Hospital Universitario "Cmdte Faustino Pérez". Matanzas

Enfermedad hipertensiva del embarazo en terapia intensiva

Dr. Alfredo Sánchez Padrón,1 Dr. Alfredo Sánchez Valdivia,2 Dra. Maricel Bello Vega3 y Dr. Manuel Ernesto Somoza2

Resumen

La terapia intensiva tiene un rol determinante en la reducción de la mortalidad materna, por ello se actualizan aspectos importantes de la enfermedad hipertensiva del embarazo que tiene alta incidencia en la morbilidad y mortalidad materna, sobre todo lo relacionado con la preeclampsia grave/eclampsia con énfasis en aquellos aspectos que se refieren a la atención de la paciente grave en este tipo de unidad y los fármacos más frecuentemente utilizados. Se incluyen, además, aspectos clínicos de la enfermedad. El surgimiento de las salas de terapia intensiva para la atención al paciente grave ha permitido minimizar la mortalidad y las complicaciones mediante la monitorización invasiva o no y el empleo de modernas técnicas diagnósticas y terapéuticas en estas unidades.

Palabras clave: Enfermedad hipertensiva del embarazo, mortalidad materna, terapéutica.

Bajo el término de enfermedad hipertensiva del embarazo se engloban una extensa variedad de procesos que tienen en común la existencia de hipertensión arterial durante el embarazo. Su diagnóstico se hace al comprobar en 2 ocasiones (en intervalo no menor de 6 h), con el paciente en reposo cifras de tensión arterial iguales o superiores a 140/90 mmHg, o también cuando se comprueba un incremento mayor de 30 mmHg de la presión arterial sistólica y/o mayor de 15 mmHg de la presión arterial diastólica con respecto a los valores previos al embarazo; así mismo cuando la tensión arterial media es mayor o igual a 90 mmHg en el primer y segundo trimestres y mayor o igual a 95 mmHg en el tercer trimestre o mayor de 20 mmHg de la tensión arterial media basal.1

La hipertensión arterial, la proteinuria y el edema conforman el cuadro clásico. 2-5 La proteinuria será de 300 mg/L o más en orina de 24 h o concentración de 1 g/L o más en las emisiones de orina con intervalo no menor de 6 h. 2,3 Los edemas serán generalizados o al menos (+) después de 12 h de reposo en cama o ganancia de 5 libras de peso en una semana. El 30 % de las mujeres no preeclámpticas presentan edemas y el 40 % de las preeclámpticas no los tienen, o sea que el edema ocurrirá también en muchas mujeres embarazadas normales por lo que ha sido abandonado como un marcador de preeclampsia. 6

La mayoría de los autores consideran que la hipertensión arterial y la proteinuria son las condiciones indispensables para el diagnóstico, 2,7-9 otros estiman que la preeclampsia puede cursar sin proteinuria en sus formas más leves.10

Algunos grupos como el Australian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy and Canadian Hypertension Society hacen algunas recomendaciones al respecto señalando: eliminar el edema de los criterios diagnósticos, usar sólo los cambios en la tensión arterial diastólica y añadir la proteinuria como marcador diagnóstico.6

La existencia de estos otros hallazgos aumenta la certeza del diagnóstico de síndrome de preeclampsia: 6

• Presión arterial de 160 ó más de sistólica, o de 110 mmHg o más de diastólica
  
• Proteinuria de 2,0 g/L o más en 24 h (de aparición con el embarazo y desaparición después del parto).
  
• Incremento de la creatinina sérica (> 1,2 mg/dL sin antecedentes previos).
  
• Conteo plaquetario < 100 000/mm3 y/o evidencia de anemia hemolítica microangiopática (con aumento de la deshidrogenasa láctica ácida).
  
• Enzimas hepáticas elevadas (alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa).
  
• Cefalea persistente y/o otros disturbios visuales (Ej. amaurosis).
  
• Epigastralgia persistente.

