Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana. Servicio de Nefrología

Insuficiencia renal aguda con tratamiento dialítico

Dra. Yamilia Díaz Calderín,1 Dra. Nancy Cazorla Artiles,1 Dra. Olga Noemí Levis,2 Dra. María del Carmen Saura Hernández,3 Dra. Diana Patricia Durán Casal,4 Dr. José Florin Yrabien5 y Dra. Yardelis Pérez del Campo6

Resumen

La insuficiencia renal aguda (IRA), es un síndrome clínico caracterizado por un cese brusco de la función renal, potencialmente reversible; es una complicación de muchas enfermedades en la edad pediátrica, por lo que su incidencia se eleva a más del 30 % de los casos ingresados en los servicios de Terapia Intensiva. Con el objetivo de conocer la evolución de dicha enfermedad, se realizó un estudio longitudinal descriptivo y retrospectivo de 14 pacientes con IRA que requirieron tratamiento sustitutivo de la función renal (diálisis), desde enero de 1999 hasta diciembre del 2001, en el Servicio de Nefrología del Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana, en cuyos resultados destacan que el 50 % de los pacientes estudiados se encontraban en edades entre 0 y 5 años. Las causas más frecuentes de IRA fueron las glomerulopatías (35 %) y más del 57 % de los pacientes evolucionaron a la curación.

Palabras clave: Diálisis; Necrosis tubular aguda.

La insuficiencia renal aguda (IRA) constituye un síndrome clínico y humoral potencialmente reversible caracterizado por una disminución brusca del filtrado glomerular con retención de productos nitrogenados, el riñón es incapaz de mantener la homeostasia de líquidos, electrólitos y equilibrio ácido-básico del organismo.1,2

La incidencia, según algunos autores, es de 4,8 x 100 000 hab. menores de 60 años y es menor su frecuencia en la edad pediátrica, donde es más difícil establecer una incidencia absoluta, no obstante, su morbilidad y mortalidad representa el 5 % de los ingresos hospitalarios y el 30 % de los casos que requieren ingreso en terapia intensiva.3

Etiológicamente son múltiples las causas que en la edad pediátrica pueden llevar a un fallo renal, y varían según los diferentes grupos de edades, no obstante, muchas tienen en común las alteraciones de los fluidos y su composición electrolítica, conllevando a una inadecuada perfusión renal.3,4 Desde el punto de vista fisiopatológico las causas han sido tradicionalmente clasificadas en prerrenal, renal y posrenal, y dentro de las causas renales se habla de alteraciones vasculares, glomerulares y tubulares, que traducen un daño celular, molecular y metabólico. La vasoconstricción renal está íntimamente relacionada con el sistema renina-angiotensina, inhibición de las prostaglandinas, aumento de la adenosina y endotelina y disminución del óxido nítrico, así como factores nefronales, donde segmentos específicos de las nefronas son particularmente sensibles y más comúnmente dañados por las características hipóxicas de las zonas donde se encuentra, como es el segmento S3 del túbulo contorneado proximal, cuyas células dependen para su función de la fosforilación oxidativa, por lo que hace falta energía para los transportes y cuya isquemia produce en última instancia alteraciones morfológicas de las células de esta zona, necrosis tubular aguda, que conlleva a 2 importantes eventos patológicos: obstrucción intratubular y alteración del metabolismo celular, donde se liberan importantes mediadores bioquímicos que facilitan el daño isquémico que al depender de su intensidad y regresión permitirá la recuperación de la función renal.1,6-8

Clínicamente la IRA es poco expresiva, sobre todo en los casos en que la disminución de la diuresis no está presente como sucede en los niños más pequeños, recién nacidos y primeras etapas de la lactancia. En la formas como se produce caída de la diuresis el cuadro es más florido, la hipertensión arterial y edemas con disminución del volumen urinario en pacientes con enfermedades de base y factores de riesgo, hacen de inmediato sospechar la enfermedad, tal es el caso de cuadros diarreicos y deshidratación, politraumatizados, exposición a medicamentos nefrotóxicos o contrastes radiológicos, enfermedades neoproliferativas, entre otras entidades.9,13

El enfoque diagnóstico debe incluir la anamnesis, el examen físico, y los complementarios; lo que nos va a orientar en cuanto a la etiología, intensidad, pronóstico y posible acción terapéutica.3

Las alteraciones humorales que invariablemente acompañan a esta enfermedad son: elevación de la urea y creatinina, disminución del filtrado glomerular, acidosis metabólicas, trastornos electrolíticos variables y alteraciones de la bioquímica y sedimento urinario. Estas últimas permiten orientarnos en cuanto a localización prerrenal, renal y posrrenal. También se realizan estudios microbiológicos, inmunológicos e imagenológicos como: rayos X simples, ecografía simple y con doppler, exploraciones isotópicas, tomografías, resonancia magnética, y angiografía, así como estudios histopatológicos a través de la biopsia renal.1-3, 5, 14-20

El manejo de la IRA se apoya en 3 pilares fundamentales: prevención, tratamiento conservador y tratamiento sustitutivo de la función renal. Prevenir es reconocer los pacientes de riesgo, y evitar, mediante tratamiento rápido y eficaz, la aparición del daño renal y la progresión de este, es por lo tanto, el mejor tratamiento de la enfermedad.3 Destacan en el tratamiento conservador el uso de medicamentos que actúan como protectores en las etapas iniciales de la IRA, como diuréticos que incrementan el flujo urinario intratubular (manitol, furosemida y drogas inotrópicas como la dobutamina) aunque la prioridad entre ellos, es hoy controvertida en la patogénesis y prevención de la necrosis tubular aguda (NTA).3,21

El tratamiento sustitutivo de la función renal es necesario en el 20 % de los pacientes con IRA, el inicio precoz de la diálisis en estos pacientes permite un mejor control hidromineral, mayores libertades de los aportes y disminución de la aparición de complicaciones que acompañan a la uremia. Las técnicas más realizadas en nuestro medio al tener en cuenta los recursos disponibles son: la diálisis peritoneal intermitente y la hemodiálisis, siempre respetando los criterios de su indicación.22-30

La duración del tratamiento es variable y la mortalidad sigue siendo elevada a pesar del desarrollo de los métodos de soporte dialíticos,30,31 lo que nos hace insistir en la prevención de la enfermedad.

La ciencia en la actualidad no cesa en la búsqueda de líneas futuras de tratamiento y diagnóstico, donde la biología molecular se adentra intentando encontrar el mecanismo por el que se produce la muerte celular, para así interrumpir el desarrollo de la NTA y facilitar la recuperación de la función renal.3

Con el fin de conocer las causas, grupos de edades más afectados, método dialítico empleado y evolución de los pacientes con IRA que requirieron tratamiento dialítico, nos propusimos realizar este estudio.

Métodos

Se realizó un estudio longitudinal, descriptivo y retrospectivo con 14 pacientes que presentaron IRA, los cuales necesitaron tratamiento dialítico, entre enero de 1999 y diciembre de 2001, procedentes de todo el país e ingresados en el Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana. De las historias clínicas se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, causa de la IRA, tratamiento dialítico utilizado, evolución y resultados de la biopsia renal donde se realizó dicho examen.

Con este elemento se elaboró una base de datos la que fue procesada en una microcomputadora IBM compatible, mediante el programa de los por cientos, y los resultados se brindan en figuras.

Resultados

En la figura 1, referida a edad y sexo, observamos que el mayor número de pacientes estuvo comprendido entre 0 y 5 años, 7 pacientes (50 %), a su vez con predominio del sexo masculino, entre los restantes grupos de edades también destacan el número de pacientes en edades de 11 a 15 años, 5 pacientes (35,7 %).

FIG. 1. Grupo de edades y sexo.
Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana en el período de 1999 al 2001.

En las causas más frecuentes de IRA, en nuestro estudio, representada en la figura 2, destacan las glomerulopatías en 5 pacientes (35 %), seguidas de las enfermedades neoplásicas y la sepsis, ambas con 3 pacientes (21 %).

FIG. 2. Causas de IRA.
Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana en el período de 1999 al 2001.

En cuanto al método dialítico empleado predominó la diálisis peritoneal en 7 pacientes (50 %), cuya diferencia con la hemodiálisis es poco manifiesta, 6 pacientes (42 %) (Fig. 3).

FIG. 3. Método dialítico.
Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana en el período de 1999 al 2001.

El número de sesiones de diálisis, figura 4, muestra que la mayoría sólo requirieron entre 1 y 7 sesiones, 8 pacientes (57 %).

FIG. 4. Sesiones de diálisis.
Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana en el período de 1999 al 2001.

En la figura 5 representamos la evolución de la enfermedad, con curación de 8 pacientes (57 %).

