Hospital Pediátrico “Juan M. Márquez”

Maltrato infantil físico en pacientes diagnosticados en el Hospital Pediátrico “Juan M. Márquez”, 1996-1998

Dra. Gladys Fernández Couce 1 y Dr. Jesús Perea Corral 2

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo en el período de octubre de 1996 a octubre de 1998 en el Hospital Pediátrico “Juan M. Márquez” para identificar el comportamiento del maltrato físico en una muestra de 81 niños con diagnóstico de maltrato físico intencional o no. Predominó el maltrato infantil en el menor de un año (38,2 %) y la madre estuvo vinculada al maltrato en los lactantes el 71,0 %. Lesiones en la cabeza el 49,4 % y fueron severas en 27 pacientes (33,3 %). En 21 casos la explicación de cómo ocurrió la lesión no fue consecuente con los signos encontrados (25,9 %) y el abuso fue reportado por 15 niños (18,5 %). Las equimosis en 33 niños para el 40,7 %. Requirió de hospitalización el 60,4 % y 4 niños fallecieron (1,4 por 10 000 niños ingresados). En este estudio, los lactantes fueron vulnerables al maltrato físico por la madre y cuando las lesiones clínicas no están en el rango previsible para la edad sugiere sospecha de maltrato, por lo que el interrogatorio adecuado es importante.

Palabras clave: Maltrato infantil físico, malos tratos infantiles.

La violencia es una constante en la vida de gran número de personas en todo el mundo, y nos afecta a todos de un modo u otro. Para muchos, permanecer a salvo consiste en cerrar puertas y ventanas, y evitar los lugares peligrosos. Para otros, en cambio, no hay escapatoria, porque la amenaza de la violencia esta detrás de esas puertas, oculta a los ojos de los demás. Y para quienes viven en medio de guerras y conflictos, la violencia impregna todos los aspectos de la vida. 1

Podría afirmarse que la violencia siempre ha formado parte de la experiencia humana. Sus efectos se pueden ver, bajo diversas formas, en todas partes del mundo, ésta forma parte de una de las principales causas de muerte a nivel mundial.

Aunque hay muchas maneras posibles de definir la violencia, la Organización Mundial de la Salud 2 la define como el uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos de desarrollo o privaciones.

Este concepto cubre una gama amplia de consecuencias, excluyéndose de la definición los incidentes no intencionales, y abarca cualquier etapa de la vida.

Ahora bien, el maltrato físico que lleva implícita la intencionalidad o no, se produce en una variedad de formas y está profundamente arraigado en las prácticas culturales, económicas y sociales. 3,4

Las investigaciones existentes indican que en muchos países el maltrato en niños es alarmante. En una encuesta transversal en Egipto, el 37 % expresaron que eran golpeados o atados por los padres. 5 Para la República de Corea, los dos tercios del total de padres encuestados acerca de su comportamiento con los hijos informaron que los azotaban. 6 En Rumania se encontró que el 4,6 % de los niños sufría malos tratos físicos graves y frecuentes, como ser golpeados con objetos, ser quemados o privados de alimentos. 7 En los Estados Unidos a partir de una encuesta realizada en 1995, la tasa de maltrato físico es de 49 por 1 000 niños. 8 Para Cuba la mortalidad extrahospitalaria del lactante en el quinquenio de 1989 a 1993, en Ciudad de La Habana por muertes violentas fue del 42,2 %. 9

La Sociedad Internacional para la Prevención del Maltrato y Descuido de Menores comparó las definiciones de 58 países sobre maltrato y encontró un común denominador en lo que se considera maltrato. 10 En 1999, la Reunión de Consulta de la OMS sobre la Prevención del Maltrato de Menores redactó la definición siguiente:11

“El maltrato o la vejación de menores abarca todas las formas de malos tratos físicos y emocionales, abuso sexual, descuido o negligencia o explotación comercial o de otro tipo, que originen un daño real o potencial para la salud del niño, su supervivencia, desarrollo o dignidad en el contexto de una relación de responsabilidad confianza o poder.”

Se ha tratado de explicar los incidentes de maltrato dentro de las familias, y se han considerado varios factores favorecedores, como las características de cada niño y su familia, las de su cuidador o perpetrador, la comunidad y el ámbito social, económico y cultural. 12,13

En un estudio realizado en el Hospital Pediátrico “Juan M. Márquez” con vistas a identificar y caracterizar el maltrato infantil, se identificaron 200 niños con criterios de alguna variante de abuso en un período de dos años; el tipo de maltrato más común fue el físico, y hubo una mortalidad de 2,5 %. 14

Basados en los resultados anteriores, y luego de conocer el interés de la OPS de definir el comportamiento del maltrato físico en los países de Latinoamérica, decidimos aplicar una encuesta diseñada por esta organización con los pacientes que acudían al Hospital Pediátrico “Juan M. Márquez” con el propósito de caracterizar el maltrato físico en el centro, lo que motivó esta investigación.

MÉtodos

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en 81 niños con diagnóstico de maltrato físico intencional o no, en el período de octubre de 1996 a octubre de 1998 en el Hospital Pediátrico “Juan M. Márquez”, y se contemplaron los siguientes criterios de inclusión a partir de la aplicación del método clínico (entrevista médica y examen físico):

Características al examen físico.

• Sofocación en agua u otros líquidos.
• Quemaduras con líquidos u objetos sólidos.
• Ingestión de drogas o alcohol.
• Ingestión de sustancias ácidas o alcalinas, medicamentos u otros tóxicos.
• Inhalación de tóxicos.
• Abuso sexual.
• Enfermedad venérea.
• Secreción genital.
• Caídas de alturas.
• Contusiones.
• Fracturas.
• Sacudidas.
• Heridas.
• Hematomas, equimosis o hemorragias sin patología hematológica asociada.
• Lesiones como mordeduras, marcas en la piel producidas por cintos, cuerdas, hebillas, manos o dedos.
• Alopecia traumática por tironamiento.

En la entrevista médica se buscó los hallazgos siguientes:

• Incongruencia o cambios en la historia clínica, con poca relación causa- efecto.
• Falta de relación entre el interrogatorio y los hallazgos clínicos.
• Incongruencias entre el trauma o lesión y las posibilidades psicomotoras del niño.
• Reacción familiar anormal, en exceso o defecto ante el daño o lesión.
• Desaparición de los síntomas en ausencia del familiar y reaparición con su presencia.
• Retraso en la búsqueda de asistencia médica.
• Falta de afecto materno.
• Lenguaje violento hacia el menor.
• Antecedentes de otro hijo fallecido por causa no bien precisada.
• Lesiones múltiples y en diferentes estadios de resolución.
• Fracturas en menores de 2 años y asociadas a otras con cayo óseo.
• Quemaduras simétricas.
• Abuso sexual.
• Aspecto general deficiente, en su vestuario, nutrición y socialización.
• Ingestión de bebidas alcohólicas por las personas que lo traen.
• Ingestión de bebidas alcohólicas por el menor.
• Trastornos psiquiátricos en familiares cercanos.
• Cambios de conducta con fugas del hogar, onicofagia o agresividad.
• Insomnio.
• Otros indicios que por juicio clínico hagan pensar en maltrato.

A los niños incluidos según los criterios anteriores se les aplicó una encuesta que aparece en el anexo, según el diseño de la OPS para la búsqueda del maltrato físico, lo cual fue realizado por la autora y una residente entrenada para ello con vistas a tener igual criterio, dicha encuesta se comienza a aplicar una vez llegados los pacientes al centro y se continúa la adquisición de los datos hasta su egreso, en el caso de los pacientes ingresados y para los que no, se recogen en el momento de ser recibidos. La encuesta consta de tres partes como son:

• Parte A. Relacionada con el niño.
• Parte B. Relacionada con el hogar.
• Parte C. Relacionada con el daño ocasionado.

Definición de variables:

1. Nivel económico. Se define por el per cápita por persona en el núcleo familiar donde convive el niño y se relaciona a continuación:

• Alto si el per cápita es de $50,00 o más.
• Medio si se encuentra entre $25,00 y $49,99
• Bajo si es menor de $25,00.

2. Edad. Se definieron en edades exactas e incluyen los grupos siguientes:

• menor de un año.
• 1 a 5 años.
• 6 a 14 años.

3. Raza. Atendiendo a los acápites considerados en la historia clínica en: blanca, negra y mestiza (color de la piel no coincidente con los anteriores ni blanco ni negro).

4. Características de la vivienda. Se tienen en cuenta las condiciones, tipo, localización y tenencia de la vivienda que para el estudio se consideró buenas condiciones a:

• Apartamento tanto en zona rural como en la ciudad.
• Casa rural. Situada en la provincia La Habana u otras provincias.
• Casa urbana. Situada en Ciudad de la Habana.
• Vivienda en malas condiciones: cuando existen techos con peligro de derrumbe, paredes con huecos que impiden privacidad, techos con filtraciones de agua y en general, aspectos constructivos deficientes.
• Otros. Bajo el supuesto de tenencia o no de vivienda propia del menor (hogar fijo o estable), considerando otras como albergues.

