Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro"

Afecciones uterinas y pérdidas recurrentes del embarazo

Dr. José Oliva Rodríguez,1 Dra. Ma. Luisa Hernández Méndez2 y Dra. Aimé Festary Casanovas3

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo en 112 pacientes con pérdida recurrente del embarazo atendidas en el hospital ginecoobstétrico "Ramón González Coro" de La Habana. El propósito del trabajo fue identificar los principales diagnósticos relacionados con el factor uterino, así como evaluar el efecto del tratamiento especializado sobre algunos resultados perinatales. Se realizó una encuesta sobre los principales factores de riesgo asociados a la pérdida recurrente del embarazo y se hicieron las investigaciones clínicas y complementarias necesarias para determinar su diagnóstico.

DeCS: ABORTO ESPONTANEO/diagnóstico; MORTALIDAD FETAL; FACTORES DE RIESGO; ENFERMEDADES UTERINAS; LAPAROSCOPIA; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS GINECOLOGICOS.

La pérdida recurrente del embarazo (PRE), definida a partir de 2 o más pérdidas espontáneas consecutivas en cualquier trimestre de la gestación, ocurre en el 15 al 25 % de los embarazos conocidos.1-7

En Cuba no se registra el dato de la pérdida habitual del embarazo, aunque se reporta que se han producido en los últimos 5 años entre 12 000 y 17 000 abortos espontáneos y entre 1 300 y 1 600 muertes fetales intraútero cada año.

Aproximadamente el 1 % de las mujeres con ese antecedente experimentan 3 o más pérdidas espontáneas antes de lograr su primer recién nacido vivo.5,7 A pesar de la frecuencia de este problema, las mujeres con PRE no han sido extensamente estudiadas.1,6

La pérdida espontánea antes del término de un embarazo planificado es una experiencia desagradable para la pareja. De ahí que el médico que realiza la evaluación de estas pacientes, debe llevar a cabo un cuidadoso estudio en busca de los factores de riesgos etiológicos que condicionan la PRE, para ofrecer el tratamiento especializado en cada caso.

Aunque hay numerosos factores causales bien determinados que pueden producir la PRE.1-3,8-15 no existe la garantía de que la causa de la PRE en una pareja se deba siempre al mismo factor, generalmente actúa más de uno.

El factor uterino es uno de los que con mayor frecuencia se encuentra alterado en las mujeres con historia de PRE, 6-10,16-26 por lo cual en el presente trabajo se pretende conocer algunos elementos relacionados con la influencia de las alteraciones uterinas en la PRE y en algunos resultados perinatales.

Información previa

Los úteros dobles, bicorne, unicorne, septos e hipoplásicos se relacionan con una elevada tasa de abortos, en cuya etiología se implican varios factores: deficiente volumen uterino, déficit miometrial y vascular y defecto secretor endometrial. La mayoría de los autores plantean que la incidencia total de malformaciones uterinas varia desde 0,1 hasta el 3,5 %.20,21,27

Las sinequias endouterinas (Síndrome de Asherman) son causa de infertilidad o de aborto habitual, al estar disminuida la superficie endometrial disponible, y por defecto en la vascularización del endometrio cercano a esas adherencias.1,26

Las miomas uterinos provocan alteraciones mecánicas, irritación del miometrio, alteraciones endometriales, y déficit del flujo sanguíneo uterino, que puede comprometer la viabilidad del embrión o del feto.1,22

El crecimiento de los miomas durante el embarazo no se puede predecir; la localización y número de los mismos, especialmente en el segmento inferior del útero, incrementa la probabilidad del nacimiento mediante cesárea y de mal posiciones fetales.22

Por último la incompetencia istmico-cervical, cuya etiología puede ser congénita, traumática, o funcional, puede producir abortos tardíos o partos inmaduros y en ocasiones está asociada a malformaciones congénitas del útero.1,5,10,15,17-19,23,26,28,29

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo de 110 pacientes con 2 o más pérdidas de embarazo (anteparto) en cualquier trimestre de la gestación, que acudieron a la consulta de PRE del hospital ginecoobstétrico "Ramón González Coro", de La Habana, en el intervalo comprendido dede abril de 1997 hasta abril de 1999, de las cuales se seleccionaron aquellas donde se encontraron únicamente alteraciones del factor uterino. Se les confeccionó la historia clínica donde se recogieron los antecedentes patológicos personales y los antecedentes obstétricos y se les realizó examen clínico minucioso, se le hicieron además exámenes complementarios como el ultrasonido transvaginal, el examen con bujía de Hegar (que es anormal si el cuello permite el paso de la bujía de 8 mm en la segunda fase del ciclo), la histerosalpingografía y la laparoscopia. El tratamiento consistió en realizarle cerclaje a todas aquellas pacientes con diagnóstico de incompetencia cervical antes del embarazo. Para este estudio fue diseñado un modelo de recogida de datos generales, historia personal obstétrica, examen físico, diferentes estudios especializados de ginecoobstetricia, el tratamiento en particular de cada paciente, así como los resultados perinatales asociados al embarazo que se logró durante el estudio.

