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Introducción
El complejo de Mycobacterium tuberculosis se transmiten a través de la vía respiratoria cuando pequeñas (1-5 mm) gotas respiratorias en forma de aerosoles, de una persona infectada con tuberculosis (TB) pulmonar o TB laríngea, son inhaladas por una persona sana. 1,2) En la población pediátrica, se estima que la incidencia anual mundial por enfermedad de TB es de aproximadamente 1 millón de enfermos. 3) Alrededor de 50 % de los casos ocurren entre lactantes y niños menores de 5 años de edad. Entre la edad 5-14 años, los niños suelen tener menores tasas de enfermedad de TB que cualquier otro grupo etario, 3) sin embargo, los pacientes pediátricos tienen un riesgo significativamente mayor en comparación con los adultos, de progresar a la enfermedad activa y desarrollar formas diseminadas y extrapulmonares de tuberculosis.4
En 80 % de los casos, la localización de la TB es pulmonar. 5) La TB extrapulmonar representa cerca de 20 % de los casos de esta enfermedad, según series publicadas en distintos países. 6) La TB osteoarticular es la tercera forma de localización extrapulmonar tras la pleural y la ganglionar. Corresponde a las TB extrapulmonares con mayor compromiso a nivel vertebral y en articulaciones como la cadera y la rodilla. 6,7) La TB osteoarticular representa 10-17 % de las formas extrapulmonares de TB y solamente 1-5 % de todas las formas de TB en edad pediátrica.8 Esta enfermedad constituye un reto para el personal de la salud, debido a que cursa con características únicas, de las cuales los síntomas difieren de los habituales, siendo este el principal inconveniente al momento de hacer un diagnóstico temprano para poder llevar a cabo su tratamiento y la pronta recuperación del paciente.5,9
El objetivo de este reporte de caso es exponer una forma de presentación poco frecuente de tuberculosis en Honduras
Presentación del caso
Lactante mayor, femenina, de dos años de edad, mestiza, sin antecedentes prenatales ni posnatales de relevancia, tratada de manera ambulatoria con analgésicos y antibióticos por cuadro similar a sinovitis en rodilla derecha hacía cinco meses.
Se presenta a la emergencia de pediatría del Instituto Hondureño de Seguridad Social-Hospital Regional del Norte (IHSS-HRN) con cambios inflamatorios y dolor en rodilla derecha de 18 días de evolución, sin atenuantes ni exacerbantes. Al examen físico, se observó miembros inferiores asimétricos en el tamaño de ambas rodillas. Al inspeccionar detenidamente, la rodilla derecha presenta notable edema con signo de fóvea (++) y rubor. A la palpación, la paciente se queja de dolor, se percibe cambios de temperatura en la piel de dicha zona y hay limitación en la movilidad de dicho miembro. Se midieron ambas rodillas con cinta métrica y se registra un diámetro de 22,5 cm en rodilla derecha y 19,0 cm en rodilla izquierda.
Se ingresa a la paciente con diagnóstico de celulitis en rodilla derecha para iniciar cobertura antibiótica y realizar exámenes complementarios. Se realizó hemograma control que informó: leucocitos: 13 700/mm3, con 50,7 % de neutrófilos de y 31,1 % de linfocitos. Se realizó proteína C reactiva: 31,8 mg/dl, velocidad de eritro sedimentación (VES): 8 mm/hora, y fosfatasa alcalina: 262 U/L. Se realizó baciloscopia de jugos gástricos y prueba de tuberculina, ambas dan resultado negativo.
Se procedió a realizar radiografía con proyección anteroposterior de rodilla, se visualizaron lesiones osteoliticas (Fig. 1). Igualmente, se realizó tomografía computarizada de rodilla, con hallazgos similares a la radiografía y además, derrame articular de la rodilla afectada. También se realizó radiografía con proyección anteroposterior de tórax que se muestra sin alteraciones (Fig. 2).
Fig. 1 Radiografía anteroposterior de rodilla derecha. A) al ingreso. B) un mes después. C) dos meses después. Se observan dos lesiones osteolíticas a nivel de rótula y cóndilo lateral del fémur derecho.
Ante este cuadro atípico, se decidió interrogar nuevamente a la madre de la paciente, para obtener antecedentes relevantes y se descubrió que un familiar de tercer grado había sido diagnosticado hace año y medio con TB y tuvo contacto indirecto con la paciente.
Sin mejoría clínica, a los once días hospitalizada, se realizó intervención quirúrgica para la obtención de muestra para biopsia de tejido blando y óseo de la lesión. En la descripción del procedimiento quirúrgico se informa cavidad lítica con escaso material caseoso. Cinco días después, se obtuvo la información histopatológica: inflamación crónica granulomatosa supurada con necrosis caseosa con presencia de células gigantes tipo Langerhans que sugiere realizar tinción Ziehl Nielsen. Se recibe reporte histopatológico con tinción Ziehl Nielsen: confirma presencia de inflamación crónica granulomatosa con células tipo Langerhans, con marcación positiva para bacilo Mycobacterium tuberculosis (++/++++).
Se diagnosticó a la paciente con tuberculosis osteoarticular y se inició triple cobertura antifímica con isoniazida, rifampicina y pirazinamida con mejoría clínica a los días de iniciado el tratamiento. Se da de alta a la paciente para atención ambulatorio. No se realizó cultivo tipo Lowenstein Jensen.
Se reevaluó a la paciente un año después de su egreso, con una evolución satisfactoria, sin complicaciones en miembros inferiores tales como limitación de movimiento, asimetrías en dichas extremidades o a la deambulación (Fig. 3).
Discusión
Actualmente, la TB es un gran problema de salud pública extendido en todo el mundo. Su prevalencia está asociada con mayor pobreza, desorganización social e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).10) Se estima que en 2019 enfermaron de tuberculosis 10 millones de personas en todo el mundo y 1,2 millones fueron infecciones en pacientes pediátricos. El 87 % de los nuevos casos de tuberculosis se produjeron en los 30 países con mayor carga de tuberculosis. En el continente americano se estimó un promedio de289 000 casos de tuberculosis, con una incidencia de 29 casos por 100 000/habitantes en el año 2018. Del total de los casos en ese año, 33 200 casos nuevos correspondían al grupo de menores de 15 años. 11) La última actualización de la OMS en Honduras informa que hubo 2813 casos de TB en el 2017, con 2798 nuevos casos y recaídas.12 Estos datos no están divididos en edades pediátricas ya que no se cuenta con datos estadísticos.
La presentación osteoarticular de la TB es extremadamente infrecuente. Su etiopatogenia corresponde generalmente a una diseminación hematógena. Con menos frecuencia puede ser originada por una diseminación linfática retrógrada o por contigüidad desde sitios con bacilos activos. 6) A pesar de que la paciente estaba vacunada con la vacuna BCG (Bacillus Calmette-Guerin), esta no protege la enfermedad pulmonar, sino las formas graves de tuberculosis meníngea. 13) La prueba de tuberculina es negativa en alrededor de 20 % de los enfermos y esta no descarta una TB.
En este caso, la paciente no presentaba ningún foco de entrada aparente, pero tuvo un nexo epidemiológico con un familiar positivo hacía 1 año. La evolución tardía para desarrollar la TB osteoarticular en la paciente puede deberse a las bajas concentraciones de oxígeno en este sitio. Un estudio reciente (14) establece que los bacilos son menos activos en las lesiones osteoarticulares que en las pulmonares. Los bacilos tuberculosos son aerobios obligados en los pulmones, pero se convierten en anaerobios facultativos en situaciones en las que hay una concentración de oxígeno reducida
La TB osteoarticular en más de 50 % de los casos afecta la columna vertebral. Las vértebras torácicas son la región más comúnmente afectada (50 %).7,13 Esto contrasta con el caso presentado, con una localización atípica como la rodilla. Clásicamente, el cuadro clínico de la TB osteoarticular es de inicio insidioso y se manifiesta con dolor articular, deformidad y el característico absceso frío o una úlcera tuberculosa. Los síntomas constitucionales clásicos asociados a la tuberculosis como la fiebre baja vespertina, la anorexia y la pérdida de peso, se observan en menos de un tercio de los pacientes, y rara vez se observa una infección pulmonar activa concomitante. 13) En este caso, la paciente solo presentaba cambios inflamatorios y de tamaño locales, sin síntomas constitucionales. Es una enfermedad de curso lento, suele ser monoarticular y producir hipertrofia y formación de tejido de granulación en la sinovial con derrame articular y, por último, erosión del hueso.7,10
Hoy en día se consideran cinco criterios para el diagnóstico de TB: criterio clínico, epidemiológico, inmunológico (prueba de tuberculina), radiográfico y bacteriológico (baciloscopia, cultivo y anatomía patológica). En este caso cuatro de ellos se completaron.
El diagnóstico de TB osteoarticular definitivo y el inicio del tratamiento con fármacos antituberculosos sigue siendo un reto en muchos casos, ya que la presentación de esta afección puede simular otras enfermedades tales como artritis piógenas o artritis idiopática juvenil.5 Nunca se pensó en TB articular por la falta de sintomatología pulmonar ni nexo epidemiológico conocido por los clínicos en la primera fase de la enfermedad. En la tabla de tiempo para TB de Walgreen se señalan las formas ósteoarticulares como tardías, generalmente después del año. En líneas generales, la TB aparece con más frecuencia en los primeros 2 años después de la infección, aunque puede ser a lo largo de la vida.8,9,14
Cuando la ubicación es netamente epifisaria, se necesitan otros diagnósticos diferenciales, como la osteomielitis primaria epifisaria o apofisaria subaguda, la osteomielitis crónica, los tumores cartilaginosos, el osteoma osteoide, los quistes óseos simples y aneurismáticos, las enfermedades hematológicas y ciertos tumores malignos. 9
Los hallazgos radiográficos son inespecíficos. En la fase inicial, hay un ensanchamiento de la articulación y una inflamación de los tejidos blandos. A esto le sigue la aparición de erosiones marginales, corteza articular manchada e indistinta y pérdida en parches de la placa ósea subcondral.15,16
El cultivo de tuberculosis sigue considerándose el patrón de oro en el diagnóstico de la tuberculosis. Además, también nos ayuda a evaluar la resistencia a los medicamentos. El medio Lowenstein-Jensen es el medio convencional. Se trata de un medio sólido que requiere una infraestructura básica de bajo coste y es altamente específico para Mycobacterium TB. Sin embargo, tiene una baja sensibilidad, especialmente en la tuberculosis pulmonar con frotis negativo y en la tuberculosis extrapulmonar. En este caso no se realizó cultivo tipo Lowenstein Jensen para el diagnóstico, ya que la institución hospitalaria no cuenta con ello. 14) De acuerdo con las directrices de la OMS, el diagnóstico de la TB extrapulmonar debe basarse en al menos un espécimen con Mybacterium TB confirmado o evidencia histológica o clínica fuerte consistente con TB extrapulmonar activa. 15) Con la tinción Ziehl Nielsen, el informe histopatológico y el cuadro clínico se realizó el diagnóstico en este caso.
Con el diagnóstico confirmado de tuberculosis osteoarticular, se inició tratamiento de elección triconjugado con isoniacida, pirazinamida y rifampicina. Dicho tratamiento se basó en el esquema de Protocolo del Manejo de la Tuberculosis en Pediatría 2019, de la Secretaria de Salud de Honduras .17
Se concluye que es el primer informe de caso de tuberculosis osteoarticular en un paciente pediátrico descrito en Honduras. Por la larga evolución de la enfermedad, lo atípico de su clínica y su baja incidencia es difícil establecer el diagnóstico final. Fue imprescindible el estudio anatomopatológico por biopsia que permitiera esclarecer a los clínicos el diagnóstico e iniciar el tratamiento oportuno.
