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Introducción
La varicela es la manifestación clínica de la infección primaria por el virus de la varicela zoster (VVZ). La reactivación del virus latente en los ganglios sensoriales torácicos, causa el herpes zóster.1 En ausencia de vacunación la incidencia de varicela es alta, la mayoría de los casos se producen antes de los 14 años, sobre todo entre los 2 y 10 años.2
Esta enfermedad es prevenible por vacuna y en los países desarrollados, existe una gammaglobulina específica contra el virus de la varicela zoster (IGVZ); para ser aplicada en expuestos a este virus con alto riesgo de presentar formas graves de la enfermedad.
Los grupos más vulnerables de presentar complicaciones relacionadas con esta infección son:3,4
> 15 años de edad
< 1 año de edad
Inmunocomprometidos
Mujeres embarazadas
Neonatos cuyas madres inicien el exantema cinco días antes del parto y hasta dos días después
Neonatos prematuros
El objetivo de esta comunicación es actualizar a los perinatólogos, neonatólogos y epidemiológicos en la atención al neonato expuesto o infectado por el VVZ, en el contexto nacional.
Epidemiología y curso clínico de la infección por el virus de la varicela zoster
El VVZ se trasmite por vía aérea al inhalar las partículas virales de las secreciones respiratorias o del fluido vesicular; a través de los fómites del individuo infectado (células de la piel, pelo, ropas) o por contacto directo.1,5
En estos casos el virus entra en el huésped susceptible por la mucosa del tracto respiratorio superior y la conjuntiva y se replica en los ganglios linfáticos regionales. Ocurre una primera viremia de cuatro a seis días después de la infección, con diseminación y replicación en otros órganos (hígado, bazo y ganglios sensoriales). Se produce una segunda viremia alrededor del inicio de la fase prodrómica y aparecen las lesiones en piel.1,5
La infección induce anticuerpos específicos IgG, IgM e IgA, que son demostrables los primeros cinco días de inicio de los síntomas; con un pico máximo entre las cuatro y ocho semanas y que persisten hasta seis meses. Los anticuerpos de tipo IgG pueden persistir años después de la infección.6
Después de un periodo de incubación que oscila entre 10 y 21 días (puede ser hasta 28 días en los tratados con IGVZ), aparecen síntomas prodrómicos (fiebre, cefalea y malestar) y uno o dos días más tarde las lesiones clásicas en la piel, muy pruriginosas y que pasan por varios estadios (máculas, pápulas, vesículas y costras). El periodo de transmisión de la enfermedad es uno o dos días antes del inicio de la erupción y hasta que todas las lesiones estén en fase de costra (de cuatro a siete días de inicio del exantema). Las personas con varicela progresiva (aparición de nuevas lesiones después de siete días) pueden ser contagiosas por más tiempo.1
En la primoinfección con el VVZ en una mujer gestante, existe riesgo de infección de la descendencia vía transplacentaria; sobre todo al ocurrir la segunda viremia, en la evolución natural de la enfermedad. Los neonatos pueden adquirir la infección vía ascendente durante el parto, o por vía respiratoria o por contacto con lesiones infectadas después del nacimiento procedente de su madre, familiar o personal de la salud infectado con el VVZ. El herpes zoster durante el embarazo generalmente no se asocia con defectos congénitos o problemas graves en el recién nacido.7,8
El diagnóstico de esta enfermedad es clínico, aunque puede detectarse el virus por cultivo, inmunofluorescencia directa, serología (IgM o IgG seriada) y detección del genoma viral, mediante reacción en cadena de la polimerasa.5,6
Clasificación de la varicela en el período neonatal
E el cuadro 1 se resumen las principales características de los tipos de varicela, según el momento de adquisición de la infección en el feto o el recién nacido. En el síndrome de varicela fetal se detectan anomalías en el neonato, que incluyen bajo peso al nacer, hipoplasia de extremidades, cicatrices en la piel, atrofia muscular localizada, encefalitis, atrofia cortical, coriorretinitis y microcefalia. En la varicela perinatal maligna aparecen complicaciones como neumonitis, hepatitis, trombocitopenia, encefalitis y miocarditis; estas alteraciones pueden observarse en neonatos con varicela posnatal sin anticuerpos contra el VVZ adquiridos vía transplacentaria, en prematuros extremos y recién nacidos tratados con esteroides posnatales.3,9,10
Cuadro 1 Características de la varicela en el período neonatal
| Tipo | Vía de transmisión | Momento de aparición de lesiones en la madre | Momento de aparición de signos clínicos en feto o neonato |
|---|---|---|---|
| Síndrome de varicela fetal | Transplacentaria | En las primeras 20 semanas del embarazo | Se detectan alteraciones en el feto por ultrasonografía al final del primer trimestre o en el segundo trimestre y lesiones de secuelas de la enfermedad en el neonato |
| Varicela fetal asintomática | Transplacentaria | Después de las 20 semanas de embarazo y hasta tres semanas antes del parto. | Generalmente no hay alteraciones fetales ni neonatales. Pueden aparecer lesiones de herpes zoster en la infancia temprana |
| Perinatal precoz o benigna | Transplacentaria | De seis a 21 días antes del parto | Primeros cinco-siete días de vida |
| Perinatal tardía o maligna | Transplacentaria | De cinco días antes del parto y hasta dos días después del parto | Entre los 5-15 días de vida |
| Posnatal* | Respiratoria o por contacto | A partir del tercer día posparto | A partir de los 15 días de vida |
*Puede ser adquirida además por contacto con familiares o personal de salud infectado por el VVZ.
Tratamiento de la varicela en el período neonatal
La conducta a seguir ante un neonato con varicela se resume en el cuadro 2.
Cuadro 2 Tratamiento de la varicela en el período neonatal
| Tipo | Medidas preventivas* | Tratamiento específico** |
|---|---|---|
| Síndrome de varicela fetal | Aislar a la madre y al neonato (juntos) hasta el alta | Ninguno |
| Varicela fetal asintomática | Ninguna | Ninguno |
| Perinatal precoz o benigna | Aislar al neonato junto a su mamá si todas las lesiones maternas están en fase de costra, durante la primera semana de vida | Aislamiento en servicio de neonatología. Aciclovir endovenoso por 5-7 días |
| Perinatal tardía o maligna | Aislar al neonato en cuidados especiales los primeros 15 días de vida. Aislar a la madre de su hijo hasta que todas sus lesiones estén en fase de costra. Inmunoglobulina endovenosa en las primeras 48-96 horas de vida | Aislamiento en servicio de neonatología. Aciclovir endovenoso por 7-14 días |
| Posnatal | Aislar y vigilar al neonato en su domicilio o en el hospital (si aún no está de alta) entre el día 7 y 21 posexposición. Si la madre es la fuente de infección, evaluar aislar al neonato de su madre hasta que todas las lesiones estén en fase de costra(esta medida es controversial) | Aislamiento en servicio de neonato-logía. Si neonato con alto riesgo de enfermedad grave aciclovir endovenoso por 7-14 días. Si neonato con bajo riesgo de enfermedad grave evaluar el uso de aciclovir por vía oral por 5-7 días |
*Neonato asintomático o con secuelas por afectación fetal;** neonato con síntomas de la enfermedad.
El aislamiento del enfermo o expuesto debe ser en una habitación cerrada; idealmente con presión negativa, con recambios periódicos de aire, con salida al exterior apropiada o recirculación a través de filtros HEPA (highefficiencyparticulate air) y con restricción de entrada. El personal de salud que maneje el caso debe cumplir las medidas de protección siguientes.11:
Higiene de las manos
Uso de guantes
Uso de sobrebatas
Protección respiratoria a través de mascarillas (idealmente máscara N95)
Protección de ojos con espejuelos para este propósito
La dosis de la inmunoglobulina (intacglobin) es de 400 mg-1 g/kg/dosis única, endovenoso a pasar en 4-6 h. El aciclovir endovenoso se usa de 10-20 mg/kg/dosis cada 8 h, administrado en 1 h; en menores de 34 semanas, el intervalo de dosis es cada 12 h y si la función renal está disminuida más de 25 % del valor correspondiente para la edad gestacional al nacer y edad posnatal, se recomienda usar 10 mg/kg cada 24 El aciclovir oral se utiliza a mayor dosis porque la absorción oral es baja (80 mg/kg/día cada 6 h). La duración del tratamiento estará en dependencia de la presencia o no de complicaciones sistémicas.9,12,13,14,15,16,17
Algunas guías recomiendan utilizar aciclovir endovenoso u oral profiláctico en neonatos expuestos al VVZ a partir de los 7 días del contacto y por un periodo entre 5-10 días,17 pero a criterio de la autora, se necesitan más estudios para avalar esta práctica.
La lactancia materna no se contraindica en neonatos infectados o con exposición al VVZ. Si hay lesiones de varicela infectivas cercanas al pezón, se recomienda la extracción de la leche y esta puede ser utilizada para alimentar al recién nacido que haya recibido tratamiento con inmunoglobulina endovenosa y esté asintomático o esté siendo tratado con aciclovir por signos y síntomas de la enfermedad.5,9,18
Conducta a seguir ante un caso con varicela en un servicio de neonatología o en una sala de puerperio
El caso índice puede ser una madre, un neonato o algún miembro del equipo de salud. El primer paso es identificar a los susceptibles con exposición significativa, que serían los pacientes y personal del equipo de salud que no hayan padecido varicela con anterioridad y que hayan tenido las siguientes condiciones:1,5,7,9
Más de una hora de contacto directo con la persona infectada en la misma habitación o cubículo, desde las 48 h previas al inicio del exantema y hasta que todas las lesiones estén en fase de costra.
Contacto cara a cara por lo menos cinco min con una persona infectada, desde las 48 h previas al inicio del exantema y hasta que todas las lesiones estén en fase de costra.
En el caso de los recién nacidos susceptibles hay que identificar a los pretérminos hijos de madres sin varicela previa, los menores de 28 semanas o menores de 1000 g y los tratados con esteroides posnatales; que son los más propensos a presentar la forma grave de la enfermedad, por la ausencia de anticuerpos protectores.2,3,9,19
A todos los susceptibles con exposición significativa se les realiza aislamiento universal o estándar, respiratorio y por contacto y vigilancia clínica; entre el día 7 y 21 posexposición. En el caso de los neonatos sin criterio de internación, en el servicio de neonatología, se puede realizar junto a su mamá en la sala de puerperio; los que tengan criterio de alta, en su domicilio previa coordinación con el área de salud y los que necesiten permanecer en el servicio de neonatología, en un cubículo con los requerimientos mínimos de aislamiento respiratorio y por contacto. A las habitaciones o cubículos de aislamiento solo deben entrar personas inmunes al VVZ.1,7,11
Las madres susceptibles en el periodo antes descrito, no deben entrar al servicio de neonatología aunque su hijo esté aislado, por el riesgo de transmitir la enfermedad en el área común que comparten con el resto de las madres. El personal de salud en esta categoría en ese tiempo, debe dedicarse a otra labor donde no se ponga en riesgo la salud de los pacientes, familiares y otros miembros del equipo.1,7
Consideraciones finales
En el contexto nacional, la infección por el virus de la varicela, es frecuente y la inmunización activa y pasiva no está disponible, por lo que es necesario estar actualizado en la atención a los grupos vulnerables de padecer esta infección.
Aun cuando no se puedan seguir en el país todas las recomendaciones internacionales para prevenir esta enfermedad o sus complicaciones en grupos de riesgo, el cumplimiento de las medidas expuestas en esta comunicación minimiza el riesgo de adquirir la infección y pueden disminuir la incidencia de las formas graves de la enfermedad en el periodo neonatal.
