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INTRODUCCIÓN
Las infecciones del recién nacido que debutan tardíamente adquiridas en la comunidad son detectadas casi siempre desde que el paciente presenta las primeras manifestaciones. En orden de frecuencia las más observadas en esta etapa son: las infecciones respiratorias agudas, las de piel y partes blandas, las del tracto urinario, las meningitis y las sepsis generalizadas. Generalmente, son adquiridas por contagio a partir de un miembro de la familia o la comunidad. Los microorganismos más comúnmente implicados son: Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo B, Listeria monocytogenes y Escherichia coli.1
La piel es la primera barrera del organismo frente a los agentes externos y las infecciones cutáneas, el motivo más frecuente de consulta en dermatología pediátrica. Los principales factores de riesgo son el deterioro de la integridad de la piel, la falta de higiene, el hacinamiento, la humedad y las inmunodeficiencias.2
Bajo el término infecciones de piel y partes blandas se engloban todas aquellas infecciones que afectan a la piel, anejos cutáneos, tejido celular subcutáneo, fascias y músculos esqueléticos, aunque es un anglicismo (the soft tissue infections) poco acertado ya que, en realidad, también son blandas otras partes del organismo (ganglios, vísceras, etc.) y sería preferible hablar de “Infecciones de tejidos superficiales".3
Las infecciones de piel y partes blandas constituyen una de las causas más frecuentes de consulta pediátrica en los centros de atención ambulatoria.4 Se estima que en el Reino Unido representan el 1,2 % de los ingresos hospitalarios ya que la mitad requiere antibiótico parenteral.5,6 Su etiología más frecuente es el Staphylococcus aureus, importante patógeno en niños, responsable tanto de infecciones asociadas a la comunidad como de infecciones hospitalarias. La emergencia de resistencia a meticilina en 1961, pocos meses después del comienzo de la utilización clínica de antibióticos, significó un importante punto de inflexión en el tratamiento de las infecciones por este microorganismo.6
En los Estados Unidos, donde hasta el 80 % de los estafilococos aislados de pacientes ambulatorios son resistentes a la meticilina, la infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad (SARM-AC) supone un problema de salud pública. En España, algunos estudios sobre población pediátrica arrojan una frecuencia de resistencia a la meticilina en Staphylococcus aureus de entre el 9 y 14,8 %, pero no se dispone de estudios en el ámbito cubano.2,7 La frecuencia en los neonatos se ha investigado en la Comunidad de Madrid entre 2007 y 2009 y es 3,3%.6 El papel de la resistencia a la meticilina como indicador de gravedad está empezando a ser cuestionado y cada vez se otorga mayor relevancia a otros factores de virulencia, como la leucocidina de Panton-Valentine (LPV), aunque la mayoría de las cepas que la producen también son resistentes a meticilina.2,8
Teniendo en cuenta todo lo anterior y que Cuba no es ajeno a este fenómeno, del cual los recién nacidos son parte, realizamos la siguiente investigación, con el objetivo de describir aspectos clínicos y epidemiológicos de los recién nacidos con infecciones de piel y partes blandas (IPPB).
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, prospectivo, de corte transversal, cuyo universo estuvo constituido por 256 recién nacidos hospitalizados con el diagnóstico clínico de IPPB, en el Departamento de Neonatología del Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”, de enero del 2013 a diciembre del 2015. Se excluyeron los recién nacidos con IPPB secundarias (infecciones de heridas quirúrgicas, de heridas por traumatismo o quemaduras).
Las fuentes de obtención de datos fueron primarias y consistieron en: registro del total de ingresos y egresos de las series cronológicas del movimiento hospitalario del centro; libro de trabajo del Departamento de Microbiología, de donde se obtuvieron los resultados de cultivos realizados; registros del Sistema de información estadística del hospital y las historias clínicas de cada uno de los pacientes ingresados en el período correspondiente.
Las variables tipificadas en el transcurso de la investigación fueron: fecha de ingreso (año), edad en días, sexo, estadía hospitalaria, forma clínica de presentación, modo de antibioticoterapia (mono o politerapia) y microorganismos aislados en hemocultivos. Los datos se ubicaron en bases de datos confeccionadas en Microsoft Excel e importadas al programa estadístico SPSS para Windows (versión 21.0) para su análisis y resumen.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo utilizando medidas de resumen para variables cualitativas (frecuencias absolutas y porcentajes) y para variables cuantitativas: valor mínimo y máximo, media, mediana y rango intercuartílico (RI). Para la comparación de frecuencias observadas de las dos categorías de una variable dicotómica con las frecuencias esperadas en una distribución binomial con un parámetro de probabilidad de 0,5. Se empleó la prueba binomial.
El análisis acerca de la asociación de dos variables cualitativas se realizó mediante la prueba no paramétrica de chi-cuadrado de Pearson o la prueba de Fisher, planteándose siempre la hipótesis nula de independencia en el comportamiento de las variables analizadas. En todos los casos se utilizó un nivel de significación de 0,05.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”. Bajo la normativa local e internacional fue considerado como una investigación sin riesgo.
RESULTADOS
En el presente estudio se realizó un análisis de las características de 256 recién nacidos con IPPB hospitalizados.
La tabla 1 muestra las características basales del grupo de pacientes estudiados. La edad de los pacientes osciló entre 3 y 28 días, con una mediana de edad de 13 días (RI: 10-18 días). De ellos 12 pacientes tenían menos de una semana de edad (4,7 %) y 244, presentaban entre 7-28 días de edad (95,3 %). Hubo un predominio del sexo femenino (59,0 %), en relación con el masculino (41,0 %). La diferencia encontrada entre las frecuencias observadas en las dos categorías de la variable sexo fue estadísticamente significativa (p= 0,005).
Tabla 1- Características basales del grupo de pacientes estudiados
| Variables | Resultados | |
|---|---|---|
| Edad (días) | Mediana (RI) n= 256 | 13 (10 - 18) |
| Min-Máx n= 256 | 3-28 | |
| Edad por intervalo de días (%) | ≤7 n= 12 | 4,7 |
| 7 ≤ 28 n= 244 | 95,3 | |
| Sexo (%) * | Masculino n= 105 | 41,0 |
| Femenino n= 151 | 59,0 | |
| Estadía | Media (RI) n= 256 | 4 (3 - 6) |
| Min-Máx n= 256 | 1-30 | |
*p= 0,005 (prueba binomial).; RI (rango intercuatílico).
En la tabla 2 se puede observar que la mayor tasa de incidencia correspondió al 2014, con 20,7 ×100 pacientes hospitalizados en el departamento de neonatología en ese año. La tasa de incidencia en el periodo analizado fue de 16,1 × 100 pacientes ingresados.
Tabla 2 Incidencia de neonatos con IPPB por años y formas clínicas de presentación
*Infección de piel y partes blandas.
Cuando se analiza la forma clínica de presentación de las IPPB, se observa que la mayor tasa correspondió a las mastitis con 12,0 × 100 pacientes hospitalizados en el departamento, en el período analizado. Le sigue distantemente las celulitis; el impétigo tiene la menor tasa de incidencia.
En la tabla 3 se observan las características de los hemocultivos en los pacientes estudiados. Como puede apreciarse el hemocultivo fue positivo en 43 neonatos (43/256 pacientes 16,8 %). El microorganismo más aislado fue Staphylococcus aureus coagulasa negativo (29 pacientes). Solo fue aislado un recién nacido con celulitis extensa del cuero cabelludo Staphylococcus meticilina resistente.
Tabla 3- Neonatos con IPPB según resultado de hemocultivo
C: Citrobactersp; Scn: Staphylococcus aureus coagulasa negativo; Kle: Klebsiellasp; NS: Novo Staphylococcus; Ps: Pseudomona aeruginosa; Scp: Staphylococcus aureus coagulasa positivo; Smr: Staphylococcus meticilina resistente; Str: Streptococcus sp; Hem.p: hemocultivo positivo. *Infección de piel y partes blandas.
Puede observarse en la tabla 4 que en la mayoría de los pacientes se empleó un solo antimicrobiano (mastitis 64,1%, abscesos 75% y forúnculos 90,9%), Cefazolina en la mayoría de los casos. En el resto de los pacientes se utilizó politerapia; las combinaciones más utilizadas fueron: Cefazolina + Amikacina y Vancomicina + Amikacina.
Tabla 4 Neonatos con IPPB* según tratamiento antimicrobiano utilizado
| IPPB* | Tratamiento | n | % |
|---|---|---|---|
| Mastitis (n= 192) | Monoterapia | 123 | 64,1 |
| Politerapia | 69 | 35,9 | |
| Celulitis (n=22) | Monoterapia | 9 | 40,9 |
| Politerapia | 13 | 59,1 | |
| Onfalitis (n=18) | Monoterapia | 5 | 27,8 |
| Politerapia | 13 | 72,2 | |
| Absceso (n= 8) | Monoterapia | 6 | 75,0 |
| Politerapia | 2 | 25,0 | |
| Forúnculo (n=11) | Monoterapia | 10 | 90,9 |
| Politerapia | 1 | 9,1 | |
| Impétigo (n=5) | Monoterapia | 4 | 80,0 |
| Politerapia | 1 | 20,0 |
*Infección de piel y partes blandas.
DISCUSIÓN
Los recién nacidos por sus características anatómicas, fisiológicas e inmunológicas tienen tendencia a la poca localización de las infecciones. Las IPPB se han convertido en un problema de salud mundial por el uso indiscriminado de antibiótico y el surgimiento de cepas resistentes a los antimicrobianos habituales. (5, 6). En del Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”, esta protocolizado que todo recién nacido que acuda al cuerpo de guardia con IPPB se ingresa, se le realizan complementarios que incluyen hemocultivo y se inicia tratamiento antibiótico teniendo en cuenta: la edad del recién nacido, la localización, la extensión y el tiempo de evolución en el hogar. Constituyen así estas infecciones, la segunda causa de hospitalización, precedidas por el síndrome febril agudo. Se internaron en este periodo 256 pacientes por IPPB. La mediana de edad de los pacientes excede la primera semana de vida, lo cual concuerda con la literatura, donde en esta etapa de la vida dichas infecciones se presentan a partir de la segunda semana de vida e incluso después, pues el agente etiológico no procede de la madre, es adquirido por contagio a partir de un miembro de la familia o la comunidad.6,7,8,9
En cuanto al sexo en nuestro estudio predominó el femenino, lo cual no coincide con lo publicado en la literatura revisada, donde se observa mayor incidencia de infecciones en recién nacidos masculinos,7,8,9,10,11,12 pensamos que se encuentre en relación con el tipo de infección que predominó, las mastitis, la cual es más frecuente en las hembras por condiciones fisiologías propias del neonato (crisis genital). 8,12,13,14
La estadía hospitalaria, presentó una media de 4 días con un rango de 3 a 6 días, que coincide con lo se describe en la literatura.12,13,14Nodarse15 plantea que la inmensa mayoría de las lesiones (96 %) resuelven o mejoran en un plazo de siete días. Es conocido que la gran mayoría de las IPPB en otras etapas de la vida se tratan de forma ambulatoria16 pero por las características inmunológicas del recién nacido, que favorece la rápida diseminación de infecciones y las características de la piel con inmadurez en sus barreras de defensa, (2, 4,11,13,14) los pacientes se hospitalizan para administrar terapéutica antibiótica parenteral y después que se observa mejoría clínica o se realiza incisión y drenaje, el tratamiento se concluye de forma ambulatoria, por vía oral, con igual línea antibiótica.4,13,14,15,16,17
La incidencia global de las IPPB (16,1 por cada 100 ingresos); en la literatura revisada se registran incrementos de las IPPB, que son valorados en servicios de urgencias de pediatría: 1,2 millones en 1993 y 3,4 millones en el 2005, e incremento de las admisiones hospitalarias para tratamientos parenterales de forma general por la gravedad de los cuadros clínicos.15 Otro estudio plantea 29 % de incremento de ingresos por IPPB, del 2000 al 2004 con respecto a otras entidades.17
La mayor incidencia en cuanto a tipo de infección en los 3 años correspondió a las mastitis (12,0 ×100 pacientes). Se presentó en 192 pacientes, lo que representó el 75,0 % de los pacientes con diagnóstico de IPPB.
El 70 % de los neonatos tienen hipertrofia mamaria fisiológica que usualmente se presenta en la primera semana de vida. Esto es el resultado de la exposición intraútero a estrógenos maternos y a su disminución al final del embarazo, lo que provoca una liberación de prolactina por la glándula pituitaria de los recién nacidos. Algunos neonatos desarrollan mastitis y de ellos 50 % se abscedan.14,18,19,20. En artículo publicado por Kharazmi y otros,21 eligen a los pacientes por la ausencia de fiebre (104 pacientes) y hallan que los abscesos son más frecuentes (51 pacientes), seguidos por la celulitis (45 pacientes) y la presencia de pústulas (8 pacientes).
La tercera infección en importancia en el presente trabajo fue la onfalitis. Se señala que la incidencia de onfalitis en estudios realizados en hospitales oscila entre 2-77 × 1 000 nacidos vivos.22 La importancia de la profilaxis de las infecciones umbilicales, mediante el establecimiento de partos hospitalarios con la adecuada asepsia y antisepsia a la hora de cortar el cordón umbilical, las curas umbilicales diarias hasta que se caiga el cordón y epitelice, son los pilares para la prevención de esta entidad; esto explica la baja incidencia en Cuba. También es importante el manejo oportuno de cualquier eritema que rodee al ombligo y que se extienda a la pared abdominal, ya que esta infección puede extenderse al peritoneo y se convierte en una emergencia quirúrgica. De ahí que, ante la sospecha de onfalitis, debe hospitalizarse el paciente de inmediato e iniciar tratamiento parenteral combinado. 11,12,22
En los hemocultivos se encontraron en orden de frecuencia: Staphylococcus aureus, Citrobacter sp y Klebsiella, lo cual concuerda con la literatura que notifica como primera causa de las IPPB, el Staphylococcus aureus. Masoodi y otros,14 por su parte, publican el aislamiento en cultivos de Staphylococcus aureus en 18 pacientes, Escherichia coli en 2, Klebsiella en 1. En términos generales, se señala que las mastitis son producidas por Staphylococcus aureus en el 83-88 % de los pacientes y que agentes etiológicos menos comunes incluyen Escherichia coli, Klebsiella, Shigella, Salmonella y Pseudomonas.14,18,20
La antibioticoterapia sistémica se reserva para determinadas formas clínicas (celulitis), formas extensas de rápida progresión o diseminadas, casos graves o con afectación del estado general (fascitis necrosante), neonatos, celulitis-adenitis en menores de 3 meses e inmunodeprimidos. En algunas ocasiones, son fundamentales la incisión y el drenaje quirúrgico.2 El tratamiento antibiótico debe iniciarse tras la recogida de muestras para cultivos bacteriológicos. La gravedad de la sepsis neonatal obliga a la administración de antibióticos antes de conocer el resultado de estos estudios. El uso adecuado de antibióticos debe responder a patrones de resistencia local, su vía de administración debe ser parenteral y respetar las dosis y diluciones especiales para los recién nacidos, así como la duración del tiempo de perfusión.1,4,11 En este estudio a todos los pacientes se les inició tratamiento antibiótico después de ser recogidas las muestras. En los pacientes con infecciones localizadas y sin signos de sepsis sistémica, se comenzó con monoterapia, esto resultó efectivo en la gran mayoría de las mastitis, impétigos, forúnculos y abscesos, no siendo así en las celulitis y las onfalitis, donde predominó la politerapia.
El tratamiento de primera línea puede ser el uso de cefalosporinas de primera generación, como la Cefazolina que su espectro de actividad incluye: Escherichia coli, Klebsiella y Proteus mirabilis. También pueden utilizarse en este tipo de pacientes aminopenicilinas con inhibidor de betalactamasas (Trifamox), Fosfocina y Vancomicina.11,21
En estos pacientes se utilizó Cefazolina sola (primera línea) o combinada con otro antibiótico, como segunda línea terapéutica, en el 95,3 % de los pacientes. En el caso de la celulitis se señala que siempre tienen criterio de ingreso en esta etapa de la vida y que el tratamiento tópico no es útil.
Cotrimoxazol, Vancomicina y Clindamicina son antimicrobianos útiles para el tratamiento de la IPPB. La tasa de resistencia a Cotrimoxazol en cepas de Staphylococcus meticilina resistente es baja,1 aunque en nuestro medio no es un antibiótico de uso habitual en recién nacidos. El tratamiento quirúrgico (incisión y drenaje) es muy importante para garantizar la cura de las infecciones de piel localizadas (ej. abscesos subcutáneos).1,16,19
Por todo lo anterior concluimos que la incidencia de IPPB fue mayor en el año 2014; los recién nacidos iniciaron la enfermedad en la segunda semana de vida, en el sexo femenino, con una estadía hospitalaria menor de una semana. El microorganismo más aislado en hemocultivos fue Staphylococcus aureus. Más de la mitad de los pacientes recibieron monoterapia con Cefalosporina de primera generación como terapéutica con una evolución favorable.
Numerosos estudios han demostrado la emergencia de infecciones producidas por microorganismos resistentes secundarias al mal uso de los antibióticos. Recomendamos optimizar el uso de los antimicrobianos a través de su apropiada selección, dosis y duración, es fundamental, para evitar la emergencia de cepas resistentes entre los patógenos clínicos más importantes,2,3,6,20,21,22,23,24,25. Jerarquizar medidas de higiene, como el baño diario, el lavado de manos y la limpieza del medio ambiente, es fundamental para prevenir las IPPB y sus recurrencias.
