Hospital Pediátrico Universitario "William Soler"
Servicio de Anestesia Cardiovascular Cardiocentro.

Anestesia regional para cirugía cardiovascular pediátrica

Dr. Lincoln de la Parte Pérez1

Resumen

Durante los últimos años se han publicado numerosos artículos sobre el uso de anestesia espinal y peridural asociada a la anestesia general, en niños sometidos a operaciones cardiovasculares. El uso de esta técnica produce una disminución significativa de la respuesta de estrés que se observa durante y después de las operaciones cardiovasculares y que es particularmente intensa en recién nacidos y lactantes. Adicionalmente produce una mejor función pulmonar, mayor estabilidad hemodinámica, posibilidad de extubación precoz, excelente analgesia posoperatoria y una menor estadía en la sala de recuperación anestésica. Las complicaciones más importantes asociadas a su uso son la hipotensión arterial, la depresión respiratoria y el hematoma epidural. Las contraindicaciones más importantes para la realización de estas técnicas incluyen la presencia de cianosis, policitemia, coagulopatía preexistente y en los lactantes menores de 6 meses. Existe además un dilema ético importante relacionado con su uso. Por una parte es cierto que pueden obtenerse un grupo de ventajas, que también podrían lograrse con la aplicación de otras técnicas encaminadas a la extubación precoz (Fast track cardiac anesthesia) y por la otra, existe siempre el peligro latente de sangramiento y de formación de un hematoma epidural. Se realiza una revisión bibliográfica sobre las diferentes técnicas utilizadas.

DeCS: ANESTESIA DE CONDUCCION/metodos; CIRUGIA TORACICA; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS CARDIOVASCULARES; LACTANTE; RECIEN NACIDO.

La anestesia regional se ha utilizado en niños desde los inicios del siglo XX. Los primeros artículos publicados mostraban las ventajas de esta técnica sobre los agentes anestésicos generales disponibles en aquella época.1,2

La anestesia regional se utilizaba fundamentalmente en pacientes con alto riesgo anestésico sin un conocimiento suficiente de su fisiología y efectos farmacológicos. Este hecho provocó una incidencia significativa de complicaciones y comentarios en su contra.

El descubrimiento de los relajantes musculares y de agentes anestésicos más seguros en la década de 1950, provocó un mayor rechazo a las técnicas de anestesia regional en niños.

En la década de 1970 hubo un resurgimiento del interés en las técnicas de anestesia regional en los niños, y comenzó rápidamente a ganar popularidad.

En 1971 Bromage demostró que la respuesta de estrés asociada a operaciones de envergadura en abdomen y tórax podía ser atenuada mediante el bloqueo peridural. Desde entonces se han publicado múltiples estudios sobre las ventajas del uso de la anestesia regional durante o después de las operaciones cardiovasculares.3

El primer reporte sobre el uso de opiáceos por vía intratecal asociado a la anestesia general se publicó por Mathews y Abrams en 1980, a continuación de lo cual se han publicado numerosos reportes sobre las ventajas de los narcóticos por vía intratecal en las operaciones cardiovasculares.3

En 1989, Rosen publica las ventajas de la anestesia peridural caudal con morfina en niños sometidos a operaciones cardiovasculares y desde entonces han aparecido múltiples reportes sobre las ventajas de este método.4,5

En 1998, Finkel presentó los efectos hemodinámicos de la anestesia espinal en los niños sometidos a operaciones del corazón, y demostró que los niños pequeños no presentan hipotensión arterial con el bloqueo espinal alto.6

En el 2000 Hammer publicó un estudio retrospectivo sobre las ventajas de la anestesia regional asociada a la general, en niños sometidos a cirugía cardiovascular,7 y marcó una pauta dentro de la especialidad.

Motivados por todo lo anterior decidimos hacer esta revisión bibliográfica, sobre los beneficios y riesgos de la anestesia regional en niños programados para operaciones del corazón.

Técnicas de anestesia regional utilizadas en cirugía cardiovascular pediátrica

Durante los últimos años se han publicado numerosos artículos sobre el uso de anestesia espinal y peridural asociada a la anestesia general, en niños sometidos a operaciones cardiovasculares.3

Anestesia espinal

El uso de anestésicos locales asociados a morfínicos por vía intratecal se utiliza para atenuar la respuesta de estrés y disminuir la inestabilidad hemodinámica en las operaciones cardiovasculares.

La anestesia espinal se realiza inmediatamente después de la inducción anestésica, alejada lo más posible de la heparinización.
Se emplea monitoreo de al menos los siguientes parámetros: ECG, presión arterial no invasiva y saturometría.

Después de colocar el paciente en posición de punción lumbar y realizar una desinfección meticulosa, se punciona utilizando la vía media entre los espacios L4 y L5, porque la médula espinal llega hasta L3-L4 en los niños. Se utilizan preferiblemente agujas calibre 24-26 (Wright) con pabellón transparente.2

La dosis de anestésicos locales se ajusta de acuerdo con la edad y al volumen estimado de líquido cefalorraquídeo. Los pacientes entre 6 y 12 meses de edad reciben una dosis de tetracaína de 2 mg/kg, a los comprendidos entre 1 y 3 años se les administra 1 mg/kg y en los mayores de 4 años se utiliza 0,5 mg/kg. La tetracaína se diluye en dextrosa al 10% para obtener una solución hiperbárica al 0,5 %.3,6 Se administra morfina libre de preservativo en dosis de 0,005 a 0,01 mg/kg.

Los pacientes se colocan con la cabeza 30º hacia abajo, en posición de Trendelenburg, durante 10 min después de la inyección de la mezcla del anestésico local con el morfínico.

No se administran narcóticos durante la anestesia. El mantenimiento se realiza con isoflurano o propofol a razón de 100 µ/kg/min.

En los niños pequeños no se observa hipotensión arterial con el uso del bloqueo espinal alto, lo cual constituye una ventaja adicional de este método.3

La técnica se utiliza actualmente en varios centros, sobre todo en pacientes mayores de los 6 meses de edad, que se desean extubar en el salón de operaciones o en el posoperatorio inmediato. Se utiliza en procedimientos quirúrgicos para reparar los siguientes defectos: comunicación interauricular (CIA), comunicación interventricular (CIV), drenaje anómalo pulmonar, valvuloplastia aórtica o pulmonar y en la anastomosis cavo-pulmonar.2,3

Se necesita vigilancia continua durante al menos 12 h después de la anestesia espinal, sobre todo si se administró morfina.

El uso rutinario de esta técnica ha permitido disminuir significativamente la estadía en las unidades de cuidados intensivos posoperatorios y la incidencia de complicaciones respiratorias.

Anestesia peridural

En 1989 Rosen reportó por primera vez el uso de morfina por vía peridural en niños operados del corazón, a continuación de lo cual han aparecido numerosos artículos que demuestran sus ventajas.4,5

Esta técnica tiene las mismas indicaciones que la espinal, esto es, se realiza en niños programados para extubación precoz.3

La técnica más utilizada es la inyección por vía caudal de una dosis única de morfina a razón de 0,05 a 0,10 mg/kg, utilizando una cánula venosa o una pequeña aguja peridural con bisel corto números 19 ó 20. Las cánulas 20 ó 22 son menos traumáticas. La cánula debe introducirse con el estilete para evitar transportar células epiteliales hacia el espacio peridural, con la posibilidad de desarrollar tumores epidermoides. Habitualmente no se administra narcóticos durante el mantenimiento, o se emplean en pequeñas dosis entre 10 y 20 µ/kg.3,8

Puede insertarse un catéter peridural por vía caudal y hacerlo avanzar de 10 a 20 cm hasta un nivel alto, que permita la inyección de anestésicos y morfina cerca del área quirúrgica. En los niños mayores puede insertarse directamente el catéter por las vías clásicas (lumbar o torácica). Se administra bupivacaína al 0,25 % en dosis de 0,5 cc/kg asociada a 0,007-0,008 mg/kg de hidromorfona (Dilaudid). El mantenimiento se realiza cada 90 min con 0,3 mL/kg de bupivacaína al 0,25 %. No se administran narcóticos durante la operación. En la sala de recuperación se administra bupivacaína al 0,1 % e hidromorfona 0,003 mg/cc en infusión a razón de 0,3 mL/kg/h.3,9

La duración de la analgesia durante el posoperatorio está entre las 6 y 12 h, pero se ha comprobado que se necesitan solo pequeñas cantidades de analgésicos durante 24 h.3

Desdichadamente esta técnica se asocia con el peligro mínimo pero real de sangramiento y formación de hematoma peridural, que puede provocar daño neurológico si existe demora en el diagnóstico y tratamiento. El riesgo puede disminuirse significativamente con la utilización de una técnica meticulosa e instrumental adecuado, pero siempre existe.3,9

Ventajas de la anestesia regional en la cirugía cardiovascular pediátrica

Las ventajas del uso de la anestesia espinal o peridural más general en los pacientes sometidos a operaciones cardiovasculares incluyen:

• Atenuación de la respuesta de estrés.
  
• Posibilidad de extubación precoz y mejor función pulmonar posoperatoria.
  
• Analgesia posoperatoria.
  
• Menor incidencia de náusea e íleo posoperatorio.
  
• Menor estadía posoperatoria en las unidades de cuidados intensivos.
  

Complicaciones de la anestesia regional en la cirugía cardiovascular pediátrica

Las complicaciones más importantes asociadas al uso de la anestesia regional (espinal y peridural) combinadas con la anestesia general en operaciones cardiovasculares son: la hipotensión arterial, la depresión respiratoria y el hematoma epidural.3,9

La hipotensión arterial sistémica es una complicación que se presenta frecuentemente en los adultos después de la anestesia espinal o peridural. Sin embargo, en los lactantes y niños pequeños no se produce hipotensión arterial ni alteraciones de la frecuencia cardíaca con bloqueos altos a nivel de T3 o T5. Lo anterior es consecuencia de la inmadurez del sistema nervioso simpático y a una menor inervación simpática en las extremidades en los lactantes y niños pequeños.6,7

La depresión respiratoria está relacionada con la dosis administrada y se observa cuando se administra una cantidad superior a los 0,05 mg/kg de morfina por vía epidural.10,11 Se aprecia un efecto similar cuando se emplea dosis de morfina superior a los 0,02 mg/kg de peso corporal por vía intratecal. La incidencia de depresión respiratoria posoperatoria aumenta si se han empleado narcóticos o midazolam durante la anestesia. Sin embargo, en los niños cuando se emplea morfina intratecal en dosis menores a los 0,02 mg/kg y no se administran narcóticos en el mantenimiento de la anestesia, no se observa depresión respiratoria y es posible la extubación precoz.12,13

La formación de un hematoma epidural después de la anestesia espinal o peridural es una complicación muy rara, pero que puede tener consecuencias fatales en los pacientes que están recibiendo anticoagulantes. La incidencia se calcula en 1:150 000 después de la anestesia peridural y de 1: 220 000 después de una espinal.3,9

Como medidas preventivas se señalan la realización de una meticulosa técnica, utilización de agujas de pequeño calibre, posponer la operación por no menos de 24 h si la punción ha sido traumática y esperar 60 min como mínimo entre el fin de la punción y la administración de la heparina.3,5

Se señalan además las siguientes complicaciones asociadas al uso de los narcóticos por vía epidural o intratecal: náuseas, vómitos, prurito, somnolencia y retención urinaria. Las náuseas, los vómitos y el prurito son muy raros en los niños pequeños.

Estas complicaciones se observan más con la morfina que con el fentanyl.3

En conclusión podemos decir que el uso de la anestesia regional asociada a la general produce una disminución significativa de la respuesta de estrés que se observa durante y después de las operaciones cardiovasculares y que es particularmente intensa en recién nacidos y lactantes. Adicionalmente su uso se asocia con una mejor función pulmonar, mayor estabilidad hemodinámica, excelente analgesia posoperatoria, posibilidad de extubación precoz y una menor estadía en la sala de recuperación anestésica.

Las contraindicaciones más importantes para la realización de estas técnicas incluyen la presencia de cianosis, policitemia, coagulopatía preexistente y en los lactantes menores de 6 meses (donde está contraindicada por las dificultades técnicas y las implicaciones de una mayor hemodilución).

Existe además una controversia importante relacionada con su uso. Por una parte es cierto que puede obtenerse un grupo de ventajas (que también podrían lograrse con la aplicación de las técnicas encaminadas a la extubación precoz: Fast track cardiac anesthesia) y por la otra, existe siempre el peligro latente de sangramiento y de formación de un hematoma epidural.

Summary

Several articles have been published on the use of spinal and epidural anesthesia associated with general anesthesia in children undergoing cardiovascular surgery. The use of this technique causes a significant decrease of the stress response observed during and after cardiovascular surgery and that is particularly intense in newborns and infants. Besides, it produces a better pulmonary function, a longer hemodynamic stability, the possibility of fast track cardiac anesthesia, an excellent postoperative analgesia and a shorter stay in the anesthetic recovery ward. The most important complications associated with its use are arterial hypotension, respiratory depression and epidural hematoma. The most significant contraindications on applying these techniques include the presence of cyanosis, polycythaemia, preexisting coagulopathy and infants under 6 months of age. There is also a marked ethical dilemma in relation to its use. On one hand, it is true that a series of advantages may be obtained that could be also attained by using other techniques directed to fast track cardiac anesthesia and, on the other hand, there is always a latent danger of bleeding and of an epidural hematoma formation. A bibliographic review on the different techniques used is made.

Subject headings: ANESTHESIA, CONDUCTION/methods; THORACIC SURGERY; CADIOVASCULAR SURGICAL PROCEDURES; INFANT; INFANT NEWBORN.

Referencias bibliográficas

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13. Finkel JC, Doyle JM, Conran AM. A comparison of 3 intrathecal morphine doses during spinal anesthesia in children having open heart surgery. Anesthesiology 1997;87:1052-6.
    

Recibido: 5 de mayo de 2003. Aprobado: 8 de julio de 2003.
Dr. Lincoln de la Parte Pérez. Calle 44 No. 6308 entre 63 y 65. Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo: [e-mail]

1 Médico Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler".
Profesor del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina "Enrique Cabrera".