COLABORACIÓN ESPECIAL

Radioterapia de intensidad modulada en el tratamiento de tumores en pediatría, primeros casos en Cuba

Intensity Modulated Radiotherapy in treatment of tumors in children: first cases in Cuba

José Alert Silva,^I Ivonne Chon Rivas,^II Misleidy Nápoles Morales,^III Lourdes Pérez Peña,^IV Eduardo Larrinaga Cortina,^V Rodolfo Alfonso Laguardia,^VI Ileana Silvestre Patayo,^VII Fernando García Yip,^VIII Elier Lara Mas,^IX Rogelio Diaz Moreno ^X

^IEspecialista de II Grado en Oncología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Departamento de Radioterapia, Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.
^IIEspecialista de II Grado en Oncología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Departamento de Radioterapia, Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.
^IIIEspecialista de II Grado en Oncología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Departamento de Radioterapia, Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.
^IVEspecialista de I Grado en Oncología. Asistente. Departamento de Radioterapia, Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.
^VIngeniero en Física Nuclear. Departamento de Radioterapia, Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.
^VIDoctor en Ciencias Técnicas. Ingeniero en Física Nuclear. Investigador Auxiliar. Departamento de Radioterapia, Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.
^VIIIngeniero en Física Nuclear. Departamento de Radioterapia, Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.
^VIIIDoctor en Ciencias Técnicas. Ingeniero en Física Nuclear. Investigador Agregado. Departamento de Radioterapia, Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.
^IXLicenciado en Física Nuclear. Departamento de Radioterapia, Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.
^XLicenciado en Física Nuclear. Departamento de Radioterapia. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.

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RESUMEN

INTRODUCCIÓN. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) constituye una técnica de alta precisión basada en la definición volumétrica tridimensional de la anatomía del tumor y de los órganos críticos o en riesgo. Con el objetivo de asegurar la posibilidad de aplicar la IMRT en Cuba, en casos seleccionados de tumores en niños y adolescentes, se instrumentó un proyecto de investigación cuyos resultados se documentan en este informe.
MÉTODOS. Se realizaron las primeras irradiaciones con IMRT en niños y adolescentes cubanos, con edades entre 6 y 18 años. La técnica empleada es la basada en aperturas geométricas y optimización inversa. Las irradiaciones fueron realizadas con un acelerador lineal con fotones de 6 MV, con colimador multiláminas. Las dosis de radiaciones administradas variaron según el tipo de tumor, y de acuerdo con las normas de radioterapia y la presencia de órganos críticos. Todos los pacientes fueron evaluados semanalmente, con controles radiológicos mediante placas portales electrónicas.
RESULTADOS. Los pacientes irradiados (5) tenían los tumores siguientes: linfoma no-Hodgking del seno maxilar (1), glioma del tallo cerebral (1), linfoma no-Hodgking abdominal (1), condrosarcoma mesenquimatoso parameníngeo (1) y hemangiopericitoma parameníngeo (1). Las dosis de irradiación recibidas variaron entre 24 y 62 Gy. Fueron empleados entre 5 y 8 campos, con variaciones entre 10 y 20 segmentos.
CONCLUSIONES. Se realizaron en Cuba las primeras irradiaciones con IMRT en niños y adolescentes, y se debe continuar extendiendo su empleo en aquellos casos donde su utilidad sea mayor.

Palabras clave: Radioterapia de intensidad modulada, IMRT, tumores, pediatría, Cuba.

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ABSTRACT

INTRODUCTION. The intensity modulated radiotherapy (IMRT) is a high performance technique based on the three-dimensional volumetric definition of tumor anatomy and of critical organs or at risk. To assure the possibility to apply the IMRT in Cuba in selected cases of tumors in children and adolescents, authors designed a research project whose results are documented in present report.
METHODS. The first irradiations with IMRT in Cuban children and adolescents aged between 6 -18 were carried out. The technique used is that based on the geometric openings and inverse optimization. Irradiations were applied using a linear accelerator with 6 MV photons, with multileaf collimator. Doses administered varied according to the type of tumor, the radiotherapy standards and the presence of critical organs. All patients were assessed weekly with radiologic controls using electronic portal plates.
RESULTS. Irradiated patients (5) had the following tumors: non-Hodgkin lymphoma of maxillary sinus (1), brain stem glioma (1), non-Hodgkin abdominal lymphoma (1), parameningeal mesenchymatous chondrosarcoma (1) and parameningeal hemangiopericytoma (1). Doses of radiation applied varied between 24 and 62 Gy. Between 5 and 8 fields were used with variations among 10 and 20 segments.
CONCLUSIONS. In Cuba the first irradiations with IMRT in children and adolescents and its use must to be spreading to those cases where its usefulness is greater.

Key words: Modulated intensity radiotherapy, MIRT, tumor, Pediatrics, Cuba.

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INTRODUCCIÓN

La radioterapia de intensidad modulada (IMRT, del inglés intensity modulated radiotherapy) constituye una técnica de alta precisión basada en la definición volumétrica tridimensional de la anatomía del tumor y de los órganos críticos o en riesgo.

La reconstrucción digital de estos volúmenes es posible mediante la adquisición de una serie de imágenes de la sección transversal de la región por irradiar, adquiridos mediante tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM). Sus ventajas son: permite optimizar la geometría de los tratamientos seleccionando el número y los ángulos de entrada de los campos y de los segmentos de cada campo, conformando con precisión las dimensiones de los blancos, así como variando o modulando la intensidad de la aplicación de la dosis en el tiempo. El resultado es la dosis prescripta puede ser aplicada con uniformidad en el volumen blanco. A su vez protege los tejidos sanos vecinos y ha hecho posible incrementar las dosis de irradiación aplicadas.^1-7 Campos de irradiación de diferentes intensidades son empleados dependiendo del tumor o los órganos en riesgo localizados en las diferentes áreas incluidas en el rayo; de esta forma la distribución de la dosis puede adaptarse a geometrías irregulares.

Existen diferentes soluciones técnicas para poder realizar estos requerimientos: una solución es la IMRT segmentada con colimadores multiláminas, donde campos irregulares se crean por una sumatoria de pequeños campos o segmentos resultando en una aplicación de dosis en «pulsos».¹ Otra solución para modular la intensidad es el movimiento dinámico de las láminas de los colimadores durante la aplicación de la irradiación,⁸ y una tercera técnica es la tomoterapia helicoidal.⁹ Es muy útil en el tratamiento de lesiones irregulares, blancos multicéntricos (como sucede en la cabeza y el cuello), blancos intracraneales (tumores del sistema nervioso central), para el control de la calidad en cuanto a indicaciones y efectividad del tratamiento, y posibles efectos o complicaciones.

Mientras que la IMRT ha sido ampliamente empleada en la irradiación de tumores en los pacientes adultos, su empleo ha sido más cauteloso en los niños y adolescentes. Entre los motivos se ha señalado el incremento en el tiempo en cada fracción, la necesidad de una exacta inmovilización y los posibles riesgos de un segundo tumor inducido por cambios en la dosis integral.^7,10-16

Se instrumentó un Proyecto de Investigación con el propósito de asegurar la posibilidad de realizar IMRT en Cuba, en casos seleccionados de tumores de niños y adolescentes. Se presentan los primeros 5 pacientes niños y adolescentes, con edades entre 6 y 18 años, tratados en nuestro país con IMRT a partir de 2009.

MÉTODOS

Se instrumentó y se realizaron en Cuba las primeras irradiaciones con IMRT en niños y adolescentes con edades entre 6 y 18 años: 1 paciente con linfoma no Hodgkin recidivante de seno maxilar, 1 paciente con glioma del tallo cerebral, 1 paciente con linfoma no-Hodgkin abdominal, 1 paciente con condrosarcoma mesenquimatoso parameníngeo y 1 paciente con hemangiopericitoma parameníngeo.

Las dosis de irradiación recibidas variaron entre 24 y 68 Gy. Fueron empleados en cada paciente entre 5 y 8 campos de irradiación con variaciones entre 10 y 20 segmentos. Las características de estos pacientes se muestran en el cuadro.

Cuadro. Características de los pacientes

Caso	Edad	Diagnóstico	Localización	Dosis	Campos	Fracciones
1	18 años	Linfoma no Hodgkin	Seno maxilar	30 Gy	7	15
2	6 años	Glioma	Tallo cerebral	59,4 Gy	6	33
3	8 años	Linfoma no Hodgkin	Abdomen	12 Gy	5	9
4	15 años	Condrosarcoma	Parameníngea	68 Gy	6	34
5	16 años	Hemangiopericitoma	Parameníngea	59,4 Gy	8	33

La planificación del tratamiento radiante fue realizada en los sistemas de planificación de tratamiento (TPS, por sus siglas en inglés) Elekta PrecisePlan v2.11 y 2.16. La técnica de IMRT empleada es la basada en aperturas geométricas y optimización inversa. En esta técnica una vez definidos el número y ángulos de entrada de los campos de tratamiento, se pasa a construir los segmentos necesarios para modular la intensidad del haz de cada campo en cuestión. Los segmentos se crean mediante operaciones de adición-substracción de los volúmenes blancos y órganos en riesgo. Los segmentos son posteriormente validados y corregidos, de manera que tengan una racionalidad en el aporte a la dosis modulada. El último paso es la optimización inversa del plan partiendo de los objetivos y restricciones que definen la prescripción del tratamiento en cuestión y las penalidades asignadas a cada uno de ellos. El resultado de la distribución de dosis es evaluado por el dosimetrista o el físico a cargo, y se realizan los cambios pertinentes para alcanzar los objetivos propuestos en la planificación.

En los pacientes con lesiones localizadas en la cabeza y el cuello fueron empleadas máscaras termoplásticas como elemento de fijación. Las irradiaciones fueron realizadas con un acelerador lineal con fotones de 6 MV, con colimador multiláminas.

Las dosis de radiaciones administradas variaron según el tipo de tumor y de acuerdo con las Normas de Radioterapia y la presencia de órganos críticos.

Todos los pacientes fueron evaluados semanalmente, con realización de controles radiológicos por medio de placas portales electrónicas.

RESULTADOS

Fueron irradiados mediante la técnica de IMRT 5 pacientes niños o adolescentes con tumores malignos, los primeros tratados con IMRT en Cuba.

El paciente núm. 1, con diagnóstico de linfoma no Hodgkin del seno maxilar derecho, había sido irradiado localmente un año antes, además de haber recibido tratamiento con quimioterapia, tras la que presentó una recaída local por lo que se decidió la irradiación. Se mantiene en remisión completa 16 meses tras la IMRT.

El paciente núm. 3 padecía de un linfoma abdominal no hodgkiniano altamente agresivo, que a pesar de la quimioterapia recibida continuaba creciendo. En el curso de la irradiación el tumor siguió aumentando de volumen y aparecieron nuevas lesiones multicéntricas. Se produjo un empeoramiento del estado general, por lo que se decidió dar por terminada la irradiación y solo recibió 12 Gy. Falleció a los pocos días.

Los pacientes núm. 4 y 5 habían recibido tratamiento quirúrgico antes de la irradiación, y quedaban restos de tumor en los márgenes quirúrgicos.

Los 4 pacientes con histologías no linfomatosas presentaron episodios de radiodermitis de grado II o III, así como radiomucositis de grado I y II, por lo cual fue necesario interrumpir temporalmente los tratamientos, especialmente en la paciente núm. 4. Se debe señalar que los pacientes de lesiones parameníngeas recibieron quimioterapia concurrente. A pesar del mal pronóstico de estos pacientes, se mantienen vivos y controlados, entre 3 y 8 meses de terminada la irradiación.

DISCUSIÓN

Presentamos un grupo de 5 pacientes niños y adolescentes, los primeros tratados en Cuba empleando IMRT.

La IMRT es un método de alta precisión en radioterapia que ha permitido alcanzar avances notables en la conformación del blanco de irradiación, escalada de la dosis y protección en los órganos en riesgo situados en la cercanía del volumen blanco. Campos de irradiación de diferentes intensidades son empleados dependiendo del tumor o los órganos en riesgo localizados en las diferentes áreas incluidas en el rayo, y de esta forma la distribución de la dosis puede adaptarse a geometrías irregulares.

En contraste con el gran número de informes acerca del empleo de IMRT en el tratamiento de los tumores malignos en los pacientes adultos a partir del decenio de 1990, el numero de niños es relativamente pobre, y aparecen a partir de esta década.^10,17-32 En algunos de estos informes hablan de la posibilidad de respetar o solo alcanzar dosis mínimas en estructuras normales vecinas, e incluso del decrecimiento de la morbilidad relacionada con la aplicación de la irradiación; por ejemplo, posible reducción de la ototoxicidad al reducirse la dosis recibida en la región coclear durante la irradiación de los tumores del sistema nervioso central, de los dosis en otros órganos intracraneales, protección de las estructuras de las órbitas en el caso de los retinoblastomas localizados intraocularmente y con el potencial de reducir la deformidad producida por un crecimiento óseo irregular, xerostomía por atrofia de las glándulas salivales, mucositis y disfagia en pacientes con tumores localizados a la cabeza y el cuello.^{14, 17-24, 32, 33}

En las discusiones referentes al empleo de la IMRT en los cánceres pediátricos se señala que las ventajas se alcanzan al costo de aumentar las bajas dosis integrales fuera del blanco.^{7, 10} Sin embargo, existen informes de que no hay un incremento de las dosis recibidas en órganos como las mamas o los testículos en niños tratados con IMRT, comparados con un grupo de pacientes tratados con irradiación convencional por tumores craneales o abdominales.¹⁵ Entre los factores que se consideran para tener en cuenta en el tratamiento de los niños están los relativamente grandes volúmenes que recibirían pequeñas dosis de irradiación que pueden no ocasionar morbilidades inmediatas pero que serían potencialmente cancerígenas, la mayor sensibilidad a tumores inducidos por radiaciones y la susceptibilidad genética ligada a las mutaciones germinales.^{13,14, 16,34-37} No obstante, a pesar de que existen trabajos acerca de pacientes irradiados con IMRT de varios años de evolución,^10,16,19,37 no aparecen informes de la aparición de segundos tumores inducidos por radiaciones.

En conclusión, se demuestra la posibilidad de implementar y realizar la irradiación de intensidad modulada (IMRT) en nuestro medio. En este caso el grupo escogido eran pacientes en situaciones difíciles y de mal pronóstico (recaída en un área previamente irradiada, lesiones de difícil acceso en la cabeza y el cuello, tumor que no respondía a la quimioterapia ni tampoco a la radioterapia). El empleo de esta técnica requerirá de posterior implementación de la selección de los casos, con un cuidadoso seguimiento de estos, buscando complicaciones tardías, especialmente segundos tumores. Reservada para lesiones irregulares de difícil acceso, la IMRT puede resultar de gran utilidad para su tratamiento.

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Recibido: 28 de octubre de 2010.
Aprobado: 16 de diciembre de 2010.




José Alert Silva. Departamento de Radioterapia, Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 y F, El Vedado. La Habana, Cuba.
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