hipoxia.
  
• Hipercapnia.
  
• Acidosis.
  
• Aumento de la presión de insuflación.
  
• Atelectasia.
  
• Aspiración y estimulación de la tráquea.
  
• Estimulación simpática.
• Hematócrito alto.
  
  

Factores que disminuyen la RVP:

• Oxígeno.
  
• Hipocapnia.
  
• Alcalosis.
  
• Capacidad funcional residual normal.
  
• Bloqueo de la actividad simpática.
• Vasodilatadores.
  
  

La mayoría de estos pacientes necesitan apoyo farmacológico, frecuentemente con dobutamina (5-10 µg/kg/min) o dopamina en dosis de 3 a 9 mcg/kg/min, para mantener un gasto cardíaco y presión arterial aceptable.1,3,4,5

Generalmente los anestesiólogos asociamos nitroglicerina en infusión continua en dosis promedio de 1 a 2 mcg/kg/min para mantener las coronarias dilatadas, disminuir la precarga y la presión en la arteria pulmonar.4,5

La asociación de insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar y desnutrición en un lactante constituyen un riesgo anestésico muy alto. Es a nuestro juicio la situación más difícil, dentro de este grupo. El manejo anestésico de estos pequeños lactantes es similar al utilizado en la anestesia de los recién nacidos con otras lesiones cardíacas complejas.

Los pacientes muy graves necesitan frecuentemente inotrópicos desde el preoperatorio. Algunos anestesiólogos no utilizan premedicación en los menores de 6 meses, pero nosotros preferimos emplear una premedicación con agentes que nos garanticen una analgesia profunda y faciliten el inicio del monitoreo invasivo en todos los niños. Consideramos que las técnicas invasivas utilizadas en el paciente de alto riesgo provocan dolor y sufrimiento desde edades muy tempranas y nuestra tarea es tratar de aliviarlo, si no es posible evitarlo totalmente. En nuestro medio la combinación del ketalar más atropina por vía intramuscular ha dado buenos resultado en el manejo de los lactantes con cardiopatías complejas.4-7

El monitoreo necesario en estos pacientes consiste en: ECG (derivación D II), frecuencia cardíaca, presión arterial invasiva, presión venosa central (PVC), saturometría transcutánea, capnografía (preferimos el método side-stream), diuresis, temperaturas rectal o nasal (una temperatura central) y distal y el análisis periódico de los gases en sangre, el hematócrito, los electrólitos y el lactato. En el niño los niveles de lactato sérico están normalmente por debajo de los 1,5 mmol/L. Un aumento en la concentración de lactato en sangre significa que las células están sufriendo una falta de suministro de oxígeno. Se conoce que una concentración entre 2 - 4 debe alertarnos sobre hipo perfusión hística y que niveles mayores a los 4 mmol/L tienen un pronóstico muy reservado (alta mortalidad posoperatoria). Es importante conocer que los pacientes pueden aumentar sus niveles séricos, antes de desarrollar signos evidentes de deterioro hemodinámico. La vigilancia del lactato, es por lo tanto, una parte importante en la evaluación del cardiópata programado para operaciones no cardiovasculares.

Utilizamos la medición de la presión arterial no invasiva (NIBP) hasta que se cateteriza la arteria radial. Después de la inducción de la anestesia con fentanyl en dosis promedio de 10 a 20 µg/kg y de relajarse con agentes no despolarizantes (atracurio, rocuronio, vecuronio ), se intuba la tráquea por vía nasal y se acoplan al respirador mecánico.4-6,14

Cateterizamos habitualmente el sistema venoso profundo con 1 ó 2 catéteres de doble o triple luz a través de la vena yugular interna.15 La distancia a la cual se introduce el catéter la calculamos según la edad y el peso corporal, para corresponder entre 5 y 6 cm a los lactantes menores de 1 año y peso menor a los 5 kg. Estas vías nos permiten además de monitorear la PVC, administrar los diferentes fármacos necesarios para el mantenimiento de la anestesia, las infusiones continuas de vasodilatadores (nitroglicerina, regitina) e inotrópicos (en ocasiones es necesario emplear 2 ó 3 de ellos), las infusiones continuas de narcóticos y relajantes, los fármacos de reanimación y el volumen necesario: hidratación en bomba de infusión a razón de 5 cc/kg/hora, como promedio, transfusión de sangre y derivados.

En conclusión podemos decir que es necesario enfatizar que los pacientes con cardiopatías congénitas, presentan habitualmente múltiples alteraciones anatómicas y de la fisiología cardiovascular con repercusión en diferentes órganos y sistemas, de modo que, la evaluación preoperatoria, incluidas las investigaciones no invasivas, debe ser realizadas por cardiólogos experimentados y cuando se programan para procedimientos quirúrgicos los pacientes deben ser remitidos para un centro con experiencia en el manejo de los enfermos con cardiopatías congénitas.

Summary

Infants and among them the youngest and with the least body weight suffering from congenital heart diseases with increased pulmonary flow and who receive anesthesia to undergo noncardiovascular surgical procedures, are at a great anesthetic risk . That's why, it is necessary to make emphasis on the fact that these patients usually present multiple anatomical alterations and cardiovascular physiology disorders with repercussion on different organs and systems, diverse associated diseases that worsen the prognosis, and that they frequently need medical treatment with digitalis, diuretics and vasoactive drugs very early. Taking this into account, the preoperative evaluation, including non-invasive research should be carried out by experienced cardiologists and when they are scheduled for surgical procedures, they should be referred to a center with resources and the necessary experience in the management of patients with congenital heart diseases. An updated bibliographical review on the anesthetic management of these patients is presented.

Subject headings: HEART DEFECTS, CONGENITAL/ surgery; HEART DEFECTS, CONGENITAL/ drug therapy; INFANT; PREOPERATINE CARE; CARDIOVASCULAR SURGICAL PROCEDURES

Referencias bibliográficas

1. Lake CL. Pediatric cardiac anesthesia. Second Edition. Norwalk: Ed. Appleton & Lange, 1993
   
2. Gregory GA. Pediatric anesthesia. 4th ed. New York: Ed. Churchill-Livingstone, 2002.
   
3. Kaplan J. Cardiac anesthesia. Fourth Edition. Philadelphia: Ed. Churchill- Livingstone, 1999.
   
4. De la Parte PL, Hernández SB, Pérez PI. Anestesia en los defectos septales. Rev Cubana Pediatr 1995; 67(3):174 -80.
   
5. De la Parte PL, Hernández SB, Pimienta P. Anestesia en la comunicación interventricular del lactante. Rev Cubana Cir 1995;34 (1):31?40.
   
6. De la Parte PL. Anestesia en el síndrome de Down con canal auriculoventricular común. Rev Cubana Pediatr 1995;67(2):97-102.
   
7. Barash GP. Clinical Anesthesia. 4th ed. Philadelphia: Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
   
8. De la Parte PL, Hernández SB, Carballés GF. Anestesia en la ventana aortopulmonar. Rev Cubana Pediatr 2001;73(2):81-5.
   
9. De la Parte PL. Anestesia en la coartación de la aorta. Rev Cubana Pediatr 2001; 73(4):215-23.
   
10. Gal TJ. Reactive Airway disease: Anesthetic perspectives. IARS 2002 Review Course Lectures. Suppl. to Anesthesia & Analgesia 2002(March):45-53.
    
11. Gruber EM, Laussen PC, Casta A. Stress response in infants undergoing cardiac surgery: a randomized study of fentanyl bolus, fentanyl infusion, and fentanyl-midazolam infusion. Anesth & Analg 2001;92(4):882-90.
    
12. Duncan HP, Cloote A, Weir PM. Reducing stress response in the pre-bypass phase of open heart surgery in infants and young children: a comparison of different fentanyl doses. British J Anaesth 2000;84:556-64.
    
13. Lake CL. Fast Tracking in paediatric Cardiac anaesthesia: An update. Annals Cardiac Anaesthesia 2002;5:203-08.
    
14. De la Parte PL. Valor del Rocuronio en la intubación nasotraqueal del niño cardiópata. Rev Cubana Pediatr 2002;74(2):145-50.
    
15. Andropoulos D, Bent S. The optimal length of insertion of central venous catheters for pediatric patients. Anesth Analg 2001;93:883-6.
    

Recibido: 29 de julio de 2003. Aprobado: 29 de septiembre de 2003.
Dr. Lincoln de la Parte Pérez. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler". San Francisco y Perla, Altahabana, Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo: [e-mail]

1 Médico especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler". Profesor del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina "Enrique Cabrera".