La hipertensión arterial asociada al embarazo es relativamente frecuente y ocurrirá en el 5 al 10 % de todos los embarazos.2, 3,11 Durante el parto su incidencia aumenta de 0,05 a 0,2 %.11 La preeclampsia no será la forma más frecuente de hipertensión arterial sino la hipertensión arterial estacional o transitoria. 9

Actualmente se pueden esperar tasas mundiales de preeclampsia de 143 667 pacientes y 431 000 de gestosis grave, muertes maternas mundiales de 20 000 pacientes y hasta 86 000 muertes perinatales.11

La preeclampsia complica entre el 2-8 % de los embarazos. En países desarrollados la eclampsia es rara, afecta alrededor de 1 cada 2 000 partos, mientras que en los países en vías de desarrollo esta cifra variará desde 1 en 100 a 1 en 1 700. Alrededor del mundo un estimado de 600 000 mujeres mueren cada año por causas relacionadas con la preeclampsia, un 99 % de esas muertes ocurren en países en vías de desarrollo. Preeclampsia y eclampsia son probablemente responsables de más de 50 000 muertes maternas al año.12

En lugares donde la mortalidad materna es alta, la mayoría de esas muertes están asociadas con eclampsia; y donde la mortalidad materna es baja, una alta proporción será debido a preeclampsia. Por ejemplo en Gran Bretaña la preeclampsia y la eclampsia juntas se relacionan con un 15 % de muertes maternas directas, y las 2/3 partes fueron relacionadas con
preeclampsia .12-15

En este trabajo la clasificación adoptada fue la del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) de 1972: 1, 3, 11, 16

I. Preeclampsia y eclampsia.
II. Hipertensión arterial crónica.
III. Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreañadida.
IV. Hipertensión arterial transitoria.

I. Preeclampsia y eclampsia

La preeclampsia (PE) es un síndrome específico del embarazo secundario a una reducción de la perfusión de órganos múltiples secundario al vasospasmo y a la activación de la cascada de la coagulación, que ocurrirá después de la semana 20 de la gestación o más temprano de ocurrir enfermedad trofoblástica como mola hidatiforme o hydrops.6 La hipertensión arterial, la proteinuria y el edema conforman el cuadro clásico. 2-5

Algunos autores señalan que la hipertensión arterial no proteinúrica (descartada la hipertensión arterial crónica) tiende a considerarse como una forma distinta de preeclampsia y parece tener mejor pronóstico materno-fetal.14-17 Son sinónimos los términos de hipertensión arterial transitoria (Documento Consenso 1) e hipertensión arterial gestacional sin proteinuria (Sociedad Internacional y FIGO).18,19 Sin embargo, el Working Group Report On High Blood Pressure in Pregnancy, 6 modificó ligeramente el criterio del ACOG y añadió el término "hipertensión gestacional" para las mujeres que desarrollan hipertensión sin proteinuria durante el embarazo y reservó el término "hipertensión transitoria" para un diagnóstico definitivo hecho posparto. 6

El universo de trabajo objeto de análisis para este estudio estuvo conformado por mujeres con diagnóstico confirmado desde meses anteriores (en su mayoría) que llegaron con complicaciones propias de este estado; por esta razón se precisan las definiciones de preeclampsia grave y eclampsia.

Preeclampsia grave: el criterio de gravedad de la preeclampsia se corresponde con la presencia de cualquier signo de disfunción o falla orgánica en embarazadas o puérperas con hipertensión arterial.20, 21 Estos criterios se exponen a continuación:

• Tensión arterial sistólica mayor o igual a 160 mmHg y/o tensión arterial diastólica mayor o igual a 110 mmHg registrados en 2 ocasiones con intervalos no menor de 6 h y en estado de reposo o tensión arterial diastólica mayor o igual a 120 mmHg aunque sea en 1 ocasión o incremento de la tensión arterial sistólica de 60 mmHg o de la tensión arterial diastólica en 30 mmHg sobre la tensión basal.
  
• Proteinuria mayor o igual a 500 mg / 24 h.
  
• Disfunción hepática o renal severa.
  
• Trastornos cerebrales o visuales.
  
• Dolor epigástrico.
  
• Edema pulmonar o cianosis.
  
• Clonus.
  
• Trombocitopenia de 100 000 plaquetas o menos.
  
• Ácido úrico mayor o igual a 7 mg/dL. Aparición de crecimiento intrauterino retardado y / o oligohidramnios.

Eclampsia: su diagnóstico estará dado por la aparición de convulsiones, coma o amaurosis súbita en pacientes con preeclampsia. 21 De acuerdo con el curso clínico y la severidad del compromiso neurológico existirán tres categorías: 21

• Eclampsia típica: existen convulsiones tónico-clónicas generalizadas y complejas autolimitadas por la recuperación del estado de conciencia en las siguientes 2 h de la crisis.
  
• Eclampsia atípica: Dada por un cuadro neurológico que aparece antes de la semana 24 del embarazo o después de 48 h posparto, sin signos de inminencia previos a la crisis.
  
• Eclampsia complicada: cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de accidente vásculo-encefálico, hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan compromiso neurológico persistente manifestado por focalizaciones, status convulsivo, coma prolongado.

A su vez la eclampsia puede presentarse en diferentes momentos en relación al parto y así serían: anteparto, intraparto, posparto inmediato (dentro de las 48 h después del parto) y posparto tardío (después de las 48 h del parto).

Se define la eclampsia que se presenta en el posparto tardío cuando la hipertensión arterial y las convulsiones se presentan días a semanas después del parto y habrá que diferenciarla de la hipertensión posparto que representa aumentos de la presión arterial que se desarrolla al cabo de una semana hasta 6 meses después del parto, pero se normaliza en el plazo de un año.13

Mecanismos patogénicos. La causa de la preeclampsia no es conocida, es una historia de 2 tejidos: trofoblasto y endotelio vascular. La preeclampsia se asocia a un defecto en la invasión normal de las células trofoblásticas lo cual lleva a una mala adaptación de las arteriolas espirales maternas, también puede asociarse a trastornos de hiperplacentación (diabetes mellitus, mola hidatiforme y embarazo múltiple). La mala adaptación de las arteriolas puede interferir con el desarrollo normal de las vellosidades, lo cual genera insuficiencia placentaria. Esta anormal implantación no parece suficiente para el desarrollo de complicaciones sistémicas.

Probablemente será necesaria la existencia de 1 o más factores predisponentes en la madre para que las alteraciones placentarias resulten en alteraciones plasmáticas que a través del incremento de determinados factores circulantes adquiere una capacidad de hiperactivación del endotelio vascular que desencadenará el síndrome conocido por preeclampsia. La inmunología participa muy probablemente en la alteración de la implantación placentaria y en la alteración de los factores circulantes con capacidad de hiperactivar el endotelio. De forma complementaria, el estrés oxidativo a través de los lípidos oxidados o lipoperóxidos contribuye tanto en el ámbito placentario como plasmático a la génesis del síndrome. Se origina una fuerte respuesta inflamatoria materna que explicaría los principales signos clínicos de la enfermedad así como su expresividad variable.22, 23

Fisiopatología de las manifestaciones clínicas y algunos elementos anátomo-patológicos en la preeclampsia

Presión sanguínea en la preeclampsia

Las mujeres con preeclampsia usualmente no desarrollan hipertensión franca hasta la segunda mitad de la gestación, aunque las influencias vasoconstrictoras pueden estar presentes desde más temprano, Ej. las alteraciones en la reactividad vascular. 6
La hipertensión en la preeclampsia es debida principalmente a la reversión de la vasodilatación característica del embarazo normal. Normalmente la vasculatura de las grávidas normotensas manifiesta una respuesta presora disminuida a muchos péptidos y aminas especialmente a la angiotensina II (AII); los vasos sanguíneos de las mujeres preclámpticas son hiperreactivos a estas hormonas, y en caso de la AII estos cambios pueden aparecer meses antes de la aparición de la enfermedad. Los mecanismos subyacentes de la alterada reactividad en la preeclampsia permanecen oscuros; los investigadores han dirigido sus trabajos a los cambios en la relación prostanoides vasodilatadores / vasoconstrictores. Más recientemente se ha postulado que el potencial vasoconstrictor de sustancias presoras (AII, endotelina) están magnificados en la preeclampsia como consecuencia de una reducción en la actividad de la óxido nítrico sintetasa y una producción disminuida del factor endotelial relajante del endotelio (EDRF). También bajo investigación está el papel de las células endoteliales (sitio de producción de prostanoides, endotelinas, EDRF) las cuales en la preeclampsia pueden ser disfuncionales debido a la acción de las citoquinas inflamatorias y al incrementado estrés oxidativo. 6 Otros factores postulados a jugar un papel en la hipertensión preeclámptica serán el sistema nervioso simpático,6 las hormonas calciotrópicas, 6, 24 la insulina y el metabolismo del magnesio.6

El corazón

Usualmente no afectado en la preeclampsia, la disminución en el desempeño cardíaco es el resultado del fracaso ventricular contra una poscarga marcadamente aumentada, lo que será más frecuente en presencia de una enfermedad cardíaca pre-existente. 6 Sin embargo, la lesión vascular miocárdica siempre es un posible riesgo en la preeclampsia. Los cambios encontrados en la microvasculatura del corazón son similares a los encontrados en el endotelio del lecho placentario, los vasos limítrofes uterinos y los glomérulos renales; así como los recientes cambios en la estructura mitocondrial celular del músculo liso de pacientes con preeclampsia pueden hallarse también en las células musculares del corazón; esto aclara que no toda la fisiopatología del fallo congestivo en la preeclampsia es resultado de un aumento de la resistencia vascular periférica o de una administración excesiva de líquidos. 25

El riñón, agua y electrólitos

La lesión renal que caracteriza a la preeclampsia es llamada endoteliosis glomerular, los glomérulos están dilatados y edematosos pero no hipercelulares debido a hipertrofia de las células intracapilares principalmente endoteliales pero mesangiales también, pasando los límites de la luz capilar dando la apariencia de un glomérulo exangüe; 6,20 las lesiones glomerulares son difusas al microscopio electrónico, consisten en una hinchazón muy llamativa de las células endoteliales, en la formación de depósitos densos y amorfos de productos de degradación del fibrinógeno en el lecho endotelial de la membrana basal, y en hiperplasia de las células mesangiales; por inmunofluorescencia se comprueba la existencia de abundante fibrina en el glomérulo, también se ha detectado el depósito de IgM, IgG y a veces complemento en los glomérulos de mujeres preeclámpticas en cantidad proporcional a la gravedad de la enfermedad; se producen trombos de fibrina en los glomérulos y en los capilares de la corteza renal, y cuando está muy avanzada puede dar lugar a la destrucción completa de la corteza con el patrón denominado necrosis cortical renal bilateral. 20, 26

También se ha observado que estos depósitos desaparecen en la primera semana del posparto. 20 El daño renal -al menos de inicio- será prerrenal, resultado de la reducción del volumen plasmático, sin embargo, en algunos casos de preeclampsia grave el compromiso renal es más profundo con elevación de la creatinina hasta 3 veces los valores normales lo que es probable se deba a vasospasmo renal intrínseco grave. 20 El ritmo de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal disminuyen, lo que lleva a la disminución de la fracción de filtración, usualmente de forma modesta (25 %) aún cuando los cambios morfológicos son pronunciados.

La función renal se eleva normalmente un 35-50 % durante el embarazo, los niveles de creatinina en mujeres con preeclampsia pueden estar por debajo de los límites superiores normales para el embarazo (0,8 mg /dL). La insuficiencia renal es rara vez severa, pero la necrosis tubular aguda y la necrosis cortical han sido relacionadas con la preeclampsia. La fracción de aclaramiento de los uratos disminuye produciendo hiperuricemia, el que es un importante marcador en la preeclampsia. La proteinuria puede aparecer tarde en el curso clínico y tiende a ser no selectiva incluso puede haber preeclampsia sin proteinuria. El término albuminuria sería incorrecto pues hay una permeabilidad glomerular elevada para casi todas las proteínas de alto peso molecular (albúmina, hemoglobina, globulinas y transferrina). Las lesiones tubulares renales serán comunes en las mujeres con enfermedad hipertensiva del embarazo con acumulación de proteínas absorbidas en las células tubulares, los tubulis colectores pueden aparecer obstruidos por cilindros derivados de proteínas; la necrosis tubular aguda se presenta casi siempre como resultado del descuido, aunque puede verse asociada al HELLP. La preeclampsia está asociada con hipocalciuria contrastando con la incrementada excreción de calcio urinario. Durante el embarazo normal, se elevan los niveles plasmáticos de PTH y son menores las concentraciones de calcitriol. 6, 20, 24

La excreción de sodio puede fallar en la preeclampsia, aunque esto es variable. No obstante, algunas de las más severas formas de preeclampsia ocurren en ausencia de edema, y aún cuando el edema sea marcado, el volumen plasmático será menor que en la gestación normal y habrá certeza de hemoconcentración debido en parte a la extravasación de albúmina en el intersticio; la presión venosa central y la presión capilar pulmonar en cuña serán frecuentemente bajas o normal baja. El fallo en la excreción renal de sodio no está claro. Hay supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la preeclampsia lo que puede ser una consecuencia más que una causa del fallo en la excreción de sodio, así mismo hay un incremento de la hormona natriurética auricular. 6

El sistema de la coagulación

La anormalidad hematológica más común hallada será la trombocitopenia (rara vez severa), los productos de degradación del fibrinógeno ocasionalmente pueden estar elevados, y al menos que la enfermedad se acompañe de abruptio placentae los niveles de fibrinógeno no están elevados. Del mismo modo los niveles de anti-trombina III serán bajos y los niveles de fibronectina celular mayores en mujeres con preeclampsia comparados con mujeres embarazadas normales, observación por lo demás consistente con el daño endotelial vascular. Los conteos plaquetarios por debajo de 100 000/mm3 será una señal de enfermedad seria y si el parto se retrasa, los niveles pueden caer precipitadamente. La causa de la trombocitopenia no está clara pero se ha relacionado con el depósito de plaquetas en los sitios de daño endotelial y en procesos inmunológicos. 6

El hígado

Los cambios patológicos hepáticos en la preeclampsia han sido descritos por Sheehan y Lynch; estos incluyen hemorragia periportal, lesiones isquémicas y trombos de fibrina en los capilares portales con focos de necrosis hemorrágica periférica y aún hemorragias subcapsulares y rotura hepática.6,26 El espectro clínico puede ir desde las manifestaciones clínicas asociadas a una necrosis hepatocelular ligera con anormalidades enzimáticas séricas en los marcadores enzimáticos (aminotransferasas y deshidrogenasa láctica) al síndrome de HELLP. 6

Sistema Nervioso Central

La fase convulsiva de la eclampsia permanece como una significativa causa de muerte materna; otras manifestaciones atribuibles al sistema nervioso central incluyen: cefaleas, disturbios visuales (visión borrosa, escotomas, y rara vez ceguera cortical). En ocasiones pueden desarrollarse signos neurológicos focales los que requerirán de una rápida investigación radiológica. 6

La patogénesis de la eclampsia aún no esta definida y ha sido atribuida a coagulopatía y deposición de fibrina así como a encefalopatía hipertensiva; no obstante, esta última observación es difícil de reconciliar con la observación clínica de que muchas mujeres desarrollan convulsiones con sólo ligera o moderada hipertensión. Así mismo la vasoconstricción en la eclampsia puede ser selectiva y los resultados de estudios con técnicas ultrasonográficas Doppler sugieren que puede ocurrir vasospasmo cerebral severo con vasoconstricción periférica menos evidente. 6

Las mejores descripciones anátomo-patológicas (Sheehan-Lynch) describen: niveles variados de hemorragias y petequias, vasculopatía con daño en la pared vascular y necrosis fibrinoide (posiblemente relacionada a hipertensión crónica), daño cerebral isquémico y microinfartos. 6

Exámenes de laboratorio

Las pruebas de laboratorio van encaminadas a diferenciar la eclampsia de otras causas de hipertensión y / o al manejo de la misma; también serán útiles para precisar la severidad de la enfermedad particularmente en el caso de la preeclampsia. Los esfuerzos para hallar una prueba predictiva para la preeclampsia no han sido útiles hasta la fecha, pruebas como la determinación de b-hCG sérica, sensibilidad a la AII, excreción de calcio urinario, kalicreína urinaria, Doppler de arterias uterinas, fibronectina plasmática, activación y conteo plaquetario han demostrado ser estadísticamente válidos como marcadores tempranos de la enfermedad pero no han demostrado tener suficiente valor predictivo o utilidad práctica para su aplicación al paciente individual. 6

En caso de preeclampsia severa o eclampsia asociada a déficits neurológicos estaría indicada la tomografía axial computadorizada de cráneo para descartar la hemorragia intracraneana o el accidente cerebrovascular. 27

El diagnóstico diferencial deberá realizarse en las 3 condiciones siguientes: 6

• Pacientes de alto riesgo que se presentan con presión sanguínea normal.
  
• Pacientes que presentan hipertensión antes de la semana 20 de gestación.
  
• Pacientes que presentan hipertensión después de la mitad del embarazo.

Pacientes de alto riesgo con presión sanguínea normal.6

Pacientes embarazadas cuya gestación es considerada de alto riesgo para preeclampsia (historia de presión arterial alta antes de la concepción o previo a la semana 20 de la gestación, multíparas, mujeres con diabetes, colagenopatías, enfermedad renal vascular o enfermedad renal parenquimatosa, embarazo multifetal) se beneficiarían con pruebas de laboratorio tempranas en la gestación que, más tarde en forma comparativa, ayudarían a establecer un diagnóstico temprano de preeclampsia (pura o sobreimpuesta), e incluyen: hematócrito, hemoglobina, conteo plaquetario, creatinina sérica, y ácido úrico sérico; así como estudios sonográficos que deberán establecerse tan rápido como sea posible pues la evaluación del crecimiento fetal sería un elemento más a considerar.

Pacientes con hipertensión antes de la semana 20 de la gestación.6

La mayoría de estas mujeres tienen o desarrollarán una hipertensión esencial; habrá que estudiarlas para descartar causas secundarias de hipertensión arterial (renovasculares, aldosteronismo primario, síndrome de Cushing, feocromocitoma, etc.). Las mismas pruebas descritas arriba ayudarían a determinar si los adicionales incrementos de la tensión arterial en el tercer trimestre representan un aumento fisiológico o el inicio de una preeclampsia sobreimpuesta; así mismo los datos ultrasonográficos representarían una gran ayuda al determinar el crecimiento fetal.

Pacientes con hipertensión después de la mitad del embarazo. 6

Se aconsejan los siguientes análisis que ayudarían no sólo a distinguir entre una preeclampsia y una forma transitoria o crónica de hipertensión, sino que serían útiles en evaluar la progresión de la enfermedad y la severidad de la mismas:

• Hematócrito y hemoglobina (hemoconcentración y hemólisis).
  
• Conteo plaquetario (sugiere preeclampsia y complicaciones).
  
• Albúmina en orina (su ausencia no la descarta).
  
• Creatinina sérica (su elevación asociada a oliguria sugiere preeclampsia severa y/o complicada).
  
• Ácido úrico sérico (sugiere preeclampsia).
  
• Transaminasas séricas (sugiere severidad).
  
• Albúmina sérica (extensión del daño endotelial y/o hepático)
  
• Deshidrogenasa láctica (hemólisis).
  
• Lámina periférica (hemólisis y trombocitopenia).
  
• Estudios de la coagulación (trombocitopenia, coagulopatía, hepatopatía).

III. Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreañadida

La preeclampsia puede ocurrir en mujeres ya hipertensas, o sea hipertensas crónicas conocidas, y el pronóstico para la madre y el feto será peor que con cualquiera de estas condiciones aisladas. El diagnóstico de preeclampsia sobreañadida será altamente probable con los siguientes hallazgos: 6

• En mujeres hipertensas no proteinúricas (< 20 semanas de gestación), la aparición de proteinuria definida como la excreción de 300 mg de proteína o más en una muestra de 24 h.
  
• En mujeres hipertensas y proteinúricas (< 20 semanas de gestación), el incremento súbito de la proteinuria.
  
• Aumento súbito de la tensión arterial en mujeres hipertensas que estaban bien controladas.
  
• Aparición de trombocitopenia (plaquetas < 100,000 cel / mm3).
  
• Incremento de las cifras de transaminasa pirúvica y oxalacética a valores anormales.

IV. Hipertensión gestacional o hipertensión arterial transitoria

Mujeres en las que las cifras elevadas de tensión arterial se detectaron por primera vez pasada la mitad del embarazo, sin proteinuria, son clasificadas como con hipertensión gestacional. Se trata de un término poco específico que puede incluir a mujeres con preeclampsia que todavía no han manifestado proteinuria como mujeres que no tienen el síndrome. La hipertensión puede ser acompañada por otros signos del síndrome lo cual influiría en su manejo.

El diagnóstico final de que la mujer no tiene un síndrome de preeclampsia podrá hacerse sólo después del parto; si la preeclampsia no se ha desarrollado y la presión sanguínea retorna a lo normal en las 12 semanas después del parto el diagnóstico de hipertensión transitoria del embarazo podrá hacerse, si la presión arterial persiste elevada se tratará entonces de una hipertensión crónica. El diagnóstico de hipertensión gestacional es usado durante el embarazo sólo hasta que un diagnóstico más específico puede ser hecho en el posparto. 6

II. Hipertensión arterial crónica

Se define como la hipertensión que está presente antes del embarazo o que es diagnosticada antes de la semana 20 de la gestación. La hipertensión que se diