Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR)

Proposición de un programa de garantía de calidad de la radioterapia en los niños: aspectos médicos

Dr. José Alert1 y Dra. Lourdes Pérez2

 

Resumen

La radioterapia constituye una de las armas terapéuticas básicas en la atención de los tumores malignos de los niños. Para poder garantizar los objetivos del tratamiento radiante es preciso aplicar un Programa de Garantía de Calidad, que comprenda los aspectos médicos y físicos, estrechamente imbricados. En este trabajo nos referiremos a una proposición de Programa de Garantía de Calidad de la Radioterapia en los niños en sus aspectos médicos. El programa de sería aplicado a todo niño sometido a tratamiento radiante, y constituiría un sub-programa dentro del Programa de Garantía de Calidad Nacional. Entre los aspectos médicos incluye: a) los programas o políticas de tratamiento; b) los elementos técnicos y físicos, como controles en equipos de simulación, irradiación, etc., y la correcta aplicación diaria del tratamiento indicado y planificado y c) revisiones periódicas de los programas de tratamiento, seguimiento de los casos y resultados obtenidos. Cada acápite comprende: 1) aspectos a auditar, y 2) cómo auditar. De todo lo anterior se infiere la necesidad de tener y aplicar un Programa de Garantía de Calidad del tratamiento radiante, que garantiza un tratamiento de calidad óptima.

Palabras clave: Radioterapia en niños, Programa de Garantía de Calidad, auditoría de tratamientos radiantes.

 

La radioterapia constituye una de las armas terapéuticas básicas para el tratamiento de los tumores malignos de los niños. Entre el 50 y 60 % de los tumores pueden ser irradiados, ya sea con intención curativa o paliativa, en la programación del tratamiento inicial, durante la evolución o cuando aparecen recidivas o metástasis. Aunque ha sido recomendado eliminar cuanto sea posible el uso de las radiaciones en los niños, aún es empleada en numerosos casos.1 En una revisión realizada en niños con el diagnóstico de tumores malignos, que fueron tratados en 9 centros especializados en nuestro país, se encontró que casi el 50 % había recibido radiaciones ionizantes como parte del tratamiento inicialmente programado.

Es importante destacar que los objetivos de los tratamientos radiantes son:1-4

1. Llevar una dosis adecuada y lo más homogénea posible al volumen tumoral, con la finalidad de conseguir el mayor daño a las células tumorales.
2. Preservar los tejidos sanos y así evitar la irradiación al mayor volumen posible de tejidos sanos.
3. Garantizar un mínimo de exposición al personal médico y paramédico que es expuesto a las radiaciones durante su trabajo, así como al público en general.

Para garantizar estos objetivos es preciso aplicar un Programa de Garantía de Calidad de la Radioterapia en los Niños (PGCRN). Este programa estará insertado como un sub-programa en el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Radioterapia (PGC), e incluye tanto aspectos médicos como físicos.2,5,6,7 Ambos programas están estrechamente imbricados, y contienen programas clínicos de tratamiento (selección terapéutica), de planificación del tratamiento radiante (localización, simulación y verificación), aspectos dosimétricos de las planificaciones y dosimetría in vivo, administración del tratamiento, programas de controles sobre las máquinas y equipos, programas de mantenimiento, y otros aspectos como la radioprotección, entre otros (Taller Nacional de Consenso en Radioterapia. San Salvador: Ed. Instituto Salvadoreño del Seguro Social; 1997)1,6,8-14

También deben tenerse en cuenta aspectos que contribuyen a la mejoría de la calidad de los tratamientos, tales como considerar los resultados previamente obtenidos con los tratamientos empleados, las nuevas técnicas desarrolladas, los nuevos equipos e implementos incorporados, los costos de tratamientos,15 y la superación profesional, tanto de los médicos radioterapeutas como de los físicos y técnicos, pues tenemos que considerar la radioterapia como un producto de interacciones multidisciplinarias.

Los diversos aspectos contenidos en los controles de calidad son factores importantes en la consecución de un tratamiento radiante, y particularmente, en los aspectos médicos de estos.

Existen diversos factores que limitan la efectividad del tratamiento radiante. Algunos de ellos son: a) la carga de células tumorales, b) factores técnicos y físicos y, c) factores biológicos.

El incremento de la carga de células tumorales puede ser producido por diversos factores, entre ellos: el despoblamiento inadecuado de clones en el tumor primario (lo que causa la recurrencia local), la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales (que pueden no haber sido incluidos en el volumen a irradiar) y a la presencia de metástasis distantes no detectadas en el momento del tratamiento inicial.1

Entre los factores técnicos y físicos se pueden señalar los siguientes:11,15,16

• la localización tumoral inadecuada (por la definición incorrecta del volumen-blanco o del volumen a tratar);
• la planificación errónea del tratamiento, que trae como resultado la inexactitud de la dosis calculada;
• la falta de homogeneidad de la irradiación del volumen blanco (comprende la localización, dosimetría, simulación y verificación);
• el tratamiento inadecuado por la colocación incorrecta del paciente;
• la imposibilidad de repetir diariamente las mismas condiciones de posicionamiento y,
• la inmovilización inadecuada.

La efectividad puede verse afectada también por la presencia de poblaciones celulares hipóxicas, que requieren dosis mayores de radiaciones que las bien oxigenadas; la reparación del año subletal o potencialmente letal tras la irradiación y el momento del ciclo celular en que se encuentran las células al momento de recibir la irradiación. También se incluyen entre estos factores la repoblación tumoral durante el tratamiento fraccionado, o después de completado, y la tolerancia limitada a las radiaciones de los tejidos sanos vecinos al volumen tumoral, lo que impide aumentar o alcanzar una mayor dosis de irradiación. Se ha afirmado que no existe radioresistencia per se, sino incapacidad para incrementar las dosis en el tumor por las posibilidades de daño a los tejidos sanos como resultado de las altas dosis.1).

De hecho, la aplicación de un PGC que tome en cuenta estos factores, ayuda a cumplimentar los objetivos planteados y los pasos a seguir en la planificación de un tratamiento radiante, lo que permite detectar temprano los posibles problemas, y en especial la planificación y ejecución de los tratamientos programados con dosis más exactas,17 que es uno de los factores que permite mejorar la sobrevida de los pacientes.18

Procesos a seguir para un tratamiento con Radioterapia

Los procesos necesarios para planificar un tratamiento radiante son:

1. evaluación multidisciplinaria,
2. decisión terapéutica,
3. planificación del tratamiento,
4. cálculo del tratamiento,
5. verificación de la dosimetría y la simulación,
6. tratamiento,
7. seguimiento.

Evaluación multidisciplinaria: considera los diversos especialistas que toman parte en el proceso, y donde debe existir una guía, proceder, norma, consenso o programa de tratamiento donde se incluya la parte concerniente a la radioterapia.

Decisión terapéutica: identifica la extensión del tumor, órganos críticos, los diversos parámetros a incluir en los controles tales como volúmenes-blanco y clínico; y en los órganos críticos, la ubicación y la tolerancia de estos; la intención del tratamiento (curativa o paliativa), con la prescripción de la dosis y el fraccionamiento deseado; la modalidad de tratamiento (fotones, electrones o braquiterapia) y el empleo de otras modalidades de tratamiento como la cirugía y la quimioterapia.

Planificación del tratamiento: incluye la toma de datos del paciente, la localización (simulación), el contorno, la posición, el análisis de las opciones (campos y accesorios), el empleo de moldes, máscaras, y medios de inmovilización, y los estudios radiológicos de control.

Cálculo del tratamiento: empleo de diferentes programas, incorporación de imágenes, etc.

Verificación de la dosimetría y simulación: aceptar por el radioterapeuta el plan dosimétrico de tratamiento, y verificarlo en el simulador.

Tratamiento: incluye la colocación conjunta (radioterapeutas, físicos, dosimetristas, etc.) en el equipo durante el primer tratamiento; la verificación radiológica en el equipo, la dosimetría in vivo, la repetición periódica de los tratamientos, la evaluación periódica (repuesta y tolerancia).

Seguimiento: evalúa la tolerancia, respuestas tempranas y las complicaciones, así como el estado de la documentación.

Existen factores que afectan la calidad de la radioterapia externa:

•  Aspectos físicos: aunque forman parte del PGC físico deben ser evaluados y tomados en cuenta por el radioterapeuta.
•  Errores sistemáticos: desviaciones en el equipo de tratamiento, errores en las constantes físicas empleadas en los cálculos y en los algoritmos de planificación de tratamiento.
•  Errores del azar: la colocación del paciente, los movimientos que este realiza.
•  Errores en el tratamiento: la documentación detallada ayuda a evitar estos errores, tanto en el tratamiento propiamente dicho como en el cálculo de la dosis o en las repeticiones. Deben evitarse errores por mala comunicación, como es el emplear siglas, terminologías, etc., que deben ser muy bien explicadas.

La evaluación del plan de tratamiento radiante es el aspecto clínico más importante del PGC.

Documentación

El hecho de llevar grandes dosis de irradiación a un paciente requiere de documentación, ya que una segunda irradiación sobre el área tratada puede causar daños irreparables. Los tratamientos tienden a ser cada vez más complejos, con el empleo de bloques personalizados, campos irregulares, colimadores multiláminas, planificaciones en 3 dimensiones, etc.

Deben preservarse los documentos relacionados con la irradiación, que además pueden ser solicitados por otros centros. El documento más importante es la hoja de tratamiento, y debe contener todos los detalles clínicos, decisiones terapéuticas, exámenes, posicionamientos, fotos del paciente en el equipo, dosis diarias y acumulada, ángulos, energía, filtros, distancia, dosimetría in vivo, etc.

Para poder realizar este PGC será necesario realizar auditorías periódicas.13

Problemas éticos

Debe prestarse una especial atención a los problemas éticos relacionados con las investigaciones clínicas que incluyan la radioterapia.19 Todo proyecto de investigación debe ser sometido al Comité de Ética correspondiente, donde se analizan los aspectos ét icos del tratamiento propuesto, incluyendo la calidad del equipamiento y los procederes homogéneos en aquellos casos de estudios multicéntricos. En el caso de los niños deben extremarse los cuidados.19-21

Indicadores

A continuación se señalan los indicadores generales que deben existir en cada departamento de radioterapia, los cuales permiten evaluar la eficacia del tratamiento radiante.14 Estos indicadores deber ser pertinentes, relevantes; registrar variaciones cuando estas aparezcan y permitir orientar las decisiones.

Los indicadores generales para evaluar la eficacia del tratamiento radiante son:

• Personal médico-físico-técnico y número de pacientes tratados,
• Pacientes tratados y equipos de tratamiento,
• Tiempo de espera para tratamiento,
• Opinión de los pacientes,
• Paradas no planificadas de los equipos ,
• Programas de garantía de calidad,
• Tratamientos planificados con tomografía axial computadorizada,
• Número de campos por tratamiento,
• Tratamientos con campos de figuras o irregulares,
• Verificación con placas portales,
• Pacientes tratados por hora.

Para auditar deben seguirse los pasos que aparecen en la tabla 1:

Tabla 1. Pasos a seguir para realizar las auditorías

Pasos a auditar	Aspectos a auditar	Forma de auditar
Evaluación multidisciplinaria	Consulta Central (CC) Consenso de radioterapia	Participación en CC. Comparación de la prescripción con el consenso
Decisión terapéutica	Identificación del tumor y órganos críticos Intención: curativa o paliativa Modalidad: fotones, electrones, etc. Combinada con cirugía o quimioterapia	Revisión de historias clínicas (HC)
Planificación del tratamiento	Localización (simulación) Contornos Rayos X control Inmovilizaciones	Revisión de procedimientos de localización-simulación Revisión de HC
Cálculo del tratamiento	Interacción con dosimetristas y físicos	Verificación de la revisión del cálculo del tratamiento Selección de curva especificada
Administración del tratamiento	Tiempo de espera para comenzar el tratamiento. Participación de radioterapeuta y físico en la primera sesión de tratamiento Empleo de inmovilizaciones, bloqueos, filtros Rayos X control, placas portales Dosimetría in vivo	Revisión de HC con las fechas señaladas. Participación en inicios de tratamientos Medidas dosis in vivo Comparación de prescripción y medición. Revisión de placas portales. Comparación con tratamientos prescritos
Seguimiento	Satisfacción del paciente-familiar Consultas semanales Control hoja de tratamiento	Participación en consultas semanales. Revisión del tratamiento. Entrevistas a pacientes y familiares en tratamiento.
Personal que trabaja en radioterapia	Superación del personal calificado	Actualización del Curriculum vitae
Documentación	Documentación del tratamiento	Revisión de HC pediátricas

 

Para finalizar, mostramos en la tabla 2 algunos aspectos que pueden evitarse con un control de calidad clínico-periódico, y los responsables de su cumplimiento.

Tabla 2. Aspectos a evitar con un control de calidad clínico-periódico

Aspecto	Responsable
Errores en curvas o tablas	Médico y Físico
Errores en las dosis calculadas	Medico y Físico
Errores en las medidas del paciente	Médico
Errores en el tratamiento del volumen deseado por mala colocación o mala orientación del filtros y bloqueos	Médico y técnicos
Errores en la comunicación: terminología (ej.: "Y" invertida), marcas y referencias	Médico y técnico
Errores en la documentación	Médico y técnico

 

"Sin olvidar el control de los aspectos físicos, que es un factor fundamental en todo
Programa de Garantía de Calidad "

 

PROPOSITION OF A QUALITY ASSURANCE PROGRAM OF RADIOTHERAPY IN CHILDREN: MEDICAL ASPECTS

Radiotherapy is one of the basic therapeutic tools in the attention of malignant tumors in children. To guarantee the objectives of the radiant treatment it is necessary to apply a Quality Assurance Program comprising the medical and physical aspects closely related. In this paper, we refer to a proposition of the Quality Assurance Program of Radiotherapy in children in its medical aspects. The program will be applied to every child undergoing radiant treatment and it will be a subprogram within the National Quality Assurance Program. Among the medical aspects, we find: a) the treatment programs or policies; b) the technical and physical elements, such as controls in simulation equipment, irradiation, etc., and the correct daily application of the indicated and planned treatment; and c) periodical reviews of the treatment programs, follow-up of cases and obtained results. Each separate paragraph includes: 1) aspects to be audited, and 2) how to audit. From the above, it is inferred the need to have and apply a Quality Assurance Program of the radiant treatment guaranteeing a treatment with optimum quality.

Key words: Radiotherapy in children, Quality Assurance Program, auditing of radiant treatments.

 

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Recibido: 1 de octubre de 2004. Aprobado: 15 de diciembre de 2004.
Dr. José Alert Silva. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Departamento de Radioterapia. Vedado, Ciudad de La Habana.
E-mail: [e-mail]

 

1Especialista II Grado en Oncología.
2Especialista I Grado en Oncología. Departamento de Radioterapia. INOR