Hospital Militar Central “ Dr. Luis Díaz Soto”

Macrosomía fetal. Su comportamiento en el último quinquenio

Dra. Marta Lucía Cutié Bressler1 Cap. SM. Mariela Figueroa Mendoza,2 Dra. Anadys B. Segura Fernández3 y Tte. Coronel Constantino Lestayo Dorta4

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo longitudinal del comportamiento de la macrosomía fetal en el servicio de Obstetricia del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto” durante el período comprendido desde el 1ro. de Enero de 1996 hasta el 1 ro. de Enero del 2001, para identificar los antecedentes maternos más frecuentes, valorar la vía del parto y las características del líquido amniótico, así como el Apgar del recién nacido y la morbimortalidad perinatal. Los datos fueron tomados de las historias clínicas maternas y de los recién nacidos, y procesadas estadísticamente (x2 IC=95 %). Se analizaron un total de 360 casos cuyos recién nacidos pesaron 4 000 g o más, en los que se encontraron como principales antecedentes maternos: embarazo prolongado, diabetes, obesidad y la multiparidad, mientras que el 45,8 % no presentaba ningún antecedente. El tipo de parto que predominó fue el eutócico. El 94 % presentaron Apgar de 7-9; no existió mortalidad fetal y las complicaciones que con más frecuencia se encontraron fueron: la distocia de hombros y la elongación del plexo braquial. Otros datos encontrados en nuestro estudio fueron que el sexo que predominó fue el masculino y en relación con las características del líquido amniótico, el claro estuvo presente en el mayor porcentaje de los casos.

DeCS: MACROSOMIA FETAL; FACTORES DE RIESGO; MORTALIDAD INFANTIL; DIABETES MELLITUS; OBESIDAD; EMBARAZO PROLONGADO; PARIDAD.

Macrosomía es el término utilizado para describir a un niño recién nacido demasiado grande. Aún no se ha llegado a la conclusión sobre el peso límite para definir a un niño macrosómico. Algunos autores sugieren un peso mayor de 4 000 g (8 libras, 13 onzas), mientras que otros proponen un peso superior a 4 100 ó 4 500 g.1-5

La macrosomía puede estar asociada con muchos factores de riesgo recogidos en los antecedentes de la paciente antes del embarazo y durante éste. Entre ellas tenemos la masa corporal previa al embarazo, la diabetes, multiparidad, embarazo prolongado, antecedentes de macrosómicos anteriores, entre otros.2,6-8

Es difícil predecir la macrosomía fetal, ya que en ocasiones el estimado clínico y el ultrasonido (circunferencia cefálica, torácica y abdominal) del peso fetal están propensos a presentar errores.3

Teniendo en cuenta que los fetos de excesivo tamaño aumentan la morbimortalidad materno fetal y que muchos autores plantean una pérdida perinatal de alrededor del 7,2 %, y que el parto es la vía que constituye el punto neurológico en el pronóstico de esta, decidimos realizar un estudio en nuestro medio de los recién nacidos macrosómicos y una identificación prospectiva de los fetos expuestos al riesgo de macrosomía.1-3

Se realizó un estudio retrospectivo longitudinal del comportamiento de la macrosomía fetal en el Servicio de Obstetricia del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto” durante el período comprendido entre el 1º. de Enero de 1996 y el 1º . de Enero de 2001.

Se analizaron un total de 360 pacientes cuyos recién nacidos pesaron 4 000 g o más. Los datos fueron tomados de las historias clínicas maternas y de los recién nacidos y fueron seleccionadas variables como: antecedentes maternos, vía del parto, características del líquido amniótico, Apgar al nacer y morbimortalidad del recién nacido, entre otros, y se procesaron estadística-mente (Prueba de Chi cuadrado y Prueba Q de porcentaje) con un 95 % de confiabilidad.

Finalmente se confeccionaron tablas y gráficos para facilitar el análisis, discusión y presentación de los resultados.

Dentro de nuestros objetivos se encuentran el determinar la incidencia de macrosomía fetal; identificar los antecedentes maternos más frecuentes; valorar la vía del parto más frecuentes y las características del líquido amniótico, así como evaluar el Apgar, sexo y morbimortalidad del recién nacido macrosómico.

Resultados

La incidencia de macrosomía fetal de 4,7 por cada 100 nacidos vivos, con una relación normosomía: macrosomía de 20:1 (tab. 1 y fig. 1).

 

FIG. 1. Incidencia de la macrosomía.

Tabla 1. Incidencia de la macrosomía por años

Años	No. de nacimientos	No. de macrosómicos	Tasa (%)	Relación normosómico: macrosómicos
1996	1 777	67	3,8	1:26
1997	1 488	71	4,8	1:20
1998	1 376	67	4,9	1:20
1999	1 309	73	5,6*	1:17
2000	1 716	82	4,8	1:20
Total	7 666	360	4,7	1:20

P < 0,05

El número de madres que no presentaban antecedentes patológicos fue de 45,8 %, seguido del embarazo prolongado, diabetes y obesidad, que fueron los antecedentes más notables (tab. 2 y fig. 2)

FIG. 2. Antecedentes maternos.

Tabla 2.

Antecedentes	No.	%	Antecedentes	No.	%
No	195*	54,2
Sí	165	45,8
			Emb. Prolongado	61	16,9
			Diabetes	48	13,4
			Obesidad	39	10,8
			Multiparidad	26	7,3
			Otros	21	5,8
			Total	360	100,0

P < 0,05

El parto eutócico fue el tipo de parto que predominó, al igual que el líquido amniótico claro (tab. 3 y fig. 3)

FIG. 3. Vías del parto.

Tabla 3. Vías del parto

	Parto eutócico						Cesáreas
	Total		Eutócico		Instrumentado		Total		Primitiva		Iterada
Años	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	Total
1996	39	58,2	31	46,2	8	11,9	28	41,7	19	28,3	9	13,4	67
1997	49	69	44	61,9	5	7,04	22	30,9	15	21,1	7	9,85	71
1998	32	94,7	28	41,7	4	5,9	35	52,2	24	35,8	11	16,4	67
1999	41	56,1	36	49,3	5	6,8	32	43,8	26	35,6	6	8,21	73
2000	42	51,2	39	47,5	3	3,6	40	48,7	28	34,1	12	14,6	82
Total	203*	56,3	178	49,4	25	6,94	157	43,6	112	31,1	45	12,5	360

P< 0,05

La asfixia grave estuvo ausente, todos los recién nacidos presentaron un Apgar entre 7 - 9 a los 5 min (tab. 4 ). La morbilidad fue baja (14,7 %), y se presentó con más frecuencia la distocia de hombros y la elongación del plexo braquial (tab. 5 y fig. 4).

FIG. 4. Morbilidad de los recién nacidos.

Tabla 4. Relación entre el tipo de parto y el Apgar de recién nacido al minuto

						Cesáreas
Apgar	Parto eutócico			Primitiva		Iterada
	No.	%	%	%	No.	%	Total
-3	2	0,98	3	2,7	-	-	5	1,3
4-6	10	4,9	6	5,4	-	-	16	4,5
7-10	191	94,2 *	103	91,9*	45	100,0*	339	94,2

Nota: Sólo 2 recién nacidos mantuvieron Apgar 4-6 a los 5 minutos de vida. Uno nació por cesárea y el otro por parto eutócico.

Tabla 5. Morbilidad de los recién nacidos

Complicación	No.	%
Distocia de hombros	12	3,3
Elongación del plexo braquial	8	2,2
Hipoglicemia	6	1,6
Fractura de clavícula	5	1,3
Cefalohematoma	5	1,3
Hiperbilirrubinemia	5	1,3
Sepsis	4	1,1
Parálisis facial	2	0,5
Parálisis braquial	2	0,5
Equimosis	2	0,5
Fractura de clavícula y parálisis braquial	1	0,2
Hipertermia	1	0,2
Total	53	14,7

 

No tuvimos mortalidad infantil. Las características del líquido amniótico de acuerdo con el total de pacientes (360) fue: 63 con líquido meconial para el 17,5 % y 297 con líquido claro para el 82,5 %.

El sexo predominante fue el masculino, con el total de 225 recién nacidos, para el 62,5 %. El índice de masculinidad fue de 1,6:1,0.

Discusión

La macrosomía fetal mostró una incidencia promedio de 4,7 %, así como una relación de 1:20 con respecto al normopeso.

Su diagnóstico es difícil y un estimado clínico y por ultrasonido (diámetro biparietal, longitud del fémur y circunferencia abdominal) del peso fetal está propenso a error.3 Las medidas por ultrasonido son razonablemente exactas para predecir el peso de fetos pretérmino pequeños; sin embargo, la estimación del peso en fetos grandes no es tan confiable.1 Zamorski plantea que sólo el 50 % de los bebés determinados como macrosómicos, al nacer fueron bien diagnosticados.3

Es de señalar que en nuestro trabajo (tabla 2) el 54,2 % de los casos con macrosomía fetal no tenían antecedentes; sin embargo aquellos con embarazo prolongado, diabetes, obesidad, multiparidad, macrosomía anterior, entre otros, sobresalieron en nuestro estudio (45,8 %), similar a lo revisado en la literatura, por lo que cobra gran importancia.

Cuando existe diabetes, embarazo prolongado y obesidad, el riesgo de macrosomía fetal oscila entre el 5 - 15 % (Cunnigham, 1998). La estrecha relación existente entre macrosomía y diabetes ha sido extensamente estudiada.2 No obstante, Lepecq encontró que el 80 % de los bebés macrosómicos son nacidos de madres no diabéticas.2

La obesidad materna y el aumento de peso durante el embarazo, tienen impacto directo sobre el peso del niño al nacer y las complicaciones maternas, al igual que la edad avanzada y la alta paridad de las madres.4, 6

Existen discrepancias entre los distintos autores en relación con la vía del parto.

Gaven plantea que una política de parto por cesárea electiva en casos de sospecha de macrosomía fetal, tuvo un efecto insignificante sobre la incidencia del daño del plexo braquial y aumentó considerablemente la tasa de cesárea y de morbilidad quirúrgica.1

Otros, como Wollschlaeger, sugieren que la distocia de hombros y el daño del plexo braquial son eventos impredecibles y que las intervenciones planificadas (cesáreas) basadas en el estimado del peso, no reducen la incidencia de distocia de hombros ni disminuyen las consecuencias atribuibles a la macrosomía fetal.4

Moconu plantea que la alta tasa de parto vaginal y la baja incidencia de distocias de hombros pueden fundamentar la no realización de cesáreas electivas para el parto en los infantes macrosómicos.9

Sin embargo, Parry plantea que aún en neonatos no macrosómicos el diagnóstico de sospecha de macrosomía fetal está asociado con un incremento significativo de la tasa de cesárea.10

Para Haram la mejor política con la macrosomía es esperar el nacimiento espontáneo o inducir este después de las 42 semanas. En caso de existir complicaciones del embarazo como gestosis, diabetes, etc., hay razones para inducción electiva o terminar el embarazo si el cálculo del peso está alrededor de los 4 000 g. Como el problema de la dificultad del parto de hombros, no puede ser evitado, cada servicio debe tener una conducta para cada caso en particular.

Otros autores como Zamorski, refiriéndose a la cesárea plantean que en un alto número de casos resulta un proceder innecesario y que una inducción temprana para limitar el crecimiento del feto puede dar como resultado el aumento del índice de cesáreas por inducción fallida.

El embarazo complicado por macrosomía fetal es mejor manejarlo con conducta expectante y cuando el trabajo de parto falla en su progreso, la posibilidad de desproporción cefalopélvica debe ser considerado dentro del contexto de un mejor estimado del peso fetal.3

En nuestro trabajo predominó el parto eutócico (56,3 %) con el 6,9 % de instrumentación, contra el 31,1 % de cesáreas primitivas.

La morbilidad fetal fue baja (14,7 %), con predominio de la distocia de hombros y la elongación del plexo braquial, en los partos eutócicos. Las complicaciones maternas también fueron ínfimas (1 %) en el parto eutócico, dado por hemorragia posparto y dehiscencia de rafia. En las cesáreas tuvimos el 3 % dado por sepsis de la herida, hematomas y una complicación anestésica. Hubo 1 caso que terminó en histerectomía.

Al analizar los partos ocurridos por cesárea se evidencia un número menor de complicaciones fetales (distocia de hombros y elongación del plexo) que lógicamente facilitan la no-producción de estos, por una mayor facilidad de la extracción del feto no sometido al canal del parto. Sin embargo, si consideramos los riesgos maternos conocidos en la morbimortalidad materna por cesáreas, que es una de las principales causas de mortalidad en nuestro país, hay que analizar la conveniencia o no de su realización.

No tuvimos dificultades con el Apgar de los recién nacidos, pues el 94,2 % tuvieron Apgar entre 7-10, independientemente del tipo de parto. No se presentó en ningún caso asfixia grave.

Predominó, coincidiendo con la bibliografía revisada, el sexo masculino, así como el líquido amniótico claro.

No tuvimos muertes fetales ni neonatales.

Podemos concluir que la incidencia del 4,7 % de macrosomía fetal, así como el 1:20 con respecto al normopeso, obliga a su consideración tanto en el diagnóstico como conducta para la terminación del embarazo.

Los antecedentes encontrados más frecuentemente en la macrosomía fetal fueron: embarazo prolongado, diabetes, obesidad y multiparidad, así como antecedentes de macrosómicos anteriores.

Existió predominio del parto eutócico (53,3 %) con el 6,9 % de instrumentación contra el 31,1 % de cesáreas primitivas. La conveniencia entre el parto vaginal y la cesárea, valorando los riesgos fetales y maternos con un índice bajo de morbilidad en el primer caso, así como los que pueden ocurrir como complicaciones de la cesárea obligan al análisis de las ventajas casuís-ticas del parto vaginal.

La morbilidad fetal (14,7 %) y materna (1 %) fueron bajas, por lo que no resultaron significativas.

Predominó el sexo masculino y el Apgar de los recién nacidos adecuado, no se presentó asfixia grave.

No tuvimos mortalidad fetal ni neonatal.

Recomendaciones

Estamos obligados a realizar un análisis de las causas o, antecedentes que pueden condicionar la macrosomía fetal y tomar las medidas que estén a nuestro alcance para reducirla, actuando sobre factores clínicos en los cuales podemos influir, como son: el embarazo prolongado, la diabetes, la obesidad, etc.; en cada caso se debe establecer su pronóstico para elegir la vía del parto más adecuada. Consideramos que el parto por cesárea no debe valorarse exclusivamente sobre la base del peso fetal; deben tenerse en cuenta todos los parámetros para decidirlo y cada departamento deberá trazarse una estrategia para cada situación en particular.

Summary

A longitudinal descriptive and retrospective study on the behavior of fetal macrosomia at the Obstetrics Service of “Dr. Luis Diaz Soto” Military Central Hospital, from January 1st, 1996, to January 1st, 2000, was conducted to identify the most frequent maternal antecedents and to assess the delivery way, the characteristics of the amniotic fluid, the Apgar score of the newborn infant and the perinatal morbimortality. Data were taken from the medical histories of mothers and newborn infants and statistically processed (x2 IC=95 %). 360 cases, whose newborn infants weighed 4 000 g or more, were analyzed. Prolonged pregnancy, diabetes, obesity and multiparity were among their main maternal antecedents. 45.8 % had no antecedent. There was a predominance of eutopic childbirth. 94 % presented an Apgar score of 7-9. There was no fetal mortality and the most common complications were shoulder dystocia and brachial plexus elongation. It our study, it was also observed a prevalence of the male sex and that the clear amniotic fluid was present in most of the cases.

Subject headings: FETAL MACROSOMIA; RISK FACTORS; INFANT MORTALITY; DIABETES MELLITUS; OBESITY; PREGNANCY, PROLONGED; PARITY.

Referencias bibliográficas

1. Macrosomía fetal. En: Cunnigham G, Mac Donald P, Gant N, Leveno K, Gilstrop LC. Williams Obstetricia. 20 ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1998: 797-801.
2. Lepercg J, Timsit J, Hanguel-de Monzón S. Etiopathog of fetal macrosomia. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000; 29 (Suppl 1):6-12.
3. Zamorski MA, Biggs WS. Management of suspected fetal macrosomia. Am Fam Phis 2001; 63(2):302-6.
4. Wollschlaeger K, Nieder J, Koppe I, Hartlein K. A study of fetal macrosomia. Arch Gynecol Obstet 1999; 263(1-2):51-5.
5. Haram K, Bergsjo P, Pironem J. Suspected large fetus in the last period of pregnancy. A difficult problem. Tidss Kr Nor Large Foren 2001; 121 (11):1369-73.
6. Jensen H, Agger AD, Rosmussen KL. The influence of prepregnancy body mass index on complicated labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78(9):799-802.
7. Lepercq J, Lahlou N, Timsit J, Girard J, Mouson SH. Macrosomia revisted: ponderal index an leptin delinate subtypes of fetal overgrowth. Am J Obstet Gynecol 1999;181(3):621-5.
8. Dang K, Homko C, Reece EA. Factors associated with fetal macrosomia in offspring of gestacional diabetic woman. J Matern Fetal Med 2000;9(2):114-7.
9. Mocanu EU, Greene RA, Byrne BM, Turner MJ. Obstetric and neonatal outcome of babies weighing more than 4.5 kg an analysis by parity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 92(2):229-33.
10. Parry SS, Schder HM. Ultrasographic prediction of fetal macrosomia association with cesarean delivery. J Reprod Med 2000; 45(1):17-22.

Recibido: 30 de octubre de 2002. Aprobado: 14 de enero del 2002.
Dra. Marta Lucía Cutié Bressler. Edificio 92-A, apto. 3, Zona 4, Alamar, Ciudad de La Habana.

1 Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Profesor asistente.
2 Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Profesor asistente.
3 Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.
4 Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia.
Profesor Titular. Investigador auxiliar.