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Evaluación sonográfica del timo en niños sanos. Estudio preliminar

Dr. Jesús Rabassa Pérez,1 Dra. Leticia de la C. Christian López2 Dr. Ángel Martínez,3 Lic. Juana María Romero del Sol4 y Dra. Leticia Sosa5

Resumen

Aunque la ecografía tímica ya ha sido utilizada con éxito en Cuba, los valores de las dimensiones tímicas en niños sanos, no han sido publicadas. Es por ello que se estudiaron un total de 122 niños, con ningún signo evidente desde los primeros meses hasta los 6 años de edad de uno y otro sexos, valorados nutricionalmente como eutróficos, provenientes del área de salud del municipio Arroyo Naranjo. Se calculó el área de la sección ecográfica longitudinal de ambos lóbulos tímicos. Se agruparon los pacientes en 6 grupos. No se encontraron en las dimensiones de ambos lóbulos tímicos, ni tampoco entre los sexos. Se observó un aumento de la medida de profundidad y el volumen de la glándula a medida que transcurre la edad. El área tímica total promedio fue de 1 218 ± 207,4 mm2 y el volumen total de 25 273 mm3. La técnica empleada fue reproducible, fácil y económica y los valores obtenidos de las dimensiones tímicas, permiten la utilización de esta prueba en otros centros pediátricos del país en el escrutinio inicial de la integridad del sistema inmune y en el seguimiento evolutivo después del uso de la inmunoterapia.

Palabras clave: Timo, Ultrasonografía.

La función del timo fue un enigma hasta la mitad del siglo XX, aunque ya Menkel había descrito la atrofia tímica consecutiva a la malnutrición proteicoenergética, desde hace más de 150 años.1 De hecho a pesar de ser prominente al nacimiento, crece hasta la pubertad y se atrofia antes de la mediana edad.2

El tamaño del timo ha mostrado gran variabilidad entre diferentes niños y en el mismo infante en diferentes tiempos, causa de ello es la malnutrición proteicoenergética en primer lugar, aunque existen otras causas que producen el mismo efecto como la administración exógena de esteroides, el estrés emocional e infeccioso que aumentan la tasa de cortisol libre, y acentúan un fenómeno de muerte celular programada de timocitos inmaduros esteroideos sensibles.2,3

Han sido varios los métodos utilizados para la medición de las fluctuaciones del tamaño de este órgano, pero la ecografía tímica ha permitido la medición del tamaño del timo de forma rápida, económica y no traumática4,5 e incluso evaluar los cambios en las dimensiones de este órgano posteriores al uso de inmunomoduladores.5-7 Además ya existen referencias de que en 12 infantes fallecidos, el índice tímico calculado por ecografía tímica fue comparado con el volumen real y el peso del timo, y se obtuvo una correlación aceptable.8 Por todo ello consideramos necesario realizar la medición del área tímica en niños supuestamente sanos o testigos, para su uso como valores de referencia en nuestro medio.

Métodos

Se estudiaron un total de 122 niños supuestamente sanos del área de salud, pertenecientes al Policlínico Docente "Capri", municipio Arroyo Naranjo, de Ciudad de La Habana, 66 varones (54,1 %) y 56 hembras (45,9 %) en las edades comprendidas entre 8 meses y 6 años de edad, distribuidos como se observa en la tabla 1.

Tabla 1. Distribución de la muestra de niños sanos según la edad

Grupos	Edad	Número
Grupo 1	Menor de 6 meses	10
Grupo 2	7 - 11 meses	15
Grupo 3	12 - 23 meses	25
Grupo 4	24 - 35 meses	15
Grupo 5	36 - 47 meses	27
Grupo 6	48 - 72 meses	20
Total	-	122

Los criterios establecidos para la inclusión en el estudio fueron los siguientes:

• Ningún signo evidente de enfermedad conocida.
• No haber padecido proceso infeccioso en los 21 días anteriores al estudio.
• Presencia de la huella vacunal a la BCG.
• Buen estado nutricional por valoración clínica y antropométrica.
• En al caso de los menores de un año se agrega además:
  

Nacimiento a término.
Peso adecuado al nacer.

La ecografía tímica fue realizada con un equipo móvil de tiempo real SAL30A Toshiba, con transductor pediátrico lineal de 5 mHz de superficie plana. Los planos de corte utilizados fueron sagital transesternal en menores de 6 meses, paraesternal en niños de 6 meses a 6 años de edad y coronal transesternal en ambos casos. Se utilizó la imagen longitudinal de la ecografía paraesternal de ambos lóbulos y se calculó el área de la sección de ambos lóbulos de tejido tímico, para esto se tomó como referencia desde el borde superior de la segunda costilla hasta el borde inferior de la cuarta costilla.4-6

La imagen del timo aparece delineada en el mediastino superior y/o anterior con una ecoestructura similar al del hígado; la mesuración fue calculada usando la medición del observador el mismo día, de ambos planos de corte.

Cálculo estadístico

Se compararon las medias y desviaciones estándar entre los grupos estudiados, las pruebas de chi cuadrado para las tablas de contingencia, la prueba de correlación de Pearson para establecer relaciones entre las variables y pruebas múltiples de comparación de medias (Tukey) Para ello se utilizaron los sistemas utilitarios Foxbase Profesional (Fox pro 2.6) y Spss PC (Statistical package for Social Sciences).

Resultados

Las dimensiones obtenidas son las observadas en la tabla 2; no se encontraron diferencias entre los lóbulos tímicos derecho e izquierdo, salvo en cuanto a la forma anatómica, y fueron las dimensiones mayores de este órgano el largo y la profundidad. Tampoco se hallaron diferencias en el tamaño de este órgano obtenido por ecografía entre los sexos con los cálculos estadísticos utilizados (tabla 3).

Tabla 2. Dimensiones de los lóbulos tímicos en los niños testigos

Dimensiones	Lóbulo Izquierdo X ± DS	Lóbulo derecho X ± DS	p	T
Largo	35,02 ± 8,02	36,03 ± 5,68	ns	2,34
Ancho	17,00 ± 4,68	16,00 ± 2,56	ns	3,45
Profundidad	21,00 ± 4,22	20,05 ± 4,45	ns	2,52

P < (0,05), ns: no significativo.

Tabla 3. Valores de las medias de las dimensiones tímicas de uno y otro sexos en los niños testigos.
(Área en mm2 y volumen mm3)

Dimensiones	Masculino Media ± DS	Femenino Media ± DS	p	T
Área lóbulo izquierdo	630,4 ± 102,9	592,0 ± 122,0	ns	5,74
Área lóbulo derecho	626,2 ± 189,7	582,9 ± 162,2	ns	3,40
Área total	1256,5 ± 325,3	1174,9 ± 384,3	ns	5,06
Vol. lóbulo izquierdo	13171,8 ± 1324,5	12439,5 ± 1184,1	ns	4,59
Vol. lóbulo derecho	12870,8 ± 1037,4	11927,9 ± 1923,2	ns	3,70
Volumen total	26042,7 ± 2735,0	24367,5 ± 2490,8	ns	4,64
Índice ponderal	18,7 ± 2,71	18,7 ± 3,0	ns	3,67

P < (0,05), ns: no significativo.

El largo, ancho y área de ambos lóbulos tímicos fueron similares en todas las edades, demostrado por las pruebas múltiples de comparación de medias (Tukey) para grupos de edad. No así la profundidad y el volumen que fue mayor en los niños pertenecientes a los grupos 5 y 6 como se observa en la tabla 4.

Tabla 4. Análisis de varianza de las dimensiones tímicas en los niños testigos estudiados

Dimensión	Razón F	P	Cochrans	P	Bartlettb	P
Largo LI	1,0208	0,4087	0,2533	0,301	3,264	0,006
Ancho LI	2,3579	0,0445*	0,2844	0,096	1,323	0,251
Prof. LI	7,5642	0,0000***	0,3428	0,007**	3,227	0,007**
Largo LD	1,0402	0,3975	0,3040	0,043*	1,539	0,174
Ancho LD	1,6981	0,1405	0,3267	0,016*	2,646	0,022*
Prof. LD	6,0390	0,0001***	0,3146	0,027*	2,761	0,017*
Área LI	2,5430	0,0319*	0,2938	0,066	1,518	0,181
Área LD	1,6088	0,1605	0,4308	0,000***	6,531	0,000***
Área Total	2,6698	0,0254*	0,3462	0,006**	3,175	0,007**
Vol. LI	6,3626	0,0000***	0,3822	0,001**	5,308	0,000***
Vol. LD	2,7852	0,0206*	0,6108	0,000***	12,337	0,000***
Vol. Total	5,0597	0,0003***	0,4958	0,000***	8,705	0,000***
Ind. Pond.	7,2972	0,0000***	0,2966	0,059	8,396	0,000***

Sig. * (p = 0,05); LI: Lóbulo izquierdo; LD: Lóbulo derecho; Ind. Pond: Índice ponderal

La media del área total fue de 1 218 ± 207,4 mm2 y el volumen de 25 273 mm3. En ninguno de los 122 niños estudiados se observaron anormalidades en la estructura de este órgano, y era su ecogenicidad y arquitectura hística similar a la del hígado, bazo y tiroides. La diferencia entre la primera y segunda mesuración fue de 1,28 (2SD: 8,64).

Discusión

La glándula del timo como órgano central de la inmunidad celular reviste especial importancia; en el microambiente tímico se realiza la diferenciación y maduración de los linfocitos T, además del fenómeno de deleción clonal.9,10 Este órgano puede ser afectado por el uso de esteroides, la malnutrición proteicoenergética, la deficiencia de zinc11 y los procesos infecciosos, en esta última situación ocurre un aumento de expresión del receptor C5a, el cual se piensa esté ligado también a la apoptosis de linfocitos intratímicos.3

Al igual que otros investigadores12 nosotros no encontramos diferencias entre las dimensiones de ambos lóbulos tímicos. Al calcularse el área total a partir de las mediciones de ambos lóbulos por separado, eliminamos las posibles variaciones que se producen en el volumen tímico global -dadas por las fluctuaciones de su configuración secundarias a las etapas de respiración y a las fases del ciclo cardiaco-, ya que este órgano por sus características anatómicas, por ser bilobulado, y encontrarse entre los grandes, la pared anterior del tórax sigue los movimientos dinámicos de los órganos mediastínicos.1,2

No encontramos aumento del área tímica con la edad, resultado similar al obtenido por Adams y otros,13 los cuales estudiaron 50 niños sanos entre 2 y 8 años de edad; aunque sí observamos variaciones con respecto al volumen dado posiblemente por las diferencias para las distintas edades en los valores medios de la profundidad que aumentan según la edad, resultados que sugieren que el aumento sucesivo de este órgano con la edad es a expensas de la profundidad.

Hasselbach y otros14 evidenciaron mediante la medición del índice tímico, en un estudio longitudinal a partir del nacimiento hasta el año de edad, que este órgano muestra grandes variaciones individuales con un crecimiento desde el nacimiento hasta 4 y 8 meses de edad que luego disminuye, y concluyen que estas variaciones pueden explicarse por la lactancia materna, la talla corporal y el estado de salud del infante. Estas variaciones del tamaño del timo reportadas no fueron observadas por nosotros, pese a que el universo de estudio nuestro se extendió hasta los 6 años. No se tuvieron en cuenta estas variables, las cuales analizaremos en estudios posteriores.

Trabajos recientes15-17 siguen demostrando que el microambiente tímico es imprescindible para el desarrollo, maduración y selección del linaje de los linfocitos T, por lo que la medición del área de esta glándula podría permitir de una forma indirecta evaluar la integridad del sistema inmune celular, como ya ha sido demostrado.4,6

Ha pesar que la muestra de 122 niños testigos para la realización de este trabajo ha sido mucho más amplia que la utilizada por otros investigadores ya referidos en este artículo, consideramos que los resultados obtenidos son preliminares, ya que solo se estudió una región de nuestra capital; otros estudios similares en otras regiones del país quizás sean necesarios, pero la coincidencia de nuestros resultados con los obtenidos en la bibliografía revisada hasta el momento nos permite afirmar que pueden ser utilizados como valores de referencia en nuestro medio, para la realización de estudios en niños con infecciones recurrentes, la malnutrición proteicoenergética y en otras entidades clínicas asociadas a este órgano como es el caso de la miastenia gravis.18

Summary

Even though thymus echography has already been successfully used in Cuba, the values of the thymus dimensions in sound children have not been published. That's why, a total of 122 children of both sexes from the health area of Arroyo Naranjo municipality with no evident sign from the first months of age until the age of 6 that were nutritionally evaluated as eutrophic were studied. The area of the longitudinal ecographic section of both thymic lobes was calculated. Patients were divided into 6 groups. It was observed an increase of the depth measure and of the gland volume with age. The average total thymic area was of 1 218 ± 207.4 mm2 and the total volume was 25 273 m3. The technique used was reproducible, easy and economic. The values of the thymic dimensions obtained that were obtained allow the application of this test in other pediatric centers of the country for the initial screening of the immune system's integrity and in the evolutive follow-up after using immunotherapy.

Key words: Thymus; ultrasonography.

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Recibido: 12 de diciembre de 2003. Aprobado: 21 de abril de 2004.
Dr. Jesús Rabassa Pérez. Hospital Infantil Docente "Dr. Ángel A. Aballí". Calzada de Bejucal Km 7, Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Imagenología. Hospital Infantil Docente "Dr. Ángel A. Aballí". Jefe del Departamento de Medios Diagnósticos. Profesor Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas "Julio Trigo López".
2Especialista de II Grado en Inmunología. Hospital Infantil Docente "Dr. Ángel A. Aballí. Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas "Julio Trigo López".
3Especialista de II Grado en Pediatría. Hospital Infantil Docente "Dr. Ángel A. Aballí. Profesor Titular de la Facultad de Ciencias Médicas "Julio Trigo López".
4Investigadora Agregada. Departamento de Crecimiento y Desarrollo. Facultad de Ciencias Médicas "Julio Trigo López".
5Especialista de I Grado en Inmunología. Hospital General Docente "Enrique Cabrera".