Experiencia y resultados

Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet". Güines. La Habana.

Dos procedimientos diagnósticos en la infección bacteriana severa en el niño febril

Dra. Alicia Álvarez Rodríguez1, Dra. Marisela Linares Rodríguez2 y Dr. Vicente Martínez Rodríguez3

Resumen

Comenta que el objetivo fundamental de la evaluación del niño con fiebre sin causa está en el riesgo que tiene de padecer de infección bacteriana severa. Argumenta que se proyectó este trabajo con el objetivo de determinar la utilidad de los 2 métodos en la identificación de la infección bacteriana severa y compara los resultados de ambos. Propone una investigación de tipo de evaluación de medios diagnósticos en 120 infantes de 29 días a 12 meses, que ingresaron por fiebre sin etiología determinada en el momento de su visita al cuerpo de guardia del Hospital General "Aleida Fernández Chardiet". Distingue que las infecciones bacterianas severas predominaron en los grupos de riesgo y alto riesgo de las categorías de riesgo y los grupos I-II de las categorías diagnósticas y que existe correlación entre ambas categorías diagnósticas. Considera que ambos métodos fueron válidos y recomienda generalizar las categorías de bajo riesgo y riesgo en la evaluación del niño febril e introducirlas en el grupo III.

Palabras clave: Infecciones bacterianas, sepsis, niño febril, categorías de riesgos.

En la literatura médica se considera la fiebre como la elevación de la temperatura axilar de 37,5 oC (99,5 oF) o más, temperatura rectal de 38 oC (100,4 oF) o más, temperatura oral de 37,8 oC (100 oF) o más.1-4 Se calcula que aproximadamente la mitad de las consultas de urgencias pediátricas son niños menores de 36 meses de edad, de los cuales entre el 15 y el 25 % consultan por fiebre, se estima que entre el 3 y el 7 % de ellos pueden presentar bacteriemia oculta y del 5 al 15 % pueden desarrollar infección bacteriana severa (IBS).5,6

El objetivo fundamental de la evaluación del niño con fiebre sin causa aparente está en el riesgo que tiene de padecer de IBS. Diferentes investigadores han estudiado profundamente este tema planteado que es "un escenario común en la práctica pediátrica", "controversial" y un "dilema" al cual se enfrenta diariamente el pediatra. Ellos han elaborado diferentes escalas, test o parámetros para la identificación de la IBS en niños febriles. Plantean que estos test o parámetros pueden tener un margen de error, así como la ventaja de usar más de un parámetro para la identificación del riesgo de IBS. Lograr el diagnóstico precoz de la infección bacteriana severa, evitar la hospitalización y la antibioticoterapia innecesarias constituye un reto para el profesional que atiende niños febriles. Se decidió proyectar este trabajo con el objetivo de determinar la utilidad de los dos 2 métodos en la identificación de la IBS y comparar los resultados de ambos.

Métodos

Se realizó una investigación de tipo evaluación de medios diagnósticos y el universo de niños lo constituyeron 120 infantes de 29 días a 12 meses, los cuales ingresaron por fiebre sin causa determinada en el momento de su visita al cuerpo de guardia del Hospital General "Aleida Fernández Chardiet" en el período de un año.

Se definió la fiebre como la temperatura axilar de 37,5 oC o más referida o constatada y se consideraron a los niños con fiebre sin causa aparente, a aquellos que presentaron una enfermedad febril aguda en la cual no fue aparente el diagnóstico después de un cuidadoso interrogatorio y examen físico realizados por el pediatra del cuerpo de guardia y el jefe de la guardia. Se revisaron las historias clínicas de los niños y se aplicó a cada uno de ellos la prueba de referencia (criterios diagnósticos) y la prueba diagnóstica que se evaluó; se obtuvieron los índices informacionales de ambas pruebas (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo). Se llevó la información a una planilla recopiladora de datos. Para la identificación del riesgo de IBS, se utilizaron los siguientes criterios; categorías de riesgo según parámetros predictivos (prueba diagnóstica):

1. Bajo riesgo: Cuando cumplían con estos parámetros: Temperatura menor de 39 oC, Buena apariencia, Buen estado de salud previa, no existencia de infección focal en piel, TCS, huesos, articulaciones y oídos. Complementarios de laboratorios: Leucograma 5 - 15 000 109 cel/L Cituria < 10 000 cel/mm3.
2. Riesgo de IBS: Aquellos niños febriles que teniendo buen aspecto no cumplían algunos de los parámetros de bajo riesgo.
3. Alto riesgo: En este grupo se incluyeron los niños que estaban letárgicos o irritables, con polipnea o fallo respiratorio, hipotónico, pálidos y pobre perfusión (llene capilar enlentecido, frialdad distal, debilidad de pulsos periféricos, hipotensión y oligoanúricos).
   

Se consideró con buena apariencia o buen aspecto al niño que su aspecto general era bueno, con buena coloración, activo, alerta, y sonrisa social.

El estado de salud previo puede ser bueno o no. Es bueno cuando se obtengan los siguientes datos: En los niños menores de 3 meses: Buen peso al nacer (más de 2 500 g), Nacido a término (entre 37 y 42 semanas de gestación). No hospitalización por enfermedades graves; para todas las edades. No padecer enfermedades crónicas tales como: asma, fibrosis quística, cardiopatías congénitas, drepanocitemia y otras anemias, inmunodeficiencias y otros. Buen estado nutricional (cuando se encuentra en un percentil de peso para talla entre 10 y 90). No haber recibido antibioticoterapia previa (72 horas antes) o no haber estado ingresado en los 7 días previos. No es bueno el estado de salud previo cuando no están presentes una de estas condiciones.

Se utilizaron además las categorías diagnósticas.5,6 I) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): Cuando cumplen 2 de los siguientes criterios: Distermia, temperatura ³ 38,5 oC o <36 oC, taquicardia para su edad, taquipnea para su edad., conteo de leucocitos: mayor que 15 x 109 c/L o menor que 4 x 109 c/L o mayor que 10 % de formas inmaduras, para lo cual se usaron la adecuación de los parámetros de SRIS a grupo de edades (Fischer y Fanconi) 1996 (tabla 1).

Tabla 1. Adecuación de los parámetros de SRIS a grupo de edades (Fischer y Fanconi, 1996)5

Edad	Frecuencia respiratoria	Frecuencia cardiovascular	Temperatura	Conteo leucocitos conteo < banda>
<1 mes	>60/min	>190/min	>38ºC <35,5oC	>20x109/L <4x109/L > 0,25 b
1-12meses	>45/min	>160/min	>38,5ºC <36oC	>15x109/L <4x109/L > 0,20 b

          Fuente: Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet", 2002.

Sepsis: SRIS presumiblemente por infección.

Sepsis severa: Sepsis asociada con disfunción orgánica, anormalidades en la perfusión o hipotensión, las anormalidades de la perfusión pueden incluir pero no limitarse a: Acidosis láctica, oliguria, alteraciones agudas del estado mental y manifestaciones periféricas como llene capilar lento, frialdad distal y debilidad del pulso pedio, hipotensión (es la reducción de 40 mm de Hg desde la basal en ausencia de otras causas).

Shock séptico: Sepsis con hipotensión a pesar de una adecuada reposición de líquidos en conjunto con las anormalidades de la perfusión antes descritas. Los pacientes que están recibiendo inotrópicos pueden no estar hipotensos.

Síndrome de disfunción orgánica múltiple: Presencia de funciones orgánicas alterada en pacientes críticamente enfermos como aquellos, que no pueden mantener la homeostasis sin alguna intervención.

No completa los criterios de SRIS (aquellos niños que no completan los criterios del grupo I).

El diagnóstico definitivo se tomó de la hoja de egresos y se consideró IBS a la meningoencefalitis, infección de la piel y TCS, sepsis urinaria y gastroenteritis, en los que se encontró cultivos bacterianos positivos y celulitis sin estos y la bronconeumonía o neumonía por la presencia de imágenes radiografías e infiltrados pulmonares con hemocultivo positivos a bacterias patógenas. Con el objetivo de determinar la relación de las categorías diagnósticas y de riesgos con la IBS se clasificaron los pacientes según dichas categorías y diagnóstico de IBS y se les aplicó pruebas de significación estadística de chi cuadrado (X2), utilizando para ello un nivel de significación de alfa = 0,05. Para evaluar la correlación de las categorías diagnósticas y el diagnóstico de IBS, se correlacionaron los pacientes según las categorías y posteriormente los pacientes que desarrollaron IBS se correlacionaron con dichas categorías diagnósticas. Para ello se utilizó el coeficiente kappa de concordancia (K) y un nivel de significación estadística alfa = 0,05.

Resultados

Al evaluar mediante un índice de confiabilidad del 95 % la correlación de pacientes entre las categorías de riesgo y las categorías diagnósticas se obtuvo que de un total de 82 pacientes evaluados como bajos riesgos todos se clasificaron como No SRIS, de 33 evaluados como riesgo 21 se agruparon como SRIS y el resto (12 niños) de No SRIS y todos los niños alto riesgo se clasificaron en el II grupo que incluyó a los niños con sepsis y sepsis severa y existió correlación entre ambas categorías para el coeficiente kappa de concordancia (tabla 2). Al analizar la correlación entre los pacientes afectados por IBS (48 niños) según las categorías diagnósticas se observa que de un total de 13 niños clasificados como bajo riesgo todos se evaluaron como No SRIS, los 30 niños de riesgo se incluyeron 18 de ellos como SRIS y 12 niños de No SRIS; el total de los altos riesgos se ubicaron en el grupo de niños con sepsis, en este caso también existió correlación entre ambas categorías para el coeficiente kappa de concordancia (tabla 3). Los índices informacionales de ambas pruebas diagnósticas mostraron que los valores más elevados de los índices de sensibilidad correspondieron a las categorías de riesgo (72,9 %) con relación a las categorías diagnósticas (47,9 %) mientras que la especificidad mostró iguales valores para ambas pruebas (95,8 %). Se observó que los valores predictivos positivos fueron más altos para las categorías de riesgo (92,1%) al igual que los valores predictivos negativos que resultaron más elevados para las categorías de riesgo (84,1%) (Fig.).

Tabla 2. Correlación de pacientes según categorías diagnósticas
Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet", 2002.

	Categorías diagnósticas						Total
	I- SRIS		II- Sepsis, sepsis severa.		III- No SRIS
Categorías de riesgos	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Bajo riesgo	0	0,0	0	0,0	82	68,3	82	68,3
Riesgo	21	175	0	0,0	12	10,0	33	27,5
Alto riesgo	0	0,0	5	4,2	0	0,0	5	4,2
Total	21	17,5	5	4,2	94	78,3	120	100,0

Fuente: Planilla recopiladora de datos.
K= 0,75 Zo = 18,75

Tabla 3. Correlación de pacientes afectados por IBS según categorías diagnósticas
Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet", 2002.

	Categorías Diagnósticas						Total
	I- SRIS		II- Sepsis, sepsis severa		III- No SRIS
Categorías de riesgos	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Bajo riesgo	0	0,0	0	0,0	13	27,1	13	27,1
Riesgo	18	37,5	0	0,0	12	25,0	30	62,5
Alto riesgo	0	0,0	5	10,4	0	0,0	5	10,4
Total	18	37,5	5	10,4	25	52,1	48	100,0

Fuente: Planilla recopiladora de datos.
K= 0,59. Zo = 5,90

Fig. Parámetros predictivos de las pruebas diagnósticas
Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet", 2002.
Fuente: Planilla recopiladora de datos.

Discusión

El problema básico que se plantea siempre que se dispone de un procedimiento para realizar predicciones, ante la posibilidad de adoptar uno nuevo, es determinar si con esta última formula se contribuye de manera sustancial a la toma de decisiones médicas más acertadas. Las diferencias encontradas al aplicar las categorías diagnósticas y los criterios de riesgo en una misma población de infantes febriles ingresados avalan la utilidad de ambos métodos diagnósticos, las categorías de riesgos ofrecen un valor predictivo positivo y negativo superior y sensibilidad a las categorías diagnósticas. Se ha demostrado en distintos estudios realizados que en los criterios aplicados nunca se obtiene el 100 % de exactitud y por tanto se recomienda en el medio particular donde se ejecuta la evaluación del paciente febril determinar la combinación de variables en la determinación del riesgo de IBS.6-10 El procedimiento seguido para conformar los grupos de riesgos de IBS permite que el médico ubique con exactitud y prontitud al paciente que puede presentar una IBS. Es elocuente la presencia elevada de los lactantes evaluados como riesgo y alto riesgo con IBS para corresponder estos resultados con otros trabajos.11 La consideración de bajo riesgo para IBS idealmente sería aquella que no permitiera la inclusión de ningún caso que tenga una IBS; se ha demostrado en diferentes estudios que no existen parámetros predictivos de IBS infalibles. 6,7,12,13 La tarea más importante es la prevención y el diagnóstico precoz de las infecciones bacterianas severas y del fenómeno sepsis en los diferentes grupos de riesgo para evitar que evolucionen hacia estadios que inevitablemente comprometan la vida de los pacientes. Los índices de confiabilidad para el coeficiente kappa informan que con ambos categorías existen concordancia al evaluar niños febriles, lo que significa que ambos procederes son estadísticamente válidos: las categorías de riesgos para el diagnóstico de las IBS y las diagnósticas para la sepsis. Al mismo tiempo se refuerza el planteamiento hecho McCarthy y otros,14,15 sobre la dificultad de la aplicación universal de criterios desarrollados sobre la base de un único conjunto de datos, vale decir, a partir de un grupo de pacientes con características que pudieran no repetirse en otro servicio hospitalario. Es bueno resaltar que ninguno de estos niños febriles presentó riesgo para su vida y no ocurrió ningún fallecimiento en el total de 120 niños estudiados.

Concluimos que ambos métodos son útiles en el diagnóstico uno de la sepsis y otro de las IBS. Finalmente se dejan como recomendaciones generalizar las categorías bajo riesgo y riesgo en la evaluación del niño febril e introducirlas en el grupo de No SRIS y enfocar el diagnóstico de las infecciones bacterianas severas.

Summary

The main objective of the evaluation of the child with fever without resource is at the risk he has for suffering from severe bacterial infection. This paper was designed to determine the usefulness of the 2 methods in the identification of the severe bacterial infection and to compare their results. It was recommended to make an evaluation of the diagnostic tools in 120 infants aged 29 days-12 months that were admitted due to fever without etiology at the moment of their visit to the emergency room of "Aleida Fernández Chardiet" General Hospital. The severe bacterial infections predominated in the risk and high risk groups wihtin the risk categories and in the groups I-II of the diagnostic categories. It was observed correlation between both diagnostic categories. It was considered that both methods were valid and it was suggested to generalize the categories of low risk and risk in the evaluation of the febrile child and introduce them into group III.

Key words: Bacterial infections; sepsis; febrile child; risk categories.

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Recibido: 26 abril de 2004. Aprobado: 24 de junio de 2004.
Dra. Alicia Álvarez Rodríguez. Dirección particular. Calle # 44 #9707 entre 97 y 99, Guines, La Habana. E-mail: [e-mail]

1Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar.
2Especialista de Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Pediatría.
3Especialista de I Grado en Bioestadística Médica.