5. Convivencia del niño: Con quien convive en el momento del diagnóstico, que incluye:

• Ambos padres (madre y padre).
• Sólo con la madre.
• Sólo con el padre.
• Otra familia (abuelos maternos o paternos, madrastra o padrastro, según corresponda).
• Albergue. Cuando convive con varias personas incluyendo sin vínculo familiar en hogares estatales.

6. Tipo de lesión. La lesión encontrada en el momento del examen físico realizado.

7. Severidad. Magnitud del maltrato físico.

8. Injuria. Se utiliza el término de forma indistinta como sinónimo de lesión.

9. Severidad de la injuria: severa cuando requiere hospitalización; moderada cuando los síntomas persisten por más de 48 h y fatal cuando el paciente fallece.

10. Mecanismo probable de la injuria. Considerando la forma de cómo se realizó el maltrato.

11. Nivel de sospecha: Según encuesta. Aspecto 8.

• Obvia por el tipo de patrón (Ej. quemaduras de cigarros)
• Reporte del abuso por el niño.
• Admite el abuso el que lo realiza.
• Testigos del abuso.
• Los padres no pueden dar una explicación de cómo ocurrió la injuria.
• La explicación de cómo ocurrió la injuria no es consecuente con la severidad.
• Abuso previo documentado del niño o de hermanos.

12. Nivel de certeza del diagnóstico de maltrato. El médico al examinar y al interrogar al paciente determina el grado de sospecha del diagnóstico de maltrato y lo considera en:

• Fuera de dudas: a) Cuando el reporte es referido por el niño, b) Admite el abuso quien lo realiza, c) Obvio por el tipo de patrón, d) Se recoge el dato por testigos del abuso, y para el caso de e) y f), e) la explicación no es consecuente con el daño y f) Abuso previo al niño u otros hermanos), se tienen en cuenta además las características clínicas del niño que según juicio clínico no cabe dudas del maltrato.
• Fuertemente convencido: Cuando la explicación no es consecuente y los padres no pueden dar una explicación de cómo ocurrió la injuria, y resulta difícil por juicio clínico excluir la posibilidad de maltrato.
• Sospechoso: Cuando se identifica abuso previo al niño o a hermanos o cuando la explicación no es consecuente y los padres no pueden dar una explicación de cómo ocurrió la injuria, pero pueden quedar dudas para considerar el maltrato.

13. Situación a las 48 h. Decisión médica basada en el tipo de maltrato, según la severidad de la lesión que puede ser:

• Hospitalizado.
• Fallecido.
• Remitido a su domicilio.
• Remitido a otros lugares: considerando hogares de otra familia e instituciones infantiles.

Aspectos bioéticos

A los padres o personas que acudían al centro con el paciente se les pidió su consentimiento para ser incluidos en la investigación antes de realizar la encuesta explicándoles las características del estudio en cuestión. La investigación fue aprobada por el Comité de É tica y el Consejo Científico del hospital.

Fuente de información

Se obtiene la información por entrevista médica y examen físico del paciente.

Análisis estadístico

Test de hipótesis de comparación de proporciones para encontrar posibles variables significativas en la proporción de nivel económico y convivencia. Se empleó un nivel de significación de 0,05 y confiabilidad del 5 %.

Se calcularon porcentajes, razón (para quien ejecuta el maltrato) y tasa para determinar morbilidad y mortalidad por maltrato físico como medidas de resumen para datos cualitativos. Los resultados se expresaron textualmente y en tablas.

Resultados

Se evidencia en la investigación que la persona más vinculada con el maltrato fue la madre (44,4 %), sobre todo en el menor de un año (22 casos), y se encontró que por cada niño maltratado por el padre o padrastro hay aproximadamente 4 niños maltratados por la madre a esa edad.

No existió diferencias de sexo o raza en la investigación.

El nivel económico bajo y medio predominaron de forma porcentual (49,4 % y 38,3 % respectivamente), sin embargo las viviendas con buenas condiciones fueron las más comunes en el estudio (65,4 %).

En relación con la convivencia, 44 casos vivían con ambos padres para el 54 %. Fue un dato importante el relacionado con la convivencia del niño con otros familiares sin ninguno de los padres, esto se identificó en 18 niños (22 %), y se encontró diferencias significativas (p < 0,05) (tabla 1).

Tabla 1. Maltrato infantil físico según convivencia del niño y nivel económico familiar

	Nivel económico familiar
Convivencia	Alto	Medio	Bajo	Desconocido	Total	%
Ambos padres	6	19	18	1	44	54,3
Con la madre	1	8	8	0	17	20,9
Con el padre	1	0	0	0	1	1,2
Otra familia	0	4	13	1	18	22,2
Albergue	0	0	1	0	1	1,2
Total	8	31	40	2	81	100,0

Fuente: Encuestas realizadas.

En cuanto a la existencia de signos físicos indicadores de maltrato, como se observa en la tabla 2, se encontró con mayor frecuencia las equimosis, 33 (40,7 %), fracturas o dislocación, 18 (22,2 %), y rasguños y quemaduras 14 pacientes respectivamente (17,2 %).

Tabla 2. Maltrato infantil físico según tipo de lesión

Tipo de lesión	No.	%
Equimosis y hematomas	33	40,7
Fractura y/o dislocación	18	22,2
Quemadura	14	17,2
Rasguños	14	17,2
Inflamación	13	16,0
Trauma interno	8	9,8
Laceración	6	7,4
Hemorragia retiniana	4	4,9
Heridas	3	3,7
Mordeduras	1	1,2
Ahogamiento	1	1,2

Fuente: Encuestas y examen físico.

En el análisis del grado de severidad se tuvo en consideración cada localización, no teniendo que coincidir de forma total con el número de casos por ser múltiple en algunas ocasiones. La cabeza fue la localización más común en 40 pacientes (49,3 %) y el grado de severidad que predomina en estos casos fue el severo, como se muestra en la tabla 3.

Tabla 3. Maltrato infantil físico según localización y severidad de la injuria

Localización	Fatal		Severa		Moderada		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Cabeza	2	2,4	27	33,3	11	13,5	40	49,3
Brazos	0	0	17	20,9	11	13,5	28	34,5
Cara	0	0	16	19,7	6	7,4	22	27,1
Tórax	1	1,2	9	11,1	2	2,4	12	14,8
Genitales	0	0	10	12,3	0	0	10	12,3
Abdomen	1	1,2	7	8,6	1	1,2	9	11,1
Muslos	1	1,2	7	8,6	0	0	8	9,8
Espalda	0	0	4	4,9	2	2,4	6	7,4
Cuello	0	0	5	6,1	0	0	5	6,1
Pies	0	0	3	3,7	2	2,4	5	6,1
Cerebro	1	1,2	3	3,7	0	0	4	4,9
Ojos	2	2,4	2	2,4	0	0	4	4,9
Nalgas	0	0	3	3,7	1	1,2	4	4,9
Boca y Dientes	0	0	2	2,4	0	0	2	2,4

Fuente: Encuestas y examen físico.

Los mecanismos más frecuentes por los que se produjo la injuria en el estudio fueron las caídas de altura, 22 casos (27,1 %), golpear con varillas, 13 casos (16 %), e inmersión en agua caliente 12 casos (14,8 %), (tabla 4). Llama la atención que durante este período se observaron 7 niños con abuso sexual (violación), y 4 niños fueron heridos por algún tipo de arma.

Tabla 4. Maltrato infantil físico según mecanismo probable de la injuria

Mecanismo	No.	%
Caída de altura	22	27,1
Con varilla	13	16,0
Inmersión en agua caliente	12	14,8
Propulsado	7	8,6
Violación	7	8,6
Golpear con paño	4	4,9
Heridas por arma	4	4,9
Pateado	3	3,7
Pinchado	3	3,7
Golpear con cinturón	2	2,4
Sacudido	1	1,2
Mordido	1	1,2
Quemadura con cigarro	1	1,2
Asfixia	1	1,2
Total	81	100,0

Fuente: Encuestas y examen físico.

Al determinar el nivel de certeza, según bases para la sospecha del diagnóstico de maltrato físico, se observó que en 21 casos (25,9 %), la explicación de cómo ocurrió la lesión no fue consecuente con los signos encontrados, ni las lesiones estaban en el rango previsible para niños con esa edad y características, en 18,5 % de los casos el abuso fue reportado por el propio niño y 17,2 % el abuso fue admitido por quien lo realizó (tabla 5).

Tabla 5. Maltrato infantil físico según nivel de certeza del diagnóstico y bases para la sospecha

Bases para la sospecha	Fuera de dudas	Fuertemente convencido		Sospechoso		Total		%
Explicación no consecuente	4	9		8		21		25.9,9
Reporte del abuso por el niño	15	0		0		15		18,5
Admite el abuso quien lo realiza	14	0		0		14		17,2
Los padres no pueden dar una explicación de cómo ocurrió la injuria	0	4		6		10		12,3
Obvia por tipo de patrón	9	0		0		9		11,1
Testigo del abuso	8	0		0		8		9,8
Abuso previo a niños o hermanos	2	0		2		4		4,9
Total	52	13		16		81		100,0

Fuente: Encuestas realizadas.

Al realizar el análisis del seguimiento de estos pacientes a las 48 h después de ser recibidos, se obtuvieron los siguientes resultados: el 60 % quedó hospitalizado, el 32,9 % fue remitido a su residencia y solamente 2 niños (2,46 %) fueron remitidos a lugares donde podían ser protegidos (hogares infantiles y casas de familiares) (tabla 6).

Tabla 6. Maltrato infantil físico según situación a las 48 horas de recibidos y severidad de la injuria

Situación a las 48 horas	Fatal		Severa		Moderada		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Hospitalizado	0	0	49	87,5	0	0	49	60,49
Fallecidos	4	100,0	0	0	0	0	4	4,93
Remitido a su domicilio	0	0	7	11,6	19	90,4	26	32,09
Remitido a otros lugares	0	0	0	0	2	9,5	2	2,46
Total	4	100,0	56	100,0	21	100,0	81	100,0

Fuente: Encuestas realizadas.

Fallecieron 4,9 % y sus causas fueron 2 por traumas craneales, 1 por asfixia y por inmersión en agua caliente 1 caso.

La tasa de morbilidad como urgencias en la investigación fue de 2,7 x cada 10 000 urgencias atendidas en el cuerpo de guardia y el riesgo de morir por maltrato infantil fue de 1,4 por cada 10 000 niños ingresados en el Hospital Pediátrico “Juan M. Márquez”.

DiscusiÓn

Algunos autores consideran que la vulnerabilidad de los menores al maltrato depende en parte de la edad y del desarrollo psicomotor. 5,15-17 En estudios de las defunciones de lactantes realizados en Alemania, Fiji, Finlandia y Senegal, la mayoría de las víctimas tenían menos de 2 años de edad. 18- 21

Los niños pequeños también corren el riesgo de sufrir maltrato físico no mortal sin embargo, las cifras son más altas para edades entre 6 y 12 años en algunos países como la India y los Estados Unidos. 8,22

En un estudio realizado por Blanco y otros en Santiago de Cuba, sobre la valoración particularizada de los diferentes medios correctivos empleados por los padres, se puso de manifiesto que las madres maltratan más y las formas del maltrato son golpearlos, zarandearlos o tirarles objetos, mientras que los padres utilizan los golpes directos con las manos. 23

En la investigación existió un predominio en los lactantes, estando vinculada la madre con mayor frecuencia en el maltrato, lo cual pudiera explicarse por ser la madre la que permanece más tiempo con el niño en su primer año de vida, y la menor independencia de este.

Se ha considerado que la situación económica desfavorable determina situaciones de estrés, frustraciones y mayor riesgo psicosocial, lo que favorece la violencia doméstica y el maltrato. 13,24,25 Otro autor se ha dedicado a analizar la importancia de los factores favorecedores en la violencia intrafamiliar, encontrando que la situación económica desfavorable juega un papel importante y que la presencia de varios factores favorecedores incrementa la posibilidad de maltrato en el 24 %. 26

Numerosos estudios realizados en otros países han revelado claros nexos entre el nivel socioeconómico bajo y el maltrato de menores. 17, 27, 28

En un estudio realizado por Almenares y otros, 29 en familias de la Ciudad de La Habana, se encontró que el 68 % tenían ingresos per cápita considerados de regular a malo, mientras que la condiciones materiales de la vivienda fueron evaluadas como satisfactorias en el 60 %. Resultados similares se encuentran en la investigación, a pesar de predominar las familias de nivel económico bajo y medio donde las viviendas tienen buenas condiciones, es de notar que dichas características concuerdan de forma exacta con el estudio antes mencionado, por tanto consideramos que las condiciones económicas basadas en el per cápita familiar puede no dar la idea real de la situación económica de las familias en estudio.

Las lesiones cutáneas y las fracturas, como observamos anteriormente, fue el tipo de lesión más común. Para Vargas en Chile, 30 resultados iguales fueron hallados. La piel es la zona de exposición más extensa y es extremadamente vulnerable lo cual puede explicar su mayor predisposición para ser lesionada.

Las lesiones en la cabeza están vinculadas estrechamente con la severidad del daño, lo cual está en correspondencia con las estructuras aquí presentes, estos resultados son similares a las investigaciones realizadas por otros autores, como por ejemplo: Chabral 31 en un estudio de 208 niños con sospecha de abuso físico encontró manifestaciones neurológicas en el 39 % de los casos. Según Giardino, 32 el traumatismo cráneo-encefálico como resultado del maltrato, es la causa más común de muerte en los niños menores de dos años que son los más vulnerables.

El mecanismo de la lesión tiene importancia pronóstica y es determinante para el tipo de conducta a seguir. Aunque el número de lesiones por arma blanca o de fuego en la investigación, puede resultar a simple vista pequeño es realmente un elemento a considerar, pues no es común el uso de estas en Cuba. Browne y otros y Briere JN , encontraron en sus respectivos estudios que golpear con objetos y heridas por arma blanca y de fuego fueron los mecanismos más comunes. 7,33 Por otra parte la violación estuvo presente en un número considerable de casos, de ellos 5 niñas. Si consideramos que muchas de las violaciones que se realizan no llegan a denunciarse de forma inmediata o incluso en ocasiones nunca se llegan a conocer, podemos afirmar que está constituyendo un fenómeno alarmante que se hace imprescindible estudiar con mayor profundidad y analizar los factores favorecedores o desencadenantes de este.

Autores que han estudiado el maltrato reportan que el 80 % de los que cometen el abuso niegan su participación en el hecho e incluso amenazan a sus víctimas para que no los delaten, esto es más frecuente en los casos de violación, encontrándose en los niños conductas de temor, retraimiento, inquietud excesiva o apego inadecuado al personal que le presta atención. 17, 25 En el estudio observamos esta última conducta en una niña que recibía golpes del padrastro, pero que no fue posible identificar otro tipo de abuso.

La hospitalización estuvo en correspondencia con la severidad de la lesión siendo necesaria en más de la mitad de los casos.

Loiselle durante el análisis de maltrato realizado en un hospital urbano encontró que el 75 % de los niños requirió ingresos en las unidades de terapia y el 48 % fueron remitidos al alta a servicios de protección al menor. 34 Se han publicado algunos estudios sobre el proceso de toma de decisiones con respecto al tratamiento del maltrato, pero se ha investigado poco la eficacia de los servicios de protección al menor para reducir las tasas de maltrato, práctica poco usada en Cuba.

La información sobre el número de niños que mueren cada año como resultado del maltrato proviene principalmente del registro de defunciones o los datos de mortalidad. Según la Organización Mundial de la Salud, en el 2000 hubo unas 57 000 defunciones atribuidas a homicidios en los menores de 15 años de edad. Las estimaciones de las defunciones en el menor de un año de edad son el doble que para edades superiores. 1

Podemos concluir que el maltrato influyó en la morbilidad y mortalidad infantil en el centro, y fue el menor de un año el más afectado, la madre se vinculó más sobre todo en esta edad. La cabeza fue la zona del cuerpo con mayor daño y a su vez el tipo de lesión más severo.

Cuba a pesar de ser un país con dificultades económicas realiza innumerables esfuerzos por mantener una atención esmerada en la salud pública, la educación y las necesidades elementales de la población y en especial de la infancia, sin embargo existen fenómenos intrafamiliares que escapan a la voluntad estatal y favorecen el maltrato en el seno de estas; es precisamente hacia este fenómeno donde deben estar dirigidas nuestras miradas con el propósito de identificar aquellos factores favorecedores para su ulterior prevención.

El conocimiento acerca de esta situación y su posible repercusión en la morbilidad y mortalidad infantil constituye un estimulo para la identificación y el comportamiento en la sociedad cubana, de ahí la necesidad de continuar investigando las diferentes aristas del maltrato infantil, su repercusión en la esfera intelectual y rendimiento escolar, sus consecuencias psicológicas a largo plazo y el comportamiento social en la edad adulta de aquellos niños que en algún momento de su vida reciben maltrato.

Anexo

Niño maltratado (encuesta). Servicio de miscelánea

Parte a: El niño

Iniciales del niño

Fecha de nacimiento __________Edad______

Sexo_______ Etnia ______

Parte b: El hogar del niño.

1. Dónde está viviendo el niño

___ En el hogar con ambos padres o padrastros

___ En el hogar con la madre solamente

___ En el hogar con el padre

___ En el hogar de familiares

___ En el empleo

___ En la calle

___ En albergue

___ Otras

2. Lugar de residencia

___ Pueblo ___ Municipio

___ Provincia

3. Para los niños que viven con una familia

Determinar el ingreso familiar:
Bajo ___ Mediano ___ Alto ___

Desconocido ___

Número de niños menores de 12 años en el hogar ___

Tipo de casa

___ Malas condiciones

___ Buenas condiciones: __casa rural

__ casa ciudad

__ apartamento

___ Otros

Parte C: Información médica

4. Severidad de la injuria

___ Fatal Severo___ Moderado___

5. Tipo de injuria o injurias

___ Abrasiones/rasguños

___ Inflamación ___ Laceración

___ Quemaduras ___ Herida punzante

___ Equimosis, hematomas y mag. ___ Eritema

___ Mordeduras ___ Fractura /dislocación

___ Hemorragia retiniana ___Otros sangramientos internos

___ Otros traumas internos

6. Localización de la injuria

___ Boca y dientes ___ Cabeza y cuero cabelludo

___ Cerebro ___ Tórax y mamas

___ Brazo y antebrazo ___ Abdomen interno

___ Abdomen externo ___ Genitales (periné e ingle)

___ Ojos ___ Cara

___ Cuello ___ Espalda y hombros

___ Nalgas ___ Caderas

___ Pie ___ Muslos

___ Otros

7. Mecanismo probable de la injuria

___ Golpear con cinturón, cordón o correa

___ Golpear con puño

___ Golpear con varilla a tabla

___ Golpear con manos abiertas, estrangulado, pinchado

___ Propulsado

___ Pateado

___ Sacudido

___ Mordido

___ Inmersión en agua caliente

___ Quemado con cigarro

___ Quemado con hierro

___ Otros

8. Base para la sospecha. (Indique la información o razón para sospechar que la injuria es resultado del abuso físico)

___ Obvia por el tipo de patrón. (Ej. quemadura de cigarro)

___ Reporte de abuso por el niño

___ Admite el abuso el que lo realiza

___ Testigos del abuso

___ Los padres no pueden dar una explicación de cómo ocurrió la injuria

___ La explicación de cómo ocurrió la injuria no es consecuente con la severidad

___ Abuso previo documentado del niño o de hermanos

9. Nivel de certeza de que la injuria fue intencional

___ Fuera de duda

___ Fuertemente convencido

___ Sospechoso

10. Conocimientos o sospecha del que realiza el maltrato

___ Madre

___ Padre

___ Padrastros

___ Amigos

___ Otros

Edad ___ Sexo ___ Relación con la víctima __________

11. Disposiciones finales

___ Hospitalizado

___ Fallecido

___ Remitido al lugar usual de residencia

___ Remitido a otro lugar para protección del mismo

12. Reporte

___ No realizado

___ Reporte a una agencia protectora de niños

___ Reporte a una agencia de trabajadora social

___ Reporte a la policía

13. Resumen y comentarios

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

summary

A descriptive study was conducted from October 1996 to October 1998 at “Juan M. Márquez” Pediatric Hospital aimed at identifying the behavior of child abuse in a sample of 81 children with diagnosis of intentional or not physical abuse. Child abuse predominated in children under one year old (38.2 %) and the mother was related to abuse in infants in 71.0 % of the cases. Head injuries were observed in 49.4 % and they were severe in 27patients (33.3 %). The explanation of how the injury occurred was not consistent with the signs detected in 21 cases (25.9 %). Abuse was reported by 15 children (18.5 %). Ecchymosis was present in 33 children, accounting for 40.7 %. 60.4 % required hospitalization and 4 children died (1.4 per 10 000 admitted children). In this study, the infants were vulnerable to physical abuse by the mother and when the clinical injuries are not in the foreseeable range according to age, abuse is suspected and that's why an adequate cross-examination is important.

Key words: Child physical abuse, child abuse.

Referencias bibliogrÁficas

1. Krug EG, Dahlberg L, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R. Informe mundial sobre la violencia y salud. Publicación científica y técnica No. 588 Organización Panamericana de la Salud, oficina regional de la Organización Mundial de la Salud. Washington, DC. 2003: 3-94.

2. WHO Global Consultation on Violence and Health. Violence: a public health priority. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1996 (documento WHO/EHA/SPI. POA. 2).

3. Estroff SE. A cultural perspective of experiences of illness, disability and deviance. En: Henderson GE, Eds. The social medicine reader. Durham, NC, Duke University Press, 1997: 6-11.

4. Korbin JE. Cross-cultural perspectives and research directions for the 21 st century. Child Abuse & Neglect, 1991, 15: 67-77.

5. Youssef RM, Attia MS, Kamel MI. Children experiencing violence: parental use of corporal punishment. Child Abuse & Neglect, 1998, 22: 959-973.

6. Hahm H, Guterman N. The emerging problem of physical child abuse in South Korea. Child Maltreatment, 2001, 6: 169-179.

7. Browne K. Child Abuse and Neglect in Romanian Families: a national prevalence study 2000. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2002; 45-58.

8. Strauss MA. Identification of child maltreatment with the parent-Child Conflict Tactics Scales: development and psychometric data for a national sample of American parent. Child Abuse & Neglect, 1998, 22: 249-270.

9. García FE, Perea J, Fernández G. Mortalidad extrahospitalaria en el menor un año. Rev. Cúb. Ped. 1997; 69 (1).25-30.

10. Bross DC. World perspectives in child abuse: the fourth international resource book. Denver, CO, Kempe children's Center. University of Colorado School of Medicine, 2000: 36-89.

11. Report of the Consultation Child Abuse Prevention. 29-31 March 1999, WHO, Génova. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1999 (documento WHO/ HSP/ PVI/ 99.1).

12. Garbarino J, Crouter A. Defining the community context for parent-child relations: the correlates of child maltreatment. Child development, 1978, 49: 604-616.

13. Belsky J. Child Maltreatment: an ecological integration. American Psichologist, 1980, 35: 320-335.

14. Crespo A, Fernández G, Perea J. Niño maltratado. Rev. Cub Ped 1996; 68 (3). 188-192.

15. Ketsela T, Kedebe D. Physical punishment of elementary school children in urban and rural communities in Ethiopia. Ethiopian medical journal, 1997.35: 23-33.

16. Dubowitz H, Blank MB. Child neglect. En: Reece RM, Ludwig S, eds. Child abuse: medical diagnosis and management, 2 nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 339-362.

17. Hunter RS. Antecedents of child abuse and neglect in premature infants: a prospective study in a newborn intensive care unit. Pediatrics, 1978, 61: 629-635.

18. Adrinkrah M. Maternal infanticides in Fiji. Child Abuse & Neglect, 1993, 17: 233-247.

19. Vock R. Lethal child abuse through the use of physical force in the German Democratic Republic (1 January 1985 to 2 October 1990): results of a multicenter study. Archiv fur Kriminologie, 1999, 204: 75-87.

20. Haapasalo J, Pataja S. Mothers who killed or attempted to kill their child: life circumstance, childhood abuse, and types of killings. Violence and Victims, 1999, 14: 219-239.

21. Menick DM. Les contours psychosociaux de I'infanticide en Afrique noire: les cas du Sénégal. Child Abuse & Neglect, 2001, 24: 1557-1565.

22. Hunter WM et al. Risk factors for severe child discipline practices in rural India. Journal of Pediatrics Psychology, 2000, 25: 437-447.

23. Blanco I, Salvador J, Cabían A. Maltrato infantil intrafamiliar en un área de salud de Santiago de Cuba. MEDISAN, 2000, 4(3): 30-37.

24. Bardi M, Borgognini-Tari SM. A survey of parent child conflict resolution: intrafamily violence in Italy. Child Abuse & Neglect, 2001, 25: 839-853.

25. Zununegui MV, Morales JM, Martinez V. Child abuse: socioeconomic factors and health status. Annals de Pediatric, 1997, 47: 33-41.

26. Brown J, Cohen P, Johnson J G, Salszinger S. A longitudinal analysis of risk factors for child maltreatment: Child Abuse & Neglect, 1998; 229 (11): 1065-78.

27. Hadi A. Child abuse among working children in rural Bangladesh: prevalence and determinants. Public's health, 2000, 114: 380-384.

28. Cawson P. The prevalence of child maltreatment in the UK, Londres, National society for the prevention of cruelty to children, 2000: 23-42.

29. Almenares M, Louro I, Ortiz M. Comportamiento de la violencia intrafamiliar. Rev. Cub. Med. Gen. Integr, 1999, 15(3): 285-92.

30. Vargas NA. Parental attitude and practice regarding physical punishment of school children in Santiago de Chile. Child Abuse & Neglect, 1995, 19: 1077-1082.

31. Chabral B. The role of cranial MRI in identifying patients suffering from child abuse. Child abuse negl 1999, 23 (3): 217-28.

32. Giardino, A. Physical abuse. Child abuse & neglect. Medicine. 2002, 22: 331-336.

33. Briere JN, Elliot DM. Immediate and long term impacts of child sexual abuse. The future of children, 1994, 4: 54-69.

34. Loiselle JM, Westle RE. In patient reports of suspected child abuse or neglect. A question of missed opportunities in the acute care setting. Pediatric Emerge Care 1999, 15: 90-94.

Recibido: 25 de noviembre de 2004 Aprobado: 30 de noviembre de 2004
Dra. Gladys Fernández Couse . Hospital Pediátrico “Juan M. Márquez”. Avenida 31 entre 76 y 100, Marianao. Ciudad de la Habana.

1 Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico “Juan M Márquez”.
2 Profesor Titular. Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias.