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INTRODUCCIÓN
En la infancia los trastornos del sueño constituyen un fenómeno de elevada frecuencia, documentada ampliamente en la literatura especializada. Así entre el 25 y el 46 % de la población infantil puede llegar a presentar algún tipo de trastorno del sueño.1 Algunos problemas como los despertares nocturnos afectan hasta 42 % de la población. Los trastornos relacionados con el inicio del sueño y su mantenimiento entre el 10 y el 20 %,2,3,4,5) la somnolencia diurna a 10 %1,6 y por último, los trastornos respiratorios relacionados con el sueño (TRS) afecta entre el 1 y el 3%.7,8) Para la definición y cuantificación adecuadas de estos trastornos de sueño se requieren instrumentos para su evaluación y medición. Así como es la polisomnografía nocturna (9 la prueba de referencia para el diagnóstico de los trastornos del sueño en la infancia, la utilidad de los cuestionarios (10,11) parece innegable por dos motivos: como herramienta clínica para la detección de trastornos de sueño y selección de pacientes que requieran la realización de pruebas de laboratorio y en segundo lugar para la investigación epidemiológica, en la que este tipo de cuestionario se ha convertido en un instrumento especialmente útil.
En este trabajo realizamos una revisión de las escalas de sueño encontradas en la literatura, destinadas a evaluar la población infantil. Existen diferentes escalas publicadas.12,13,14,15,16,17 En general han sido construidas con objetivos diferentes, dirigidas a grupos de edad distintos dentro de la edad pediátrica, entre ellas: La Escala de Chervin,12) La Escala de Trastornos del Sueño para Niños de Bruni13) el Sleep Disorders Cuestionare (SDQ),14 La de BEARS,15entre otras. Decidimos realizar la validación al español de Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ),17) por las bondades que nos aporta en comparación con las otras revisadas (anexo).
Existen adaptaciones del cuestionario para otros idiomas como portugués, chino, hebreo, holandés, alemán, italiano y español, validados en muchos de ellos.17,18,19,20,21,22,23) Cabe señalar que en las escalas encontradas en la revisión de la literatura realizada no hubo instrumentos desarrollados ni validados con población latinoamericana.
En otros estudios de validación, esta versión de 33 ítems del CSHQ se empleó para conocer los disturbios del sueño de una muestra poblacional de escolares de entre 4 y 10 años, con una consistencia interna de la escala completa de 0,68. La comparación de estos resultados con la clínica de la muestra poblacional de este estudio, sugirió un corte en la puntuación total de 41 para identificar los niños con posibles problemas del sueño.16) Posteriormente también se empleó para valorar el sueño de los niños entre 2 y 3 años de edad.17
Aunque existe una versión al español del cuestionario,24) en este estudio nosotros nos trazamos el objetivo de validar al español un cuestionario (CSHK) que indaga acerca de los hábitos de sueño en los niños en el contexto sociocultural cubano.
MÉTODOS
El trabajo se realizó en el período comprendido entre septiembre de 2014 y mayo de 2015.Se realizó un estudio prospectivo de corte transversal de la muestra.
El cuestionario se tradujo y adaptó al español según las reglas internacionales. Para ello se solicitó autorización a la autora de la versión original del cuestionario creado en el 2009, que también aprobó su traducción final.
Se reclutaron los padres de niños entre 5 y 10 años de edad en escuelas primarias y entre 2 y 4 años en círculos infantiles a fin de obtener una muestra más representativa y homogénea.
Se escogieron escuelas primarias de dos municipios distantes geográficamente uno del otro, el municipio de Playa y Guanabacoa. Los municipios se seleccionaron teniendo en cuenta las diferencias poblacionales y las condiciones que facilitan la aplicación del cuestionario (son los más próximos al centro de trabajo y lugar de residencia de los autores).
A cada uno de los padres seleccionados para el estudio se le entregó una planilla de consentimiento informado y una que recogía datos personales y específicos de la medicación que pudieran estar recibiendo los niños. Probamos la versión final traducida al español mediante entrevistas a un grupo de padres y le mostramos que era un versión de fácil comprensión.
También se les informó que se mantendría la confidencialidad de los datos obtenidos y que solo serían manejados por el equipo de investigación con la finalidad exclusiva de obtener los resultados de este estudio.
El cuestionario recogió el comportamiento de los hábitos de sueño de los niños en la semana anterior, o de una semana que pudiera considerarse como típica, en el caso de que la más reciente no fuera una semana representativa.
El comportamiento del sueño se clasificó en una escala de 3 puntos:
3 para (habitualmente: 5 a 7 veces por semana) 2 para (algunas veces: de 2 a 4 veces por semana) y 1 para (rara vez: de 0 a 1 vez por semana). Se revirtió la puntuación de algunos ítems (1, 2, 3, 10, 11, 26) para que la mayor puntuación se correspondiera con un sueño más perturbado. Se calculó la puntuación de la escala total de 33 ítems y las subescalas. La
subescala 1: resistencia para ir a la cama (ítems:1, 3, 4, 5, 6, 8), La 2: inicio del sueño (ítems:2), La 3: duración del sueño (ítems:9, 10,11), La 4: ansiedad del sueño (ítems; 5, 7, 8,21), La 5: despertares nocturnos (ítems:16, 24,25) La 6: parasomnias (ítems:12,13,14,15,17,22,23), la 7: disturbios respiratorios del sueño (DRS) (ítems:18,19,20) y la 8: somnolencia diurna (ítems: 26,27,28,29,30,31,32,33)
La muestra se desglosó en grupos de edad. Se seleccionaron 30 niños por años de vida, así se distribuyeron 330 cuestionarios. Los criterios de inclusión fueron: población infantil entre los 2 y 10 años de edad de los municipios seleccionados para el estudio. Los criterios de exclusión (algunos dirigidos a los niños y otros a los padres teniendo en cuenta que eran los que aportaban la información): padres con trastornos del desarrollo o psiquiátrico, aquellos que no respondan el 20 % de las preguntas o que no estén de acuerdo en participar en el estudio. Niños con medicación psicoestimulante, antiepilépticos, antihistamínicos u otra.25,26,27,28) Las variables demográficas de la muestra fueron: sexo y edad de los niños. Se consideró el grado de escolaridad de los padres teniendo en cuenta que eran los que aportaban la información y esto pudiera afectar la comprensión del cuestionario. Las otras variables que tuvimos en cuenta en el estudio son las referidas a si existía alguna medicación o no que estaban recibiendo los niños reclutados, teniendo en cuenta que estos medicamentos podían afectar los hábitos de sueño de estos niños y el diagnóstico de alguna afección de los padres,29,30,31,32) que pudiera interferir en el aporte fiel de los datos del cuestionario, todo lo cual tuvimos en cuenta para aplicar los criterios de exclusión determinados.
La consistencia interna de la escala total y subescalas se validó con el coeficiente alfa de Crombach. Teniendo en cuenta el valor recomendado de α= 0,70 a determinarse con un intervalo de confianza de 95 % ± 0,05y se comparó este resultado con los obtenidos en otros países. Se diferenció el comportamiento entre grupos de edad, sexo, municipios y determinaron así las subescalas más afectadas.
Unas semanas después se entregaron 93 cuestionarios a los padres de la muestra inicial que estuvieron de acuerdo en participar en estudios de confiabilidad. Se aplicó una t de student para muestras dependientes para evaluar la confiabilidad de las subescalas.
El protocolo de estudio se aprobó por el Consejo Científico y el Comité de Ética del CIREN. Para el procesamiento estadístico y análisis de los datos se confeccionó una base de datos usando el software statistic 8. Los valores de p se consideraron significativos para
p( 0,05.
RESULTADOS
Obtuvimos una tasa de respuesta de 93 % (307 cuestionarios fueron devueltos de los 330 distribuidos). Se excluyeron 12 (3,9 %) por presentar 20 % de preguntas sin responder, restando 295 (96 %). La aplicación de los criterios de exclusión llevaron a la eliminación del estudio de 23 niños por uso de antihistamínicos (7,7 %), 2 por los padres (0,6 %) uno de ellos por presentar una reacción situacional que afectaba su salud mental (fallecimiento de un familiar) y el otro por falta de comprensión del cuestionario. Así quedó constituida una muestra final de 9 grupos de edad (30 niños de ambos sexos por años de vida, 15 de cada municipio) lo que nos permitió obtener una n= 270 cuestionarios listos para estudios de validación. Se respondieron 187cuestionarios (69,2 %) por las madres, 54 (20 %) por los padres y 29(10,7 %) por otro familiar (tabla 1).
Tabla 1 Características y distribución de la muestra (n= 270)
| Características | n | % |
|---|---|---|
| Municipio de Guanabacoa | 135 | 50,0 |
| Municipio de Playa | 135 | 50,0 |
| Masculinos | 135 | 50,0 |
| Femeninos | 135 | 50,0 |
| SG-1(2,3,4 años) | 89 | 32,9 |
| SG-2(5,6,7 años) | 90 | 33,3 |
| SG-3(8,9,10 años) | 91 | 33,7 |
| SG-3 de Guanabacoa | 46 | 50,5 |
Valor total SG 3 Guanabacoa |
8 | 17,3 |
| Escolaridad de los padres | ||
| Inferior a 9 grado | 72 | 26,6 |
| 12 grado | 97 | 35,9 |
| Nivel superior | 101 | 37,4 |
| Tasa de respuesta | 307 | 93,0 |
SG: subgrupo.
La media de la puntuación total del cuestionario para la escala total (ET) fue: 42,63±4,9 (IC 95%: 34-62). Realizamos una comparación entre la media de la ET de tres subgrupos de edad (distribuidos en la tabla 2 (SG1: de 2 a 4 años, SG2: 5 a 7, SG3: 8 a 10) y observamos una tendencia a la disminución gradual de estos valores con la edad: (43,5±4,5), (41,6±4,4),(42,7±5,61),respectivamente (p < 0,001).
El valor del alfa de Crombach para la escala total de 33ítems fue de 0,67ª (IC 95% 0,47-0,66) y varió de 0,42 ª- 0,61ª para las subescalas (tabla 2).
Tabla 2 Consistencia interna del cuestionario (α de Crombach). Relación con otros países
Valor recomendado: 0,70 ª p < 0,001; SP: sin publicar; DRS: disturbios respiratorios del sueño.
Encontramos una mayor consistencia de la escala total en los niños mayores. Al dividir la muestra en dos grupos de edad obtuvimos una n=148 (2-6 años) con una consistencia interna de 0,57ª y n= 122 (7-10 años) α de Crombach de 0,74ª. Este último grupo fue el más consistente. Las diferencias estadísticas entre estos grupos fueron significativas para p= 0,03.
Todos los ítems son consistentes (solo la eliminación del ítem 29 aumentó el α de su subescala (la 8) de 0,72ª -0,80ª y el de la escala total para 0,66ª, pero aún está por debajo del valor del alfa del cuestionario (0,67ª).
Aunque no encontramos diferencias estadísticas significativas entre sexos ni entre municipios, obtuvimos 6,2 % de encuestas con valores elevados en el municipio de Guanabacoa (11 niños). En la primera etapa del estudio a modo de hallazgo, se encontraron 8 niños del municipio de Guanabacoa con los valores totales más altos del cuestionario (mayor de 50 puntos), lo cual se correspondía con un sueño más perturbado, 17,3 % de esta muestra.
En la segunda fase nuevamente encontramos 3 niños más del mismo municipio con igual comportamiento. Esto fue motivo de análisis y seguimiento en consulta de trastorno de sueño. Los cuestionarios de estos niños fueron excluidos.
Para estudios de confiabilidad se enviaron 93 cuestionarios a los padres de la muestra inicial que estuvieron de acuerdo en participar. Fueron devueltos 86 para una tasa de respuesta de 92,4 %. Se excluyeron 13 (13,9 %) los 11 niños del municipio de Guanabacoa y otros 2 por respuestas incompletas. Se logró n= 73 (tabla 3).
Tabla 3 Distribución de la muestra para estudios de confiabilidad
| Datos de la muestra | n | % |
|---|---|---|
| Tasa de respuesta | 86 | 92,4 |
| Criterios de exclusión | 13 | 13,9 |
| Estudios de confiabilidad | 73 | 78,4 |
| Masculinos | 33 | 44,5 |
| Femeninos | 41 | 55,4 |
| Municipio Guanabacoa | 40 | 54 |
| Municipio Playa | 34 | 45,9 |
| SG-4 (2,3,4,5,6 años) | 40 | 54 |
| SG-5 (7,8,9,10 años) | 34 | 45 |
Valor total en Guanabacoa |
3 | 7,5 |
SG: subgrupo.
Se empleó una t de student para muestras dependientes y se compararon los momentos antes y después a esta n de la muestra inicial. Obtuvimos diferencias significativas en los valores de la escala total (p= 0,04) con las especificidad de que las subescalas que obedecen a estas diferencias son la 8 y la 3, Somnolencia diurna y Duración del sueño respectivamente, los cuales a su vez son trastornos del sueño que están íntimamente relacionados (Fig.).
DISCUSIÓN
El alfa de Crombach es un índice de consistencia interna que toma valores entre 0 y 1 útil para comprobar si el instrumento que empleamos es fiable. Para su interpretación cuanto más se acerque el índice al extremo 1, mejor es la confiabilidad y se considera un valor respetable a partir de 0,70 que es el valor recomendado.
El valor de α para la escala total de 33 ítems del cuestionario es de 0, 67ª este es el resultado más significativo que obtuvimos en el estudio ya que este valor está muy próximo al recomendado y esto indica que este instrumento tiene un alto grado de confiabilidad, lo que valida su uso para la recolección de datos.
De forma comparativa, podemos observar que este valor es muy similar al obtenido en las muestras poblacionales de países como EE. UU.,17 y Alemania (0,68ª).21)
Obtuvimos una tasa de respuesta (93 %) en comparación con estudios previos realizados en otros países, 74 % Portugal,22 46,9 % EE. UU.,17) 63 % Holanda, (20 y 92 % China.18
La media de la puntuación total del cuestionario (42,63 ±4,9) es semejante a la obtenida por los portugueses (46,45 ±7,14) (22 y este valor se reduce gradualmente con la edad.
Encontramos afectada la SE-1(Resistencia para ir a la cama) que pudiera estar relacionada con la cultura de nuestros niños (la mayoría van a la cama después de la novela), la SE-4, (Ansiedad del sueño) y principalmente la SE-8, (Somnolencia diurna). Estos aspectos repercuten en la calidad del sueño de estos niños y su rendimiento escolar. En casos aislados encontramos afectadas la SE- 5 y 6 (Despertares nocturnos y Parasomnias), respectivamente. Los niños del municipio de Guanabacoa que mostraron estas afectaciones están actualmente en vías de estudio y tratamiento.
El CSHQ es un cuestionario retrospectivo, dirigido a los padres y creado en EE. UU. para evaluar hábitos de sueño en niños de edad pre- y escolar.17) Con esta experiencia podemos probar que este instrumento tiene una gran utilidad para pesquisar trastornos de sueño y conocer como algunas de nuestras costumbres sociales supuestamente inocuas, predisponen la aparición de estos problemas desde la edad preescolar.33,34,35,36,37,38,39,40
En la revisión de este trabajo encontramos, por mencionar algunas: La Escala de Chervin.12) Su forma reducida de 22 preguntas ha sido traducida y validada al español, investiga una amplia gama de problemas de sueño pero la desechamos porque aporta la información de la noche anterior a la polisomnografia en comparación con la CSHQ. También evalúa de los 2 a 18 años (incluye la adolescencia) y es por tanto, menos específica dentro del rango de edad pediátrica de interés para el estudio. Es común encontrar escalas con un gran número de ítems, incluso algunas superan los 150 (ej. El Sleep Disorders Cuestionare (SDQ) de 176 reactivos,14 que dificulta la colaboración del sujeto de estudio. Existen otras como la de BEARS15 que valora diferentes problemas de sueño pero también comprende niños de 2-18 años de edad.16) Otra de las escalas revisadas es La Escala de Trastornos del Sueño para Niños de Bruni13) que es un cuestionario retrospectivo que aporta datos de hasta 6 meses antes de su aplicación. Muchas escalas indagan sobre las características del sueño ocurrido en períodos muy distantes en relación con el momento de la aplicación del cuestionario, y las respuestas pueden ser equivocadas por falsos recuerdo. El CSHQ recoge datos de la semana anterior o en su defecto de la semana típica más reciente. Las preguntas incluyen los síntomas de los disturbios de sueño más comunes según la clasificación internacional de los trastornos del sueño 1) y su versión abreviada de 33 ítems agrupa en ocho subescalas estos trastornos.
La selección de este cuestionario aplicable al rango de edad entre 2-10 años, nos permite por un lado excluir la población adolescente que presenta características psicosociales específicas en esta etapa de su vida, muchas de ellas con repercusiones en sus hábitos de sueño y consideramos por estas razones que merecen una evaluación particular y por otro, podemos incluir a los niños más pequeños en el estudio y observar que el cuestionario es más consistente en el subgrupo de los niños más grandes (0,74ª).
El rango de edad específico que evaluamos, es a su vez el más frecuente en los pacientes con trastornos del espectro autista (TEA)41,42,43,44,45,46 que con frecuencia acuden al laboratorio de sueño. Una utilidad futura del empleo de este instrumento pudiera ser recopilar información sobre los hábitos de sueño de este grupo de pacientes que en gran medida sufren algún tipo de trastorno de sueño y correlacionar estos resultados con los obtenidos mediantes estudios objetivos de sueño.
Podemos concluir que el cuestionario según su versión original y en comparación con la de otros países presentó propiedades psicométricas adecuadas para evaluar los problemas de sueño en niños cubanos entre 2 y 10 años de edad. Su adaptación al español es de fácil comprensión para los padres.
