Experiencias y resultados

 

Hospital Pediátrico Universitario “Marfán”

Etiología de la diarrea con sangre en menores de 5 años

Dra. Mercedes Fernández García, 1 Dra. Celia Fernández Rodríguez, 2 Dra. Gilda Martínez Furé, 3 Dra. Elvira Pérez Ramos, 4 Dra. Celia Cuza Arribas, 5 Dra. Josefina Acosta López 1

Resumen

La diarrea aguda constituye la primera causa de mortalidad en niños menores de 5 años en países en vías de desarrollo y es una de las principales causas de malnutrición. La diarrea con sangre representa aproximadamente el 10 % de la diarrea aguda. En el período de un año, se hospitalizaron 960 niños menores de 5 años por diarrea aguda, y 120 (12,5 %) se diagnosticaron con diarrea aguda con sangre. Estos 120 pacientes fueron seleccionados y se realizó un estudio descriptivo clínico-epidemiológico, se hizo énfasis en variables tales como: edad, sexo, carácter de la diarrea, síntomas al inicio, duración de la diarrea (relacionado con la posible etiología obtenida posteriormente), evaluación nutricional según Tablas Nacionales de Peso y Talla al ingreso, así como complicaciones presentadas. Se constató que el 56,6 % fue menor de 1 año y el 68,3 % fue del sexo masculino. Los síntomas acompañantes más frecuentes fueron fiebre y vómitos. El 5 % ya presentaba malnutrición al ingreso. El 9,1 % evolucionó a la forma persistente. La Salmonella sp fue el enteropatógeno más frecuentemente detectado en el grupo de menores de 1 año. La Shigella predominó en los niños mayores de 1 año, también fue predominante, en ambos grupos etáreos, en los niños que desarrollaron la diarrea persistente.

Palabras clave: Diarrea con sangre, etiología de la diarrea.

La diarrea aguda constituye la primera causa de mortalidad en niños menores de 5 años en países en vías de desarrollo y una de las principales causas de malnutrición. La diarrea con sangre se define como cualquier episodio de evacuación disminuida de consistencia (pastosa o líquida) en las que hay sangre visible, 1 no se incluyen en esta definición, los episodios de heces formadas con sangre en forma de estrías en su superficie o a la sangre visible solo al microscopio ni a las heces de color oscuro que sugieren sangre digerida. 1 . El síndrome disentérico (o diarrea disenteriforme o simplemente disentería) es una entidad clínica más específica caracterizada por evacuaciones numerosas de escasa cantidad, compuesta por moco, sangre y escasa materia fecal y generalmente acompañada de cólico, pujo, tenesmo, fiebre e incluso estado toxiinfeccioso . En la década de los 90, la diarrea con sangre ya constituye un problema de salud, actualmente constituye alrededor del 5 al 10 % 1,2 de los episodios diarreicos en la niñez vistos en los niveles de atención primaria y representa aproximadamente el 15 % de las muertes asociadas a diarrea a nivel mundial. 1 En los niños suele ser un signo de enteritis invasiva por lo que conlleva un riesgo de complicaciones graves e incluso fatales. 2

Comparada con la diarrea acuosa, la diarrea con sangre dura más, se asocia con mayor mortalidad por diarrea (que en la década de los 80 era de un estimado de 4,6 millones) a unos 1,5 millones en la actualidad 3,4 en la diarrea con sangre aún en condiciones de uso adecuado, (principalmente en la referente al síndrome disentérico) no ha logrado tener un efecto significativo. 2,3 En nuestro medio y en el área del Caribe, existe y se confronta la situación de interpretar el cuadro clínico de diarrea con sangre como amebiasis intestinal, desconociendo que éstas pueden variar desde la simple fisura anal, hasta ser causa de múltiples etiologías, como son el hallazgo de enterobacterias patógenas invasoras o no, parásitos intestinales, complicaciones digestivas o agentes oxidasa positivos como se considera a la Aeromonas hydrophila y la Plesiomonas shigelloides. 5,6

En los últimos años, emergen como problema etiológico las cepas de Escherichia coli enterohemorrágicas (E. coli O 157 H 7 y O 157 H 11), las cuales elaboran potentes toxinas similares a la Shiga, 7-9 responsable de la colitis hemorrágica y síntomas graves como el síndrome urémico hemolítico. 10 El hecho de la aparición de sangre en heces diarreicas, es un motivo de alarma para familiares y médicos, debido a esto se hace necesario la detección precoz de su etiología para iniciar una conducta que podrá modificar el curso de esta. 11-13 El objetivo de nuestro trabajo es conocer el comportamiento y la etiología más común de la diarrea con sangre en niños menores de 5 años durante un año en el servicio de nuestro hospital.

MÉtodos

Se realizó un estudio clínico epidemiológico descriptivo en 120 niños de los 960 hospitalizados por diarrea aguda menores de 5 años de edad (12,5 %); 68 menores de 1 año y 52 entre 1 y 5 años. Se seleccionaron los pacientes que, al momento o en las primeras horas de su ingreso, se le constató diarrea con sangre procedentes del Servicio de Gastroenterología de nuestro hospital en el período de un año.

Se hizo énfasis en variables tales como: edad, sexo, carácter de la diarrea, síntomas al inicio, duración de la diarrea (relacionado posteriormente con la posible etiología obtenida), evaluación nutricional según Tablas Nacionales de Peso/Talla al ingreso, así como complicaciones presentadas por estos.

Se le realizaron al ingreso: leucocitos polimorfonucleares (LPM) en heces y estudio bacteriológico de heces. Se procesaron con caldo de enriquecimiento de selenito, SS-Agar y Agar Mac Conkey para la búsqueda de Salmonella sp y Shigella sp. A partir de la placa Mac Conkey y Agar, se seleccionaron colonias fermentadoras de la lactosa para el estudio de la Escherichia coli enteropatógena (ECEP). Se realizó el diagnóstico por “Screening”para Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) y la Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) con el marcador fisiológico sorbitol para la detección de la ECEH y la sorbosa para ECET. Las colonias no fermentadoras se estudiaron para el diagnóstico de Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI), Salmonella , Shigella, Aeromonas y Pleisiomonas . Para identificar la presencia de Campylobacter se usó el método de Brucilla Agar, con el inhibidor de Skirrow. Para el aislamiento de las Aeromonas se utilizó además Agar sangre ampicillín.

La identificación final se llevó a cabo con métodos fisiológicos y serológicos.

Estudio parasicológico de heces: Para búsqueda de protozoarios y helmintos usando el método directo con lugol y eosina, el método de concentración de Willis por flotación y el de Richie por sedimentación. Se realizó pesquisa de Cryptosporidium parvum por el método directo de azul de metileno y método de Ziehl-Neelsen modificado.

No se realizó estudio virológico de heces por no contar con recursos en el centro.

Resultados

De los niños seleccionados (120) correspondieron 68 (56,6 %) a menores de 1 año y 52 (43,3 %) entre 1 y 5 años. En cuanto al sexo, 82 masculinos (68,3 %) y 38 femeninos para el 31,7 %. El comienzo de la diarrea con sangre fue súbito en 102 para el 83,3 % e insidioso en 18 para el 16,7 %, predominando como síntomas acompañantes fiebre en 90 (75 %), seguido de vómitos en 25 (20,8 %) y convulsiones en 2 (1,6 %).

Al revisar el carácter de las diarreas observamos que 46 (38,3 %) presentaban sangre y en 20 (16,6 %) moco, pus y sangre. El 45 % tuvo moco en las deposiciones sin observarse sangre al momento del ingreso, presentando ésta entre las 24 a 48 horas posteriores al ingreso. La duración de la diarrea se prolongó más de 7 días y menos de 14 en el 90,8 % de los niños estudiados y de ellos el 9,1 % se prolongó, comportándose como una diarrea persistente (tabla 1). En los niños la diarrea con sangre generalmente dura más que la acuosa o de tipo secretor asociándose a mayor morbilidad y mortalidad aún con el uso adecuado de rehidratación oral. 1

Tabla 1. Duración de la diarrea

	Niños menores de 1 año		Niños entre 1 y 5 años		Total
Duración	No.	%	No.	%	No.	%
Aguda	63	92,6	46	88,4	109	90,8
Persistente	5	7,3	6	11,5	11	9,1
Total	68	100	52	100	120	100

La tabla 2 muestra el estado nutricional, predominando el estado de normopeso para el 63,3 % y solo un 5 % de malnutridos. Estos resultados consideramos pueden deberse a una educación continuada de normas de salud y a una labor de los médicos de atención Primaria en cuanto al mantenimiento de una alimentación adecuada antes y durante el proceso de la enfermedad diarreica.

Tabla 2. Estado nutricional de los niños con diarrea con sangre

	Niños menores de 1 año		Niños entre 1 y 5 años		Total
Peso/talla	No.	%	No.	%	No.	%
<3er percentil	2	2,9	4	7,6	6	5
Entre 3-10 percentil	20	29,4	18	34,6	38	31,6
Entre 10-90 percentil	46	67,6	30	57,6	76	63,3
Total	68	100	52	100	120	100

Los LPM en moco fecal se realizaron en 116 de los 120 niños estudiados, 96,6 fueron positivos en 80 para el 66,6 %, observándose en el 50 % cifras superiores al 10 %.

En la tabla 3 se muestran los enteropatógenos aislados (60 %) por grupos de edad, predominando la Salmonella en los menores de 1 año, la cual es frecuente en las comunidades donde se consumen alimentos procesados industrialmente, lo que consideramos que explica nuestros hallazgos ya que existe tendencia en nuestra población a consumir estos alimentos, unido a un inadecuado transporte o manipulación, dependiendo del medio socioambiental, el cual en muchos pacientes no es el más favorable. La Shigella predominó en el grupo etáreo de 1 a 5 años y está reportada como la causa más importante de disentería siendo la dysenteriae A1 la causa epidémica más frecuente. La Flexneri con sus 6 serotipos junto al resto de los serotipos de la Shigella dysenteriae así como la boydii y la sonnei ( serotipo 1) son más prevalentes en países en desarrollo 14 y responsables de disenterías endémicas y más benignas como las que reportamos en nuestro trabajo. La Shigella sonnei se aisló en el 50 % en nuestra casuística y coincide con reportes de la doctora Valdés Dapena (referencia personal) en estudios realizados en su colectivo de trabajo. En la tabla 4 se muestra la duración de la diarrea en relación al enteropatógeno aislado en los menores de 1 año, observándose que la Salmonella predominó en la aguda y la Shigella en la persistente lo que puede explicarse por la severidad de la disentería por Shigella en relación con los otros cuadros producidos por el resto de agentes etiológicos y así se reportan en otras literaturas. 13

Tabla 3. Enteropatógenos aislados

	Niños menores de 1 año		Niños entre 1 y 5 años		Total
Enteropatógenos	No.	%	No.	%	No.	%
Shigella	9	13,2	16	30,7	25	20,8
Salmonella	22	32,3	11	21,1	33	27,5
ECEI	2	2,9	5	9,6	7	5,8
A. hydrophila	2	2,9	-	-	2	1,6
E. hystolítica	-	-	5	9,6	5	4,1
No aislamiento	33	48,5	15	28,8	48	40
Total	68	100	52	100	120	100

Tabla 4. Relación de la duración de la diarrea y el enteropatógeno aislado en niños menores de 1 año

	Niños menores de 1 año		Menos de 14 días		Más de 14 días
Enteropatógenos	No.	%	No.	%	No.	%
Shigella	9	13,2	4	44,4	5	55,5
Salmonella	22	32,3	22	100	-	-
ECEI	2	2,9	2	100	-	-
A. hydrophila	2	2,9	2	100	-	-
No aislamiento	33	48,5	33	100	-	-
Total	68	100	52	100	5	55,5

El enteropatógeno que se encontró causando diarrea de más de 14 días fue la Shigella en el 37,5 % en los niños mayores de 1 año aunque debemos resaltar que la diarrea de duración menor de 14 días predominó en forma general para todas las causas etiológicas encontradas (tabla 5).

Tabla 5. Relación de la duración de la diarrea y el enteropatógeno aislado en niños entre 1 y 5 años

	Niños entre 1 y 5 años		Menos de 14 días		Más de 14 días
Enteropatógenos	No.	%	No.	%	No.	%
Shigella	16	30,7	10	62,5	6	37,5
Salmonella	11	21,1	11	100	-	-
ECEI	5	9,6	5	100	-	-
E. hystolítica	5	9,6	5	100	-	-
No aislamiento	15	28,8	15	100	-	-
Total	52	100	46	88,5	6	11,5

No se observaron complicaciones en 62 niños (51,6 %). El 33,2 % 4 correspondió a desequilibrio hidromineral y/o ácido base y diarrea persistente en 11 (9,1 %). El prolapso rectal y la convulsión se presentó en 3 pacientes (2,5 %) respectivamente y el íleo paralítico en uno para el 0,8 %. No se observó síndrome hemolítico urémico.

DiscusiÓn

La diarrea aguda con sangre representó el 12,5 % de los casos de diarrea aguda, diferenciándose en cuanto a morbilidad y mortalidad, etiología y manejo. En nuestro estudio no existieron diferencias significativas en relación con la literatura revisada. 11-13 La diarrea con sangre conlleva a un potencial riesgo de complicaciones graves e incluso fatales y es realmente baja la proporción de diarrea con sangre de origen no infeccioso. Hay autores que reflejan su presentación en el 5 a 10 % de casos. 1

Aunque algunas literaturas no encuentran diferencias significativas para uno u otro sexo, la mayoría de los autores coinciden en afirmar un predominio del sexo masculino en los grupos estudiados. En la mayoría de los niños se encontró fiebre y vómitos asociados a los enteropatógenos aislados. En otros, en los cuales la etiología no se constató, pudo haber sido inferida la etiología viral, la que no pudo ser identificada por no contar en nuestro centro con estudios virológicos y coincidiendo con otros autores. 6,15,16 Rodríguez RS 17 excluye el vómito como síntoma asociado a la infección bacteriana e infiere para su confirmación la presentación súbita y la hipertermia mantenida. En nuestra casuística no existieron manifestaciones clínicas extraintestinales, las cuales se reportan en la diarrea invasiva. 18,19 La bacteriemia asociada a la etiología bacteriana por Salmonella no se presentó en el universo estudiado. En aquellos pacientes de nuestra serie en los que la presencia de LPM no se presentó en el moco fecal y sí cursaron con diarrea sanguinolenta de forma súbita y con fiebre no elevada, pudiera referirse la presencia de Escherichia coli enterohemorrágicas O157 H7 o O157 H11productora de verotoxinas. 7,8

La diarrea que persiste tiene un elevado riesgo de complicación y cuando se presenta la letalidad es elevada, generalmente constituye del 3-20 % de todas las diarreas en el niño menor de 5 años y el 4,4 % de los episodios de diarreas agudas 20,21 coincidiendo con nuestros resultados. En países en vías de desarrollo la gastroenteritis aguda puede prolongarse y presentar complicaciones, que contribuyen a perpetuar la diarrea y la desnutrición. 21-23 No se han señalado diferencias en cuanto al sexo y la mayoría de los episodios ocurren durante los 3 primeros años de vida.

La presencia de LPM en el moco fecal orientó hacia la posible diarrea con sangre de carácter invasivo. Al analizar los coproparasitológicos del universo de niños estudiados se observó el 40 % de negatividad al aislamiento de enterobacterias y en el 4,1 % se aisló la forma trofozoítica de la Entamoeba hystolítica, pudiendo explicar los cuadros de diarrea mucosanguinolenta con pujo y tenesmo en 5 niños mayores de 3 años, en lo que coincidimos con otros autores. 3

La Salmonella fue el enteropatógeno que más se aisló en todas las edades y el grupo más afectado fue el menor de 1 año. La Salmonella no es solo un problema de salud en nuestro país, sino que constituye un problema mundial. Este microorganismo se considera como uno de los agentes microbianos más importante causante de diarrea en niños en los Estados Unidos y muchos autores reportan su mayor incidencia en lactantes menores de 6 meses.

La Shigella predominante en nuestro estudio fue la S. sonnei en contraposición con la mayoría de los reportes de países en desarrollo donde es más predominante la S. flexneri. 15,16 La sonnei predomina en países más desarrollados aunque pudiéramos explicar su hallazgo en nuestra casuística debido a mejora de condiciones ambientales (relativa a zonas de nuestro país) o comparativamente, a otros países de mundo subdesarrollado. En cuanto a la duración de la diarrea el 9,1 % se prolongó más de 14 días y la Shigella fue el germen causal de que el cuadro clínico y la sangre en heces tuviera mayor duración, coincidente con lo reportado en la literatura. 5,10 La shigellosis se describe como una enfermedad inflamatoria localizada en el intestino grueso. Existen estudios que han demostrado que son causa de episodios diarreicos de larga duración. La malnutrición severa que acompaña a la shigellosis puede ser un factor de riesgo para la diarrea persistente, aunque en ocasiones no puede distinguirse entre causa y efecto.

El parasitismo intestinal no fue importante en nuestra serie, coincidiendo con la mayoría de los autores, y la Entamoeba hystolítica se observó en 5 niños mayores de 3 años.

El estado nutricional de nuestros pacientes se encontraban en su mayoría dentro de los percentiles de normopeso, lo que se debe al programa de atención primaria en nuestro país y a la conservación de un adecuado aporte proteico y calórico al ingreso.

Nuestro trabajo demuestra que la etiología de la diarrea con sangre es predominantemente invasiva, por lo que debemos continuar realizando estudios sobre la etiología, la epidemiología y el manejo de la diarrea con sangre y alertar al personal médico de la atención primaria sobre las posibles complicaciones, en particular en los menores de 5 años.

summary

Acute diarrhea is the first cause of mortality in children under 5 in developing countries and it is one of the main causes of malnutrition. Diarrhea with blood represents approximately10 % of acute diarrhea. In a year, 960 children under 5 were admitted due to acute diarrhea and 120 (12,5 %) were diagnosed acute diarrhea with blood. These 120 patients were selected and a descriptive, clinical and epidemiological study was conducted, making emphasis on the following variables: age, sex, character of the diarrhea, symptoms at the onset, duration of the diarrhea (related to the possible etiology obtained later), nutritional evaluation according to the National Tables of Weight/Height on admission, and complications. It was proved that 56.6 % were under one year old and 68.3 % were males. The most frequent concomitant symptoms were fever and vomits. 5 % already presented malnutrition on admission. 9.1 % evolved to the persistent form. Salmonella sp was the most commonly detected enteropathogen in the group aged under one . Shigella prevailed in children over one. It was also predominant in both age groups in those children that developed persistent diarrhea.

Key words: Diarrhea with blood, diarrhea etiology.

Referencias BibliogrÁficas

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Recibido: 23 de marzo de 2004. Aprobado: 13 de mayo de 2004
Dra. Mercedes Fernández García . Hospital Pediátrico Universitario “Marfán”. Servicio de Gastroenterología. Calle 17 y calle 2, Vedado, Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Profesor Asistente de la Facultad de Medicina “Manuel Fajardo”.
2 Especialista de I Grado en Pediatría.
3 Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar de la Facultad de Medicina “Manuel Fajardo”.
4 Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Asistente de la Facultad de Medicina “Manuel Fajardo”.
5 Especialista de I Grado en Microbiología.