FIG. 5. Evolución de la IRA.
Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana en el período de 1999 al 2001.

La biopsia renal, realizada en 3 pacientes, mostró un patrón histológico de proliferación endocapilar compatible con el diagnóstico de glomerulonefritis aguda posestreptocóccica en 2 casos, y el tercero obedeció a una NTA.

Discusión

En nuestro estudio encontramos un predominio de la IRA en edades entre 0 y 5 años en 7 pacientes, de ellos 4 menores de 2 años, lo que coincide con los reportes de la literatura médica, donde se plantea que más del 80 % de los casos de IRA son menores de 2 años dentro de las edades pediátricas y con ingresos hospitalarios. En cuanto al sexo encontramos un predominio del masculino para este grupo de edades, no así para todo el universo de pacientes cuya distribución fue igual en uno y otro sexos, no obstante en la literatura médica consultada no se reportan diferencias significativas de sexo para esta enfermedad.1-3

En relación con las causas tuvimos 5 pacientes con patología glomerular, 2 nefritis agudas y 3 síndromes nefróticos, lo que coincide con las causas más frecuentes en las edades pediátricas.1-3, 32,33 Es válido señalar que los reportes de IRA con síndrome nefrótico según algunos investigadores, están relacionados con terapias de antinflamatorios no esteroideos y la producción de una nefritis intersticial, a partir de la inhibición de la cicloxigenasa 2, lo cual no se corresponde con nuestros pacientes y sí con una NTA.34

En cuanto al método dialítico más usado en nuestro estudio fue la diálisis peritoneal intermitente, pero con muy poca diferencia en relación con la hemodiálisis y esto obviamente se corresponde con reportes de la literatura, ambos son métodos utilizados en el fallo renal agudo y la prioridad que se deberá realizar en una u otra técnica depende de múltiples factores que van desde el estado hemodinámico del paciente, intensidad de la oligoanuria, riesgos de sangramientos, acceso venoso disponible, condiciones nutricionales, y hasta disponibilidad de recursos, de cualquier manera ambos disminuyen la mortalidad en la IRA.24, 25, 29

Referido al número de sesiones de diálisis, la mayor incidencia estuvo en el grupo de 1 a 7 sesiones, lo que se corresponde con lo reportado en la literatura en cuanto a la recuperación de la NTA entre 7 y 21 días.35

La evolución en nuestro estudio fue favorable en el mayor número de pacientes y aunque en la IRA como definición es potencialmente reversible, la mortalidad en esta entidad es elevada según los reportes de la literatura médica.31, 32

En conclusión podemos decir:

1. La mayoría de los pacientes estudiados (50 %) se encontraron en el grupo de edades entre 0 y 5 años de edad.
2. Las primeras causas de IRA fueron las glomerulopatías, 35 %.
3. El 50 % de los pacientes recibió la diálisis peritoneal como método sustitutivo.
4. La mayoría de los pacientes, 57 %, requirieron entre 1 y 7 sesiones de tratamiento dialítico.
5. El 57 % de los pacientes evolucionó hacia la curación.

Summary

Acute renal failure (ARF) is a clinical syndrome characterized by an abrupt cessation of the renal function, potentially reversible. As it appears as a complication in many diseases at pediatric age, its incidence increases in more than 30 % of the cases admitted in the Intensive Care Unit. In order to know the evolution of this disease, a longitudinal, descriptive and retrospective study was conducted in 14 patients with ARF that required treatment to replace the kidney function (dialysis) from January 1999 to December 2001 at the Nephrology Service of the Centro Habana Teaching Pediatric Hospital. It was found that 50 % of the patients under study were 0-5 years old. The most common causes of ARF were glomerulopathies (35 %). More than 57 % of the patients evolved with cure.

Key words: Dialysis; acute tubular necrosis.

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Recibido: 16 de febrero de 2004. Aprobado: 16 de abril de 2004.
Dra. Yamilia Díaz Calderín. Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana, Benjumeda y Morales, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana.
2 Especialista de I Grado de Nefrología. Instructora. Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana.
3 Especialista de I Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico "José Luis Miranda" de Santa Clara.
4 Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente. Hospital Pediátrico Universitario "Juan M. Márquez".
5 Especialista de I Grado en Nefrología. Especialista de II Grado en Pediatría. Asistente. Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana.
6 Especialista de I Grado de Nefrología. Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana.