Hospital Docente Ginecoobstétrico "América Arias". Ciudad de La Habana

Asociación entre la hipertensión arterial durante el embarazo, bajo peso al nacer y algunos resultados del embarazo y el parto

Dr. Juan Carlos Vázquez Niebla,1 Dr. Juan Vázquez Cabrera2 y Dr. Julio Namfantche3

Resumen

Se realizó un estudio con 415 mujeres con hipertensión arterial y embarazo, que tuvieron su parto en el hospital "América Arias" entre octubre 1998 y octubre 1999, un grupo control seleccionado de forma aleatoria de 450 embarazadas no hipertensas. Se valoró en ambos grupos la frecuencia de recién nacidos con bajo peso al nacer. La incidencia de bajo peso en el grupo con hipertensión arterial fue 22,16 %. En pacientes pre-eclámpticas el bajo peso fue 2,27 veces más frecuente que en las normotensas (pretérmino 1,83, crecimiento intrauterino retardado 2,24). La cesárea fue 2,55 veces más frecuente y en los neonatos hubo 2,55 veces más Apgar bajo al minuto que en los hijos de madres sin pre-eclampsia. En las hipertensas crónicas hubo 1,46 veces más niños con bajo peso y la cesárea fue 1,27 veces más frecuente. Se concluyó que el recién nacido de bajo peso y sus complicaciones son más frecuentes en embarazadas con hipertensión arterial.

DeCS: HIPERTENSION/prevención & control; COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DEL EMBARAZO; RECIEN NACIDO DE BAJO PESO; ECLAMPSIA/etiología; COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO; FACTORES DE RIESGO.

La hipertensión arterial (HTA) durante el embarazo es una de las complicaciones más frecuentes, especialmente en los países en vías de desarrollo, donde constituye la primera causa de muerte materna en la 2da. mitad del embarazo debido a sus múltiples complicaciones1.2,9,11,15,18,19 El diagnóstico de HTA en el embarazo se hará si en una sola toma la presión arterial diastólica (PAD) es de 100 mmHg o más, o en dos tomas sucesivas de PAD con un lapso de 4 h, ésta es igual o mayor de 90 mmHg.6-9,12,19

En este trabajo se utilizó la clasificación adoptada en el Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Obstetricia y Perinatología, que propone 4 categorías:10 Grado I: trastornos hipertensivos dependientes del embarazo (pre-eclampsia/eclampsia), Grado II: hipertensión crónica sea cual fuere la causa, Grado III: hipertensión crónica con pre-eclampsia o eclampsia sobreañadida, y Grado IV: hipertensión transitoria o tardía.

La etiología de la pre-eclampsia/eclapsia permanece desconocida, Chesley8 la denominó "la enfermedad de las teorías". Algunas de las más difundidas son el desequilibrio entre prostaciclina y tromboxano, el papel del óxido nítrico, la susceptibilidad genética, causas inmunológicas, alteración en la reactividad vascular y el riego sanguíneo, disminución del volumen vascular y la filtración glomerular, entre otros.6,7 En la patogénesis se incluyen la modificación de la función renal, las modificaciones hidroelectrolíticas y las alteraciones del flujo sanguíneo uteroplacentario.2,4,6,7,13-17

El recién nacido con bajo peso al nacer, de ahora en adelante, bajo peso al nacer, con menos de 2 500 g es el principal problema perinatal en los países en desarrollo.5,16,20 La morbilidad y la mortalidad es mayor que en los de peso normal, y aumenta a menor edad gestacional y menor peso. Se puede dividir en dos subgrupos:16,17,20 nacimiento pretérmino; recién nacido (RN) con menos de 37 semanas completas de gestación y crecimiento intrauterino retardado (CIUR): (feto/RN con un peso menor al límite inferior de la tabla de peso según la edad gestacional, habitualmente el 10° o el 5° percentil o dos desviaciones estándar por debajo de la media poblacional).3,5,12,15,19

Este trabajo se trazó como objetivo general demostrar la asociación entre la hipertensión en el embarazo y la incidencia de bajo peso al nacer, así como con algunos eventos del embarazo y el parto. Sus objetivos específicos fueron demostrar la asociación entre la HTA durante el embarazo y la vía de terminación del embarazo, el nacimiento pretérmino y el CIUR.

Métodos

Para llevar a cabo este trabajo se escogieron 415 mujeres que desarrollaron HTA durante el embarazo y tuvieron su parto en el hospital "América Arias" desde octubre de 1998 a octubre de 1999. En ellas se investigó retrospectivamente la edad, paridad, embarazo simple o múltiple, peso al inicio y al final del embarazo, color de la piel, edad gestacional al parto, clasificación de la hipertensión, peso al nacer y vía del parto. Como grupo control se escogieron al azar 450 embarazadas que no desarrollaron HTA. Con los datos obtenidos se confeccionaron tablas de variables dicotómicas y tablas de varias entradas. Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas de Chi cuadrado y Fisher y los Odds ratio (OR) con una probabilidad (p) de 0,05.

Resultados y Discusión

En la tabla 1 se muestra los resultados de ambos grupos de hipertensas. La frecuencia de recién nacido con bajo peso fue 23,9 % en las pacientes con pre-eclampsia, el CIUR apareció en el 14,7 %. Hubo una alta frecuencia de cesárea entre las pre-eclámpticas (42,2 %). Entre las hipertensas crónicas el bajo peso fue de 19,8 %. El CIUR apareció en el 12,4 %, y se le realizó cesárea al 31,4 %.

Tabla 1. Embarazadas hipertensas crónicas y con pre-eclampsia. Resultados del embarazo y el parto. n = 415

	HTA Crónica n = 177		Pre-eclampsia n = 238
	No.	%	No.	%
Recién nacido de bajo peso	35	19,8	57	23,9
Parto pretérmino	17	9,6	30	12,6
CIUR	22	12,4	35	14,7
Cesárea	52	31,7	94	42,2
Apgar < 7 (1 min)	7	0,03	13	5,4
Apgar < 7 (5 min)	0	0	1	0,4

Fuente: Encuesta perinatal, hospital "América Arias", 1999.

La tabla 2 muestra resultados más favorables del embarazo y el parto en el grupo control (no hipertensas). El bajo peso al nacer fue 9,31 % con un discreto predominio del pretérmino (6,59 %) con relación al CIUR (5,25 %), La frecuencia de cesárea fue de 17,05 %.

Tabla 2. Grupo control (no hipertensas). Resultados del embarazo y el parto. n = 450

	No.	%
Recién nacido de bajo peso	41	9,3
Parto pretérmino	29	6,59
CIUR	23	5,25
Cesárea	75	17,03
Apgar < 7 (1 min)	7	1,59
Apgar < 7 (5 min)	3	0,56

Fuente: Encuesta perinatal, hospital "América Arias", 1999.

La tabla 3 muestra algunos factores asociados a la hipertensión en el embarazo. La edad promedio entre las hipertensas fue similar. El promedio de peso inicial y final fue de 87 y 91 kg respectivamente en las pre-eclámpticas, y de 71 y 79 kg respectivamente en las hipertensas crónicas. Esto no fue estadísticamente significativo. El color blanco de la piel predominó en ambos grupos de hipertensas con un 45 % y 41,19 % respectivamente, pero al agrupar las categorías mestiza y negra, se observó un predominio de esta última, lo que correspondió con la constitución racial general de la población.

Tabla 3. Algunos factores asociados a la HTA en el embarazo

	Pre-eclampsia	HTA crónica
	n = 238	n = 177
Peso promedio inicial	87 kg	71 kg
Peso promedio final	91 kg	79 kg
Edad de la madre	26,17	28,3
Color de la piel blanca	98 (41,14 %)	80 (45,0 %)
Color de la piel negra	69 (28,9 %)	60 (33,8 %)
Color de la piel mestiza	71 (29,0 %)	37 (20,9 %)

p > 0,05
Fuente: Encuesta perinatal, hospital "América Arias", 1999.

En la tabla 4 se muestra la edad gestacional al parto de todas las embarazadas incluidas en el estudio. La edad gestacional promedio en todos los grupos está por encima de las 38 semanas, aunque fue discretamente menor en el grupo de hipertensas (diferencias no significativas), lo cual se pudiera explicar por la necesidad de interrumpir el embarazo muchas veces por indicación materna o fetal.

Tabla 4. Edad gestacional promedio en el momento de parto. Comparación entre pre-eclampsia, HTA crónica y controles. n = 865

		DE
HTA crónica	38,9	2,47
Pre-eclampsia	38,6	2,42
Todas las hipertensas	38,7	2,44
Controles	39,2	2,19

: Promedio
DE: Desviación estándar
Fuente: Encuesta perinatal, hospital "América Arias", 1999.

En la tabla 5 se aprecia el modo de terminación del embarazo. Entre las hipertensas crónicas ocurrió el parto transpelviano en el 68,3 % y cesárea de un 31,7 %. En las pacientes pre-eclámpticas la vía transvaginal fue el 57,8 % y la cesárea el 42,2 %. Esto puede estar dado principalmente por la necesidad de terminar el embarazo por indicación materna o fetal. La frecuencia de cesárea fue menor en el grupo control (17,03 %), que correspondió al índice general de cesárea del hospital.

Tabla 5. Forma de terminación del embarazo. n = 865

	HTA	HTA crónica	Pre-eclampsia	Control
Parto transpelviano	67,3	72,6	62,4	78,3
Parto por cesárea	32,7	27,4	37,6	21,7

Fuente: Encuesta perinatal, hospital "América Arias", 1999.

En la tabla 6 se muestra la asociación entre la pre-eclampsia y los resultados del embarazo y el parto. Existió una asociación estadísticamente significativa entre la pre-eclampsia y todos los resultados medidos, excepto el Apgar bajo a los 5 min. En las pacientes con pre-eclampsia el bajo peso fue 2,27 veces más frecuente que en el resto (pretérmino 1,83 y CIUR 2,24). Se les realizó cesárea con una frecuencia 2,55 veces mayor y presentaron Apgar bajo al minuto con una frecuencia 2,55 veces mayor. En todos los casos la asociación fue altamente significativa.

Tabla 6. Asociación entre pre-eclampsia y resultados del embarazo y el parto. n = 238

	Bajo peso	Pretérmino	CIUR	Cesárea	Apgar < 7 (1)	Apgar < 7 (5)
OR	2,27	1,83	2,24	2,55	2,55	0,88
IC 95 %	1,51 - 3,41	1,08 - 3,07	1,36 - 3,70	1,80 - 3,61	1,10 - 5,90	0,00 - 9,66
Chi2	18,19	5,98	11,68	31,6	6,05	0,01
p	0,00	0,01	0,00	0,00	0,01	0,91

OR = Odds ratio
IC = intervalo de confianza
p = probabilidad
Fuente: Encuesta perinatal, hospital "América Arias", 1999.

La tabla 7 muestra la asociación entre HTA crónica y los resultados del embarazo y el parto. Las hipertensas crónicas tuvieron una frecuencia de bajo peso al nacer 1,46 veces mayor, pretérmino 1,11 veces, CIUR 1,52 veces y se les realizó cesárea 1,27 veces más que a las otras embarazadas. Estas diferencias no alcanzaron significación estadística.

Tabla 7. Asociación entre HTA crónica y resultados del embarazo y el parto. n = 177

	Bajo peso	Pretérmino	CIUR	Cesárea	Apgar < 7 (1)	Apgar < 7 (5)
OR	1,46	1,11	1,52	1,27	1,38	0,00
IC 95 %	0,93 - 2,26	0,60 - 2,03	0,87 - 2,64	0,85 - 1,88	0,52 - 3,55	-
Chi2	3,02	0,14	2,48	1,54	0,53	1,03
p	0,08	0,71	0,11	0,21	0,47	0,31

OR = Odds ratio
IC = intervalo de confianza
p = probabilidad
Fuente: Encuesta perinatal, hospital "América Arias", 1999.

En este estudio se comprobó que el bajo peso al nacer está muy relacionado con los trastornos hipertensivos del embarazo. La mayor incidencia se encontró entre las embarazadas pre-eclámpticas. En las pacientes hipertensas el crecimiento intrauterino retardado fue más frecuente que el nacimiento pretérmino. En las complicaciones maternas la frecuencia de la cesárea fue significativamente mayor en las pacientes hipertensas que en la población general. Con respecto al recién nacido, el Apgar bajo al primer minuto se manifestó con mayor frecuencia entre los hijos de madres hipertensas que en los de madres no hipertensas. Se recomienda continuar con la detección precoz de los factores de riesgo para la hipertensión inducida por el embarazo para un tratamiento profiláctico de dicho trastorno. Se debe mantener un control estricto de las hipertensas crónicas antes del embarazo y un seguimiento exhaustivo durante la etapa prenatal. Por último es necesario implementar estrategias profilácticas y terapéuticas en pacientes con riesgo de desarrollar pre-eclampsia durante el embarazo, para lograr mejores resultados perinatales.

Summary

A study was carried out on 415 pregnant patients with blood hypertension, who gave birth at "América Arias" hospital from October 1988 to October 1999, and a randomized control group of 450 non-hypertensive pregnant women. The frequency of newborns with low birthweight was estimated in both groups. The incidence of low birthweight in the hypertensive group was 22.16%. In pre-eclampsic patients, the frequency of low birthweight was 2,27 higher than that of the normotensive (preterm 1,83, and intrauterine growth retardation 2,24). Cesarean ratio was more frequent by 2,55 times whereas low Apgar score at a minute in neonates was 2.55 more frequent than in newborns from mothers without preeclampsia. In the group of chronic hypertensive was 1,46 higher and cesarean section was performed 1,27 times more frequently. It was concluded that low birhweight newborn and their complications are more frequently encountered in hypertensive pregnant women.

Subject headings: HYPERTENSION/prevention & control; PREGNANCY COMPLICATIONS, CARDIOVASCULAR; INFANT, LOW BIRTHWEIGHT; ECAMPSIA/etiology; LABOR COMPLICATIONS; RISK FACTORS.

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Recibido: 20 de noviembre de 2002. Aprobado: 7 de abril de 2003.
Dr. Juan Carlos Vázquez Niebla. Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata y D. Vedado. Plaza de la Revolución. Ciudad de La Habana. Cuba.

1 Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Instructor.
2 Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Titular.
3 Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología.