Hospital Docente Ginecoobstétrico "América Arias". Ciudad de La Habana

Epidemiología de la rotura prematura de membranas en un hospital ginecoobstétrico

Dr. Juan Carlos Vázquez Niebla,1 Dr. Juan Vázquez Cabrera2 y Dr. Pablo Rodríguez3

Resumen

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de los factores de riesgo de la rotura prematura de membranas en el hospital docente ginecoobstétrico "América Arias", desde marzo 1998 a marzo 1999, y de los eventos del embarazo, parto, el recién nacido y el puerperio. La frecuencia general de ruptura prematura de membranas fue de 17,2 %. De los factores de riesgo estudiados, se encontró asociación estadística significativa con el color blanco de la piel. Durante el embarazo hubo asociación estadística con la sepsis urinaria y el embarazo múltiple. La ruptura prematura de membrana se asoció con fiebre intraparto, parto inducido, sufrimiento fetal y operación cesárea. Es necesario incrementar los esfuerzos para detectar y tratar la sepsis urinaria ya que la misma presentó el mayor riesgo atribuible, así como los factores asociados con la ruptura prematura de membrana para reducir las inducciones, el nacimiento pretérmino, y el ingreso de los recién nacidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

DeCS: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FETALES; FACTORES DE RIESGO; INFECCIONES URINARIAS; ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS.

La rotura prematura de las membranas (RPM) se define como la salida de líquido amniótico a través de una solución de continuidad de las membranas ovulares después de las 20 semanas de gestación y al menos una hora antes del inicio del trabajo de parto.1 Su incidencia varía entre el 1,6 y el 21 % de todos los nacimientos y constituye una de las entidades obstétricas más relacionadas con la morbilidad y mortalidad materno-perinatal.1-3

La infección puede llevar a la inducción de metaloproteinasas que actúan sobre las proteínas de la matriz extracelular de las membranas debilitándolas y provocando así la rotura. La producción de colagenasas, estomelisina o ambas en un segmento de la decidua hipóxica y la acción de estas metaloproteinasas sobre el corion y el amnios puede provocar la RPM en cualquier localización.5-7 Esta se asocia a corioamnionitis (que aumenta si el período de latencia es de más de 24 horas);8-10 membrana hialina en el recién nacido (RN) por prematuridad e infección;11,12 presentación pelviana;13,14 prolapso del cordón,15,16 compresión de la cabeza fetal y/o del cordón umbilical,17-19 e incremento del índice de cesárea y de los costos de atención hospitalaria de alto nivel.20

El objetivo general de este trabajo fue determinar la asociación entre los factores de riesgo y los resultados del embarazo y el parto en pacientes con RPM, así como los resultados en el RN y el riesgo atribuible de cada uno de los factores asociados.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de los factores de riesgo de la rotura prematura de membranas (RPM) en el hospital docente ginecoobstétrico "América Arias" y su asociación con los eventos del embarazo, parto, el recién nacido y el puerperio. Se estudiaron 6 161 nacimientos ocurridos en el hospital desde marzo de 1997 a marzo de 1999. Los datos se recogieron en un registro perinatal elaborado al efecto. Se estudiaron los siguientes factores de riesgo: paridad, edad, color de la piel, hábito de fumar, sepsis urinaria, embarazo múltiple, presentación fetal y polihidramnios. Como eventos del embarazo, parto y puerperio se estudiaron: la forma de comienzo del parto, aparición de sufrimiento fetal y fiebre intraparto, forma de terminación del parto, apgar al minuto y a los 5 minutos, bajo peso al nacer, pretérmino e ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Se confeccionaron tablas de frecuencia y tablas de contingencia para variables dicotómicas y de varias entradas. Se utilizó el riesgo relativo (RR) con su intervalo de confianza (IC) de 95 %, y la prueba de Chi cuadrado (X2) con un nivel de significación de 5 %.

Resultados

La frecuencia de RPM fue de 17,2 % (1 052 casos), la cual fue casi similar a lo publicado por otros autores,1,11 que la sitúan entre el 2 y el 22 %.

La tabla 1 muestra la frecuencia de los factores de riesgo estudiados, tanto previos al embarazo como durante el mismo. Las nulíparas fueron el 23 % de la muestra, predominaron las mujeres de piel no blanca y el 17,1 % de las embarazadas fumó en algún momento durante el embarazo. La sepsis urinaria apareció en el 14,7 % de las pacientes y el embarazo múltiple en 2,1 %.

Tabla 1. Frecuencia de los factores de riesgo estudiados. n=6161

Factores de riesgo previos al embarazo	n	%
Paridad	Nulíparas	1 411	23,0
	Multíparas	4 732	77,0
Edad	< 18 años	248	4,05
	>= 18 años	5 913	95,9
Color de la piel	Blanca	2 932	47,8
	No blanca	3 195	52,2
Hábito de fumar	Fumadoras	1 032	17,1
	No fumadoras	5 129	82,9
Factores de riesgo propios del embarazo
Sepsis urinaria		904	14,7
Embarazo múltiple		122	2,01
Presentación	Cefálica	5 816	95,2
	No cefálica	290	4,8
Polihidramnios		50	1,3

Fuente: Registro perinatal hospital docente ginecoobstétrico "América Arias", 1999.

La tabla 2 muestra la frecuencia de los eventos intraparto y del recién nacido. El 6,1 % de las pacientes presentó fiebre, hubo sufrimiento fetal en el 6,3 % y se indujo el 7,3 % de las pacientes por no iniciar el trabajo de parto o por sepsis. Se realizó cesárea en el 23 %. El nacimiento pretérmino fue de casi el 9 %, el bajo peso al nacer de 12,5 % y el 3,9 % de los RN presentó Apgar menor de 7 al minuto. El 6,9 % de los RN ingresó en UCIN.

Tabla 2. Frecuencia de los eventos estudiados. n =6161

Eventos intraparto	n	%
Fiebre	231	6,1
Sufrimiento fetal	274	6,3
Inducción	450	7,3
Cesárea	1 407	23,0
Eventos en el recién nacido
Pretérmino	523	8,9
Bajo peso	769	12,5
Apgar < 7 al minuto	238	3,9
Apgar < 7 a los 5 minutos	91	1,5
Ingreso en UCIN	417	6,9

Fuente: Registro perinatal hospital docente ginecoobstétrico "América Arias", 1999.

La tabla 3 muestra que de los factores previos al embarazo sólo el color no blanco de la piel se asoció significativamente con la RPM (p=0,00). De los factores propios del embarazo, la sepsis urinaria (p=0,0001) y el embarazo múltiple (p=0,02) presentaron una asociación estadísticamente significativa con la RPM.

Tabla 3. Asociación entre los factores de riesgo y la RPM. n=6161

Previos al embarazo	RR	IC 95 %	X2	p
Nuliparidad	1,04	0,93-1,18	0,50	0,48
Edad < 18 años	0,72	0,50-1,04	3,16	0,07
Color de la piel no blanca	1,15	1,08-1,22	16,3	0,00
Hábito de fumar	0,97	0,84-1,13	0,11	0,74
Propios del embarazo
Sepsis urinaria	1,33	1,15-1,53	14,3	0,0001
Embarazo gemelar	1,61	1,08-2,41	5,50	0,02
Presentación no cefálica	1,27	0,96-1,67	2,80	0,09
Polihidramnios	0,70	0,30-1,62	0,73	0,4

Fuente: Registro perinatal hospital docente ginecoobstétrico "América Arias", 1999.

Todos los eventos intraparto estudiados se asociaron significativamente con la RPM (tabla 4), principalmente la inducción del trabajo de parto y la fiebre intraparto. Esta última es considerada por unos como un signo de infección previa y por otros como infección posterior a la rotura de las membranas ovulares.13 Con relación al recién nacido, todos los eventos estudiados, excepto el Apgar bajo (< 7) al minuto, se asociaron con la RPM, en particular la necesidad de ingresar en UCIN (p=0,00) y el nacimiento pretérmino (p=0,00).

Tabla 4. Asociación entre RPM y eventos estudiados.n=6161

Eventos intraparto	RR	IC 95 %	X2	p
Fiebre intraparto	2,20	1,58-278	26,8	0,00
Inducción	42,9	30,3-60,7	1 315,3	0,00
Sufrimiento fetal	1,75	1,34-2,28	17,2	0,00
Cesárea	1,15	1,03-1,29	5,57	0,02
Eventos en el recién nacido
Pretérmino	2,44	2,06-2,89	108,7	0,00
Bajo peso	1,59	1,37-1,84	35,3	0,00
Apgar < 7 al minuto	1,29	0,95-1,75	2,62	0,1
Apgar < 7 a los 5 minutos	1,95	1,23-3,09	8,40	0,003
Ingreso en UCIN	2,47	1,87-3,32	39,48	0,00

Fuente: Registro perinatal hospital docente ginecoobstétrico "América Arias", 1999.

La tabla 5 muestra el valor del riesgo atribuible para los factores de riesgo asociados a la RPM. De estos solamente sería modificable la sepsis urinaria. Es decir, si la misma se pudiera controlar durante el embarazo, la RPM se reduciría en el 4,6 %. Al considerar la RPM como factor de riesgo para la aparición de eventos desfavorables en el embarazo, el parto y el recién nacido, el riesgo atribuible fue mayor para la inducción (74 %), el pretérmino (10 %) y el ingreso en UCIN (9,4 %) (tabla 6).

Tabla 5. Valor del riesgo atribuible de los factores de riesgo asociados estadísticamente con la RPM

Factor	%	RR	RA %
Color de la piel, no blanca	52,2	1,15	7,2
Sepsis urinaria	14,7	1,13	4,6
Embarazo múltiple	2,01	1,61	1,2

Tabla 6. Valor del riesgo atribuible de la RPM con respecto a los eventos con los cuales hubo asociación estadística

Evento	%	RR	RA %
Fiebre intraparto	6,1	2,1	6,2
Sufrimiento fetal	6,3	1,75	4,3
Inducción	7,3	42,9	74,5
Cesárea	2,3	1,15	3,3
Pretérmino	8,9	2,44	10,3
Bajo peso	12,5	1,59	6,5
Apgar < 7 a los 5 minutos	1,5	1,95	0,9
Ingreso en UCIN	6,93	2,45	9,4

Discusión

La RPM es aun un importante evento que desencadena situaciones con un gran impacto en la morbilidad y mortalidad materno-perinatal. Su diagnóstico todavía es fundamentalmente clínico,2,16 aunque se han incorporado valoraciones ultrasonográficas que necesitan más investigaciones para probar completamente su eficacia.1,4

Al estudiar los factores de riesgo previos al embarazo sólo se encontró asociación con el color de la piel no blanca y de los que ocurrieron durante la gestación con la sepsis urinaria y el embarazo gemelar. La fiebre intraparto fue más frecuente en mujeres con RPM. La sepsis a diferentes niveles, principalmente a nivel cérvico-vaginal ha ganado terreno en los últimos tiempos como un elemento asociado directa o indirectamente con la RPM y el parto pretérmino.6,8,15,17 Desde el punto de vista del feto y el recién nacido fue significativa la asociación con todos los eventos desfavorables estudiados, lo cual ya ha sido tomado en consideración por los neonatólogos al tratar a los neonatos hijos de madres con RPM.12 Por ello la misma se debe considerar como un hecho muy importante y reflejarlo o comunicarlo con exactitud a los neonatólogos.

De los factores de riesgo de la RPM, solo sería factible actuar de una forma preventiva sobre la sepsis urinaria, y en menor medida sobre el embarazo gemelar, aunque en este último caso la efectividad puede ser más difícil de precisar.

Por último, la importancia de la RPM se reflejó en el impacto teórico que tendría su erradicación como factor de riesgo, en particular sobre el índice de inducción, el pretérmino y el ingreso en las UCIN.

Summary

A retrospective cohort study of the risk factors for the premature rupture of membranes and of the events of pregnancy, labor, newborn and puerperium was conducted in "América Arias" teaching gynecological and obstetric hospital from March 1998 to March 1999. The general frequency of premature rupture of membranes was 17,2%. Of the risk factors studied, there was a significant statistical association with non-Caucasians. In pregnancy, there was statistical association with urinary tract sepsis and multiple pregnancy. The premature rupture of membranes was related to fever during labor, induced labor, fetal distress and cesarean section. It is necessary to increase efforts to detect and treat urinary sepsis since this problem poses the major attributable risk as well as those factors associated with the premature rupture of membranes so as to reduce induction rates, preterm delivery and admission of newborns to the neonatal intensive care unit.

Subject headings: FETAL MEMBRANES; PREMATURE RUPTURE; RISK FACTORS; URINARY TRACT INFECTIONS; EPIDEMIOLOGIC STUDIES.

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Recibido: 3 de abril de 2003. Aprobado: 22 de abril de 2003.
Dr. Juan Carlos Vázquez Niebla. Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata y D. Plaza de la Revolución. Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
2 Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Consultante.
3 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.