Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro"

Nutrición parenteral precoz en el neonato grave

Dra. Alina González Mustelier,1 Dra. Virginia Díaz-Argüelles Ramírez-Corría2 y Dra. Silvia Porto Rodríguez3.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo en el Servicio de Terapia Intensiva Neonatal del Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro" de Ciudad de La Habana, desde enero del 2000 hasta enero del 2002, con el objetivo de valorar las ventajas del uso de nutrición parenteral (NP) precoz en los neonatos críticamente enfermos, durante la primera semana de vida. Se compararon 2 grupos de 23 recién nacidos críticos, uno de ellos recibió alimentación parenteral (grupo I) y el otro no (grupo II). Se encontró homogeneidad en ambos grupos en cuanto a peso, edad gestacional, valoración nutricional al nacer, sexo y morbilidad inicial. La nutrición parenteral se caracterizó por su uso precoz (menos de 72 horas), conjuntamente con alimentación enteral mínima. La media del aporte máximo de macronutrientes fue de 16 g/kg/d de dextrosa, 1,2 g/kg/d de lípidos y 2 g/kg/d de proteínas. El desarrollo nutricional fue más favorable en el grupo con NP, porque le disminuyó a la mitad el tanto por ciento de peso perdido en la primera semana de vida, le sostuvo mayor aporte energético durante ese período y recupó 7 días antes su peso del nacimiento en relación con el grupo II. Las complicaciones fueron similares en ambos grupos, para concluir en que estas no estuvieron relacionadas con el uso de NP.

Palabras claves: NUTRICION PARENTAL, RECIEN NACIDO.

El desarrollo alcanzado en el soporte nutricional de neonatos gravemente enfermos ha influido en los resultados favorables de la morbilidad y mortalidad infantil a esa edad. Pero aún quedan muchas preguntas por contestar en relación con el tiempo de permanencia de la nutrición parenteral total (NPT), vías de acceso menos agresivas, nutrientes específicos que deben utilizarse y más aún, preguntas relacionadas con las complicaciones que pueden derivar a largo plazo, de un soporte inadecuado en un ser en plena diferenciación hística.1-10

Para lograr un adecuado soporte nutricional del recién nacido crítico, primero debemos ofrecer este soporte de forma precoz, segundo, tener el concepto de ofrecer soporte metabólico que frene el catabolismo endógeno secundario al estrés y el ayuno y no provoque sobrecarga sobre las funciones ya alteradas de este paciente. Y tercero, deberá enfrentar las disminuidas reservas energéticas con las altas demandas metabólicas del prematuro.2-7

Aún existe inseguridad para utilizar la NPT en algunos servicios de neonatología, al tener en cuenta las complicaciones que se pueden presentar. El objetivo de este trabajo fue comparar el desarrollo nutricional de recién nacidos gravemente enfermos, en los cuales se utilizó NPT de forma precoz, con un grupo control, en el que por determinadas causas asistenciales y administrativas no se utilizó esta modalidad nutricional.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, en recién nacidos graves ingresados en la Terapia Intensiva Neonatal del Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro" de Ciudad de La Habana, desde enero del 2000 hasta enero del 2001.

A pesar de quedar protocolizado el uso de NPT en el Servicio de Neonatología desde finales de 1999, por tratarse de una modalidad poco usada, con componentes no adecuados para recién nacidos, como el uso de aminoácidos de adultos y de deficiencias de tipo material y de reactivos para el monitoreo adecuado de la NPT, esta no fue utilizada en todos los pacientes que lo requirieron durante este primer año.

Aún así, de un total de 151 pacientes ingresados en la UCIN durante el período estudiado, 89 requirieron NPT y sólo 23 recién nacidos recibieron este soporte nutricional durante la primera semana de vida, para constituir el grupo estudio de la muestra (grupo I).

El grupo control (grupo 2), fue escogido al azar entre los 66 pacientes que requirieron NPT, pero no la recibieron. No hubo criterios excluyentes.

Se utilizaron variables para conocer las características de la muestra (peso al nacer, edad gestacional, valoración nutricional, sexo y morbilidad al nacer), para evaluar el desarrollo nutricional de los pacientes durante la primera semana de vida (% de pérdida de peso y aporte energético al 3er, 5to y 7mo días, edad de recuperación del peso al nacer y valoración nutricional peso/EG al 7mo día); para identificar las complicaciones de la NPT en ambos grupos (metabólicas, infecciosas y mecánicas).

En el procesamiento de los datos se utilizó el programa estadístico SSPS, y se agruparon las variables cuantitativas según su media y desviación estándar y las cualitativas según su distribución de frecuencias. Para el análisis de los datos se utilizaron la t de Student, el chi cuadrado y la prueba de Mc Nemar. En todas las pruebas estadísticas se aceptó la significación si el valor de p era menor de 0,05.

Resultados

No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos estudiados en relación con el peso al nacer (1 726 g versus 1 671g), edad gestacional (33,36s versus 32,63s), sexo (Grupo I F 9, M 14 y Grupo II F11, M 12) y morbilidad. Las infecciones precoces y tardías fueron las causas más frecuentes de enfermedad en la primera semana de vida, seguidas de distress respiratorio, por lo que se consideraron homogéneos los grupos.

El inicio de la NPT fue precoz (media de 72 horas) en los pacientes donde fue usada, con un tiempo total de administración entre 7 y 10 días, y alcanzó un aporte máximo de macronutrientes de 16 g de glucosa, 1,2 g de lípidos (Lipofundín al 10 o 20 %), y 2,0 g de proteínas (Aminoplasmol al 10 %).

La NPT se asoció con alimentación enteral mínima con leche materna a las 72 horas de edad en el 46 % de los casos.
El grupo control recibió aporte exclusivo de dextrosa endovenosa y alimentación enteral mínima a partir de las 72 horas de vida.

Desarrollo nutricional

Los pacientes del grupo I, tuvieron menor tanto por ciento de pérdida de peso durante la primera semana de vida. Al cumplir los 7 días, este indicador se reducía casi a la mitad en relación con el grupo II (tabla 1).

TABLA 1. Tanto por ciento de pérdida de peso

Días	Grupo I %	Grupo II %	Diferencia de media
3ero	-2,33	-4,26	1,934
5to	-2,56	-4,49	1,926

El aporte energético promedio expresado en kcal/kg/día al 3ro, 5to y 7mo días fue superior en el grupo I, con significación estadística al tercer día (tabla 2).

TABLA 2. Aporte energético promedio alcanzado al 3er, 5to y 7mo días

Edad	Grupo I	Grupo II	Diferencia de media
3er día	55,07	38,67	16,4 *
5to día	67,75	59,21	8,5
7mo día	77,79	73,21	4,6

Fuente: Historias clínicas.

La recuperación del peso al nacer tuvo una diferencia de 7,04 días menos a favor de los pacientes donde se indicó la NPT (p = 0,0000) (tabla 3).

TABLA 3. Tiempo de recuperación del peso al nacer

Grupo I	Grupo II	Diferencia de medias	p
Promedio de días	10,19	17,23 -7,04	P = 0,000

Fuente: Historias clínicas.

Al comparar la evaluación nutricional de peso/EG al nacer y a los 7 días de edad, se observó sólo un incremento de 3 pacientes por debajo del percentil 10 en los neonatos con NPT, sin embargo, en el grupo control, a pesar de haber menos malnutridos al nacimiento, hubo un incremento de 6 pacientes por debajo del percentil 10.

Las complicaciones tanto metabólicas, como mecánicas e infecciosas tuvieron una frecuencia similar independientemente del uso o no de NPT.

Discusión

En el neonato críticamente enfermo la deprivación de sustratos, la demanda acelerada por el daño y las necesidades metabólicas incrementadas, asociadas con el crecimiento, contribuyen al rápido desarrollo de una desnutrición energético proteica, con disminución de la resistencia orgánica, incremento del riesgo de infecciones y pobre cicatrización, con notable incremento de la morbilidad y mortalidad.3,8-10

En el tiempo estudiado, sólo el 26 % de los pacientes se beneficiaron con el uso de NPT, lo cual implicó mantener a los pacientes graves en condiciones de ayuno durante la primera semana de vida o por el contrario, acelerar la alimentación por vía oral en pacientes sometidos a un daño.

Existen 2 tendencias en general para iniciar el soporte nutricional que dependen de la experiencia de cada servicio. Están los que promueven la utilización de la vía enteral lo más precoz posible, con el riesgo de desarrollar enterocolitis necrosante en el recién nacido mal nutrido y en el de muy bajo peso, y por otro lado, están los que consideran mantener NPT de forma prolongada sin utilizar alimentación enteral. Lo más adecuado surge de sumar un aporte enteral mínimo y nutrición parenteral, y balancear uno y otro para poder lograr el aporte adecuado para cada paciente 4,8,10 El soporte nutricional precoz depende de la afección de base, y de la estabilidad hemodinámica y metabólica del enfermo.5,6

El ayuno en un neonato, sólo se justifica si el paciente se encuentra con un fallo multiorgánico y en desestabilización metabólica importante y nunca por más de 48 horas.

A pesar de no ofrecer una NPT con la calidad adecuada para un recién nacido, en relación con las características de los macronutrientes, en este estudio se logró que el estado metabólico y nutricional del paciente durante su fase crítica fuera mejor y por tanto, estuviera mejor preparado para enfrentar los trastornos ocasionados por el daño hipócico o por la sepsis. Las complicaciones no fueron más allá que las propias derivadas de la enfermedad de base o el manejo de catéteres por su gravedad.

La NPT no constituye una alimentación fisiológica para el recién nacido y por ello, en la medida en que el aporte de macronutrientes no exceda las recomendaciones nutricionales y se puedan ofertar por el menor tiempo posible, las complicaciones serán menores.9 Cuando esta modalidad se puede combinar con alimentación enteral mínima, la evolución nutricional del paciente es mejor, tanto en la terapia intensiva como en su proceso de recuperación.2,6,7

Summary

A descriptive study was conducted at the Neonatal Intensive Therapy Service of "Ramón Gonzalez Coro" Gynecoobstetric Hospital, in Havana City, from January 2000, to January 2002, aimed at assessing the advantages of the use of early parenteral nutrition in the critically ill neonates during the first week of life. 2 groups of 23 critical newborn infants each were compared. One of them recieved parenteral nutrition (group 1) and the other one did not (group II). Homogeneity was found in both groups as regards weight, gestational age, nutritional assessment at birth and initial morbidity. The parenteral nutrition was characterized by its early use (less than 72 hours), together with minimal enteral nutrition. The mean of the maximum contribution of macronutrients was 16 g/kg/d of dextrose, 1.2 g/kg/d of lipids and 2 g/kg/d of proteins. The nutritional development was more favorablein the group with parenteral nutrition, since it reduced to the half the percent of weight lost in the first week of life, provided a higher energy contribution during that period and recovered 7 days before its birth weight compared with group II. The complications were similar in both groups and they were not related to the use of parenteral nutrition.

Key words: PARENTAL NUTRITION; NEWBORN INFANT.

 

Referencias bibliográficas

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Recibido: 20 de octubre de 2003. Aprobado: 2 de febrero de 2004.
Dra. Alina González Mustelier. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro", calle 21 entre 4 y 6, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. Email: [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Neonatología. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro".
2 Especialista de II Grado en Neonatología. Master en Nutrición en Salud Pública. Profesora Auxiliar. Escuela Nacional de Salud Pública.
3 Especialista de II Grado en Neonatología. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro". Asistente de la cátedra de Pediatría.