Resultados y discusión

En la tabla 1 se muestra la distribución de los hallazgos encontrados al examen físico de las pacientes que abortaron donde alcanzó el mayor porcentaje la incompetencia cervical (48,0 %), seguido de la presencia de mioma uterino (24,5 %), y las malformaciones uterinas (14,3 %). La incompetencia cervical más sinequias, y la incompetencia cervical con miomas y sinequias, sólo se registró en esta investigación, en un 1 % del total de las pacientes examinadas.

Distintos autores han planteado que la causa de aborto más frecuente en el segundo trimestre de la gestación y de partos pretérminos es la incompetencia cervical, definida como la incapacidad del cérvix uterino para mantener el embarazo hasta el término de la gestación por un defecto estructural o funcional del mismo que se caracteriza por la expulsión repetida del contenido uterino, sin dolor, contracciones o hemorragias, y demostraron que se acompañan generalmente de rotura de las membranas ovulares o protrusión de las mismas en la vagina.1,10,11,17,30-32 Sin embargo, Phelan JP y otros. en un estudio realizado con 80 pacientes con historia de PRE, encontraron que el 60 % tenían diagnóstico de mioma uterino, el 25 % de incompetencia cervical y el 15 % de sinequias endouterinas. La frecuencia de estos hallazgos no correspondió con los de este estudio.22

Tabla 1. Distribución de los hallazgos encontrados al examen físico

Alteraciones	Frecuencia	%
Incompetencia cervical	47	48,0
Mioma uterino	24	24,5
Sinequias endouterinas	5	5,1
Malformaciones uterinas	14	14,3
Incompetencia cervical y mioma	4	4,1
Incompetencia cervical y sinequias	1	1,0
Incompetencia cervical y malformaciones	2	2,0
Incompetencia cervical mioma y sinequias	1	1,0
Total	98	100,0

En relación con el antecedente de abortos inducidos, precoces o tardíos; un alto porcentaje no tuvo abortos precoces (84,7 %), ni tardíos (99 %).

Tabla 2. Distribución de abortos inducidos

	Precoces		Tardíos
No. de abortos	Frecuencia	%	Frecuencia	%
0	83	84,7	97	99,0
1	5	5,1	1	1,0
2	7	7,1	0	0,0
3	3	3,1	0	0,0
Total	98	100,0	98	100,0

Algunos autores plantean que aunque el examen clínico es junto con la historia obstétrica anterior de la paciente un eslabón fundamental en el diagnóstico de las alteraciones uterinas, este no siempre aporta los datos necesarios, por lo que se deben realizar exámenes complementarios para llegar a un diagnóstico correcto.3,8,24

Los abortos espontáneos se comportaron de la siguiente forma: el 34,7 % de las pacientes presentaron un aborto espontáneo precoz; el 21,4 % presentaron entre 2 y 4 abortos precoces y sólo el 43,9 % no presentaron abortos espontáneos precoces. En relación a los abortos espontáneos tardíos solo el 8,2 % no presentó ninguno, el 22,4 % presentó 1, el 30,6 % presentaron 2, el 23,5 %, 3 abortos, el 12,2 % 4 abortos y el 3 % presentó entre 5 y 6 abortos espontáneos tardíos.

Existen en la literatura publicaciones de que el riesgo de aborto es de un 16 % con 1 aborto previo, de un 25 % con 2 abortos previos consecutivos, de un 45 % con 3 abortos consecutivos previos y se eleva a 54 % con 4 abortos consecutivos previos. 9,33,34 Este estudio también apoya la relación entre el antecedente de abortos espontáneos tardíos y la PRE.

La tabla 3 muestra la distribución de abortos espontáneos.

Tabla 3. Distribución de abortos espontáneos.

	Precoces		Tardíos
No. de abortos	Frecuencia	%	Frecuencia	%
0	43	43,9	8	8,2
1	34	34,7	2	22,4
2	16	16,3	3	30,6
3	4	4,1	23	23,5
4	1	1,0	12	12,2
5	0	0,0	2	2,0
6	0	0,0	1	1,0
Total	98	100,0	98	100,0

La prueba de la bujía de Hegar No. 8 se incluyó dentro de los exámenes complementarios al 100 % de los pacientes con un 49 % de resultados normales.

Algunos autores plantean que el paso de la bujía de Hegar No. 8 a través del orificio cervical interno en pacientes con historia de PRE en el segundo trimestre de la gestación y principios del tercero, ha resultado un método valioso en el diagnóstico de la incompetencia cervical.17,35,36

La tabla 4 muestra los resultados al examen con la bujía de Hegar.

Tabla 4. Distribución de los resultados del examen con la bujía de Hegar

Bujía	Frecuencia	%
Normal	48	49,0
Anormal	50	51,0
Total	98	100,0

La histerosalpingografía (HSG) fue realizada en 86 pacientes del estudio y se detectaron malformaciones uterinas en 27 de ellas que representaron el 27,6 % de la muestra. De las 27 pacientes, el 25,9 % tenían útero bicorne, el 33,4 % presentó incompetencia cervical y el 14,8 % útero tabicado o septo.

Penev I y otros. estudiaron 56 pacientes con antecedentes de PRE durante el segundo trimestre de la gestación, que al realizársele la HSG encontraron que más del 50 % de las mismas presentaron una alteración del factor uterino y en 17 casos fue necesaria la realización de cerclaje.21-27

Tabla 5. Distribución de las alteraciones encontradas por histereosalpingografía.

Alteraciones	Frecuencia	%
Útero bicorne	7	25,9
Útero tabicado o septum	4	14,8
Incompetencia cervical	9	33,4
Útero bicorne y tabicado	1	3,7
Otras	6	22,2
Total	27	100,0

La incidencia total de anomalías ha sido calculada entre un 0,1 y 3,5 %. 18 El tipo de anomalía uterina se ha correlacionado con la incidencia de aborto habitual.19

Goldenberg M, halló en un trabajo realizado con 60 pacientes a las que se les realizó examen por ultrasonografía e histerosalpingografía que el 57,8 % presentó malformaciones uterinas, con otro medio diagnóstico, la laparoscopia, más del 50 % de dichas malformaciones resultaron úteros bicornes y el resto, útero septo.27 Sin embargo en este estudio la laparoscopia fue realizada solamente a 14 pacientes y sólo se encontraron malformaciones uterinas en 5 de ellas que representaron el 4,1 % de la muestra estudiada.

Las mujeres con malformaciones uterinas que tuvieron peor pronóstico, fueron aquellas con útero bicorne o unicorne, los que con mayor probabilidad afectan la implantación del embrión con un pobre flujo sanguíneo.1 La cirugía por vía abdominal o mediante histeroscopia ayuda al restablecimiento de la cavidad uterina a la normalidad con excelentes resultados. Dichas intervenciones, sin embargo, no están exentas de efectos secundarios. La formación de adherencias pudiera empeorar la situación y provocar infertilidad.

La verdadera incidencia de los fibromiomas se desconoce.1 En teoría ellos pueden producir un aborto temprano cuando en el área de implantación se afecta el flujo sanguíneo debido a la presencia de un mioma submucoso.2

Tabla 6. Distribución de las malformaciones encontradas en la laparoscopia

Laparoscopia	Frecuencia	%
No malformaciones	9	60,0
Malformaciones	6	40,0
Total	14	100.0

En relación a los resultados perinatales obtenidos en este estudio, 30 pacientes abortaron para un 30,6 %; una paciente presentó una muerte fetal intermedia, para un 1 %; 10 pacientes presentaron una muerte fetal tardía, para un 10,2 %; 26 pacientes tuvieron un parto pretérmino con nacido vivo, para un 26,5 % y 31 pacientes presentaron un nacido vivo a término para un 31,6 %. El resultado general fue que el 58,1 % de las pacientes tuvieron un hijo nacido vivo.

Tabla 7. Relación entre alteraciones uterinas y resultados perinatales

	Resultados					Total
Alteraciones uterinas	Aborto	Muerte fetal intermedia	Parto pretérmino nacido muerto	Vivo pretérmino	Nacido vivo a término		%
Incompetencia cervical	11	1	5	12	18	47	48,0
Mioma uterino	10	0	3	4	7	24	24,5
Sinequias endouterinas	2	0	0	1	2	5	5,1
Malformaciones uterinas	3	0	1	7	3	14	14,3
Incompetencia cervical y mioma	3	0	0	0	1	4	4,1
Incompetencia y sinequías endouterinas	0	0	0	1	0	1	1,0
Incompetencia y malformaciones	1	0	0	1	0	2	2,0
Incompetencia mioma y sinequía	0	0	1	0	0	1	1,0
Total	30	1	10	26	31	98	100,0
Porcentaje	30,6	1,0	10,2	26,5	31,6		100

Se puede concluir que el factor uterino constituyó una condición relacionada con eventos perinatales desfavorables en la muestra estudiada. Los diagnósticos hallados dentro del factor uterino como causa de PRE fueron: incompetencia cervical, mioma uterino,malformaciones uterinas y sinequias indouterinas.

Summary

A prospective study was conducted among 112 patients with recurrent miscarriages attended at "Ramón Gonzalez Coro" Gynecoobstetric Hospital, in Havana. The aim of this paper was to identify the main diagnoses related to the uterine factor and to evaluate the effect of the specialized treatment on some perinatal results. A survey on the main risk factors associated with the recurrent misscarriage was done and the necessary clinical and complementary investigations were made to determine their diagnosis.

Subject headings: ABORTION, SPONTANEOUS; FETAL MORTALITY; RISK FACTORS; UTERINE DISEASES; LAPAROSCOPY; GINECOLOGIC SURGICAL PROCEDURES.

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Recibido: 10 de noviembre de 2003. Aprobado: 21 de noviembre de 2003.
Dr. José Oliva Rodríguez. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro". La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Titular.
2 Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesora Auxiliar.
3 Especialista de I Grado Ginecología y Obstetricia.