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Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología

versión On-line ISSN 1561-3062

Rev Cubana Obstet Ginecol v.29 n.2 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2003

 

Hospital Docente Ginecoobstétrico "América Arias". Ciudad de La Habana

Epidemiología de la rotura prematura de membranas en un hospital ginecoobstétrico

Dr. Juan Carlos Vázquez Niebla,1 Dr. Juan Vázquez Cabrera2 y Dr. Pablo Rodríguez3

Resumen

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de los factores de riesgo de la rotura prematura de membranas en el hospital docente ginecoobstétrico "América Arias", desde marzo 1998 a marzo 1999, y de los eventos del embarazo, parto, el recién nacido y el puerperio. La frecuencia general de ruptura prematura de membranas fue de 17,2 %. De los factores de riesgo estudiados, se encontró asociación estadística significativa con el color blanco de la piel. Durante el embarazo hubo asociación estadística con la sepsis urinaria y el embarazo múltiple. La ruptura prematura de membrana se asoció con fiebre intraparto, parto inducido, sufrimiento fetal y operación cesárea. Es necesario incrementar los esfuerzos para detectar y tratar la sepsis urinaria ya que la misma presentó el mayor riesgo atribuible, así como los factores asociados con la ruptura prematura de membrana para reducir las inducciones, el nacimiento pretérmino, y el ingreso de los recién nacidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

DeCS: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FETALES; FACTORES DE RIESGO; INFECCIONES URINARIAS; ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS.

La rotura prematura de las membranas (RPM) se define como la salida de líquido amniótico a través de una solución de continuidad de las membranas ovulares después de las 20 semanas de gestación y al menos una hora antes del inicio del trabajo de parto.1 Su incidencia varía entre el 1,6 y el 21 % de todos los nacimientos y constituye una de las entidades obstétricas más relacionadas con la morbilidad y mortalidad materno-perinatal.1-3

La infección puede llevar a la inducción de metaloproteinasas que actúan sobre las proteínas de la matriz extracelular de las membranas debilitándolas y provocando así la rotura. La producción de colagenasas, estomelisina o ambas en un segmento de la decidua hipóxica y la acción de estas metaloproteinasas sobre el corion y el amnios puede provocar la RPM en cualquier localización.5-7 Esta se asocia a corioamnionitis (que aumenta si el período de latencia es de más de 24 horas);8-10 membrana hialina en el recién nacido (RN) por prematuridad e infección;11,12 presentación pelviana;13,14 prolapso del cordón,15,16 compresión de la cabeza fetal y/o del cordón umbilical,17-19 e incremento del índice de cesárea y de los costos de atención hospitalaria de alto nivel.20

El objetivo general de este trabajo fue determinar la asociación entre los factores de riesgo y los resultados del embarazo y el parto en pacientes con RPM, así como los resultados en el RN y el riesgo atribuible de cada uno de los factores asociados.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de los factores de riesgo de la rotura prematura de membranas (RPM) en el hospital docente ginecoobstétrico "América Arias" y su asociación con los eventos del embarazo, parto, el recién nacido y el puerperio. Se estudiaron 6 161 nacimientos ocurridos en el hospital desde marzo de 1997 a marzo de 1999. Los datos se recogieron en un registro perinatal elaborado al efecto. Se estudiaron los siguientes factores de riesgo: paridad, edad, color de la piel, hábito de fumar, sepsis urinaria, embarazo múltiple, presentación fetal y polihidramnios. Como eventos del embarazo, parto y puerperio se estudiaron: la forma de comienzo del parto, aparición de sufrimiento fetal y fiebre intraparto, forma de terminación del parto, apgar al minuto y a los 5 minutos, bajo peso al nacer, pretérmino e ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Se confeccionaron tablas de frecuencia y tablas de contingencia para variables dicotómicas y de varias entradas. Se utilizó el riesgo relativo (RR) con su intervalo de confianza (IC) de 95 %, y la prueba de Chi cuadrado (X2) con un nivel de significación de 5 %.

Resultados

La frecuencia de RPM fue de 17,2 % (1 052 casos), la cual fue casi similar a lo publicado por otros autores,1,11 que la sitúan entre el 2 y el 22 %.

La tabla 1 muestra la frecuencia de los factores de riesgo estudiados, tanto previos al embarazo como durante el mismo. Las nulíparas fueron el 23 % de la muestra, predominaron las mujeres de piel no blanca y el 17,1 % de las embarazadas fumó en algún momento durante el embarazo. La sepsis urinaria apareció en el 14,7 % de las pacientes y el embarazo múltiple en 2,1 %.

Tabla 1. Frecuencia de los factores de riesgo estudiados. n=6161

Factores de riesgo previos al embarazo

n
%
Paridad
Nulíparas
1 411
23,0
Multíparas
4 732
77,0
Edad
< 18 años
248
4,05
>= 18 años
5 913
95,9
Color de la piel
Blanca
2 932
47,8
No blanca
3 195
52,2
Hábito de fumar
Fumadoras
1 032
17,1
No fumadoras
5 129
82,9
Factores de riesgo propios del embarazo
Sepsis urinaria
904
14,7
Embarazo múltiple
122
2,01
Presentación
Cefálica
5 816
95,2
No cefálica
290
4,8
Polihidramnios
50
1,3

Fuente: Registro perinatal hospital docente ginecoobstétrico "América Arias", 1999.

La tabla 2 muestra la frecuencia de los eventos intraparto y del recién nacido. El 6,1 % de las pacientes presentó fiebre, hubo sufrimiento fetal en el 6,3 % y se indujo el 7,3 % de las pacientes por no iniciar el trabajo de parto o por sepsis. Se realizó cesárea en el 23 %. El nacimiento pretérmino fue de casi el 9 %, el bajo peso al nacer de 12,5 % y el 3,9 % de los RN presentó Apgar menor de 7 al minuto. El 6,9 % de los RN ingresó en UCIN.

Tabla 2. Frecuencia de los eventos estudiados. n =6161

Eventos intraparto
n
%
Fiebre
231
6,1
Sufrimiento fetal
274
6,3
Inducción
450
7,3
Cesárea
1 407
23,0
Eventos en el recién nacido
Pretérmino
523
8,9
Bajo peso
769
12,5
Apgar < 7 al minuto
238
3,9
Apgar < 7 a los 5 minutos
91
1,5
Ingreso en UCIN
417
6,9
 

Fuente: Registro perinatal hospital docente ginecoobstétrico "América Arias", 1999.

La tabla 3 muestra que de los factores previos al embarazo sólo el color no blanco de la piel se asoció significativamente con la RPM (p=0,00). De los factores propios del embarazo, la sepsis urinaria (p=0,0001) y el embarazo múltiple (p=0,02) presentaron una asociación estadísticamente significativa con la RPM.

Tabla 3. Asociación entre los factores de riesgo y la RPM. n=6161

Previos al embarazo
RR
IC 95 %
X2
p
Nuliparidad
1,04
0,93-1,18
0,50
0,48
Edad < 18 años
0,72
0,50-1,04
3,16
0,07
Color de la piel no blanca
1,15
1,08-1,22
16,3
0,00
Hábito de fumar
0,97
0,84-1,13
0,11
0,74
Propios del embarazo
Sepsis urinaria
1,33
1,15-1,53
14,3
0,0001
Embarazo gemelar
1,61
1,08-2,41
5,50
0,02
Presentación no cefálica
1,27
0,96-1,67
2,80
0,09
Polihidramnios
0,70
0,30-1,62
0,73
0,4

Fuente: Registro perinatal hospital docente ginecoobstétrico "América Arias", 1999.

Todos los eventos intraparto estudiados se asociaron significativamente con la RPM (tabla 4), principalmente la inducción del trabajo de parto y la fiebre intraparto. Esta última es considerada por unos como un signo de infección previa y por otros como infección posterior a la rotura de las membranas ovulares.13 Con relación al recién nacido, todos los eventos estudiados, excepto el Apgar bajo (< 7) al minuto, se asociaron con la RPM, en particular la necesidad de ingresar en UCIN (p=0,00) y el nacimiento pretérmino (p=0,00).

Tabla 4. Asociación entre RPM y eventos estudiados.n=6161

Eventos intraparto
RR
IC 95 %
X2
p
Fiebre intraparto
2,20
1,58-278
26,8
0,00
Inducción
42,9
30,3-60,7
1 315,3
0,00
Sufrimiento fetal
1,75
1,34-2,28
17,2
0,00
Cesárea
1,15
1,03-1,29
5,57
0,02
Eventos en el recién nacido
Pretérmino
2,44
2,06-2,89
108,7
0,00
Bajo peso
1,59
1,37-1,84
35,3
0,00
Apgar < 7 al minuto
1,29
0,95-1,75
2,62
0,1
Apgar < 7 a los 5 minutos
1,95
1,23-3,09
8,40
0,003
Ingreso en UCIN
2,47
1,87-3,32
39,48
0,00

Fuente: Registro perinatal hospital docente ginecoobstétrico "América Arias", 1999.

La tabla 5 muestra el valor del riesgo atribuible para los factores de riesgo asociados a la RPM. De estos solamente sería modificable la sepsis urinaria. Es decir, si la misma se pudiera controlar durante el embarazo, la RPM se reduciría en el 4,6 %. Al considerar la RPM como factor de riesgo para la aparición de eventos desfavorables en el embarazo, el parto y el recién nacido, el riesgo atribuible fue mayor para la inducción (74 %), el pretérmino (10 %) y el ingreso en UCIN (9,4 %) (tabla 6).

Tabla 5. Valor del riesgo atribuible de los factores de riesgo asociados estadísticamente con la RPM

Factor
%
RR
RA %
Color de la piel, no blanca
52,2
1,15
7,2
Sepsis urinaria
14,7
1,13
4,6
Embarazo múltiple
2,01
1,61
1,2

Tabla 6. Valor del riesgo atribuible de la RPM con respecto a los eventos con los cuales hubo asociación estadística

Evento
%
RR
RA %
Fiebre intraparto
6,1
2,1
6,2
Sufrimiento fetal
6,3
1,75
4,3
Inducción
7,3
42,9
74,5
Cesárea
2,3
1,15
3,3
Pretérmino
8,9
2,44
10,3
Bajo peso
12,5
1,59
6,5
Apgar < 7 a los 5 minutos
1,5
1,95
0,9
Ingreso en UCIN
6,93
2,45
9,4

Discusión

La RPM es aun un importante evento que desencadena situaciones con un gran impacto en la morbilidad y mortalidad materno-perinatal. Su diagnóstico todavía es fundamentalmente clínico,2,16 aunque se han incorporado valoraciones ultrasonográficas que necesitan más investigaciones para probar completamente su eficacia.1,4

Al estudiar los factores de riesgo previos al embarazo sólo se encontró asociación con el color de la piel no blanca y de los que ocurrieron durante la gestación con la sepsis urinaria y el embarazo gemelar. La fiebre intraparto fue más frecuente en mujeres con RPM. La sepsis a diferentes niveles, principalmente a nivel cérvico-vaginal ha ganado terreno en los últimos tiempos como un elemento asociado directa o indirectamente con la RPM y el parto pretérmino.6,8,15,17 Desde el punto de vista del feto y el recién nacido fue significativa la asociación con todos los eventos desfavorables estudiados, lo cual ya ha sido tomado en consideración por los neonatólogos al tratar a los neonatos hijos de madres con RPM.12 Por ello la misma se debe considerar como un hecho muy importante y reflejarlo o comunicarlo con exactitud a los neonatólogos.

De los factores de riesgo de la RPM, solo sería factible actuar de una forma preventiva sobre la sepsis urinaria, y en menor medida sobre el embarazo gemelar, aunque en este último caso la efectividad puede ser más difícil de precisar.

Por último, la importancia de la RPM se reflejó en el impacto teórico que tendría su erradicación como factor de riesgo, en particular sobre el índice de inducción, el pretérmino y el ingreso en las UCIN.

Summary

A retrospective cohort study of the risk factors for the premature rupture of membranes and of the events of pregnancy, labor, newborn and puerperium was conducted in "América Arias" teaching gynecological and obstetric hospital from March 1998 to March 1999. The general frequency of premature rupture of membranes was 17,2%. Of the risk factors studied, there was a significant statistical association with non-Caucasians. In pregnancy, there was statistical association with urinary tract sepsis and multiple pregnancy. The premature rupture of membranes was related to fever during labor, induced labor, fetal distress and cesarean section. It is necessary to increase efforts to detect and treat urinary sepsis since this problem poses the major attributable risk as well as those factors associated with the premature rupture of membranes so as to reduce induction rates, preterm delivery and admission of newborns to the neonatal intensive care unit.

Subject headings: FETAL MEMBRANES; PREMATURE RUPTURE; RISK FACTORS; URINARY TRACT INFECTIONS; EPIDEMIOLOGIC STUDIES.

Referencias bibliográficas

  1. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Cali Aspromédica; 1994.p.461-76.
  2. Sweet RL. Infecciones perinatales. En: Iffy L, Kaminetzki HA, ed. Obstetricia y Perinatología. Principios y práctica. Buenos Aires: Editora Médica Panamericana; 1986.p.1050-85.
  3. Hibbard LT. Complicaciones del trabajo de parto y el parto. En: Benson RC, ed. Diagnóstico y tratamiento en ginecoobstetricia. 4 ed. México, DF: El Manual Moderno; 1986.p.33-48.
  4. Anthony M. Degrees of oligohidramnios and pregnancy outcomes in patients with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985;162:66.
  5. Romero R, Mazor M. Infección y trabajo de parto pretérmino. Clin Obstet Ginecol 1988;2:537-65.
  6. Alger LS. The association of Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea, and group B streptococci with preterm rupture of the membranes and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1988;159:397.
  7. Christmas JT. Expectant management of preterm rupture of membranes: effects of antimicrobial therapy. Obstet Gynecol 1992;80:5.
  8. Mc Gregor JA, French JI, Seok K. Premature rupture of the membrane and bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:463-6.
  9. Ernest JM, Givner LB. Un experimento placebo controlado, aleatorio, perspectivo de penicilina en la rotura prematura pretérmino de las membranas. Resumed 1995;3:13-4.
  10. Capeless EL, Mead PB. Management of preterm premature rupture of membrane: lack of a National Census. Am J Obstet Gynecol 1987;157:11.
  11. Anthony M. The use of nonstress test in patients with premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1986;155:149-53.
  12. Da Silva O, Ohlsson A. Preterm premature rupture of the membranes, an update from the perspective of the neonatologist. J Obstet Gynecol 1992;14:29-42.
  13. Kirschbaum T. Antibiotics in the treatment of preterm labour. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1239-46.
  14. Breeze MW. Spontaneous premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1961;81:1086.
  15. Main DM. Epidemiología del parto pretérmino. Clin Obstet Ginecol 1988;3:507-17.
  16. Gunn GC, Mischell DR, Morton DG. Premature rupture of the fetal membranes: a review. Am J Obstet Gynecol 1970;106:469.
  17. Clavero-Núñez JA. Corioamnionitis. Acta Ginecol 1987;44:99-104.
  18. Abdul-Karim RW, Beydoun SN. Parto prematuro. En: Iffy L, Kam Kaminetzki HA, ed. Obstetricia y Perinatología. Principios y práctica. Buenos Aires: Editora Médica Panamericana; 1986.p.1461-72.
  19. Bourgeois JF. Early versus late tocolytic treatment for preterm premature membrane rupture. Am J Obstet Gynecol 1998;159:742-7.
  20. Cox S, Williams ML, Leveno KJ. The natural history of preterm ruptured membranes: what to expect of expectant management. Obstet Gynecol 1988;71:558.

Recibido: 3 de abril de 2003. Aprobado: 22 de abril de 2003.
Dr. Juan Carlos Vázquez Niebla. Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata y D. Plaza de la Revolución. Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
2 Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Consultante.
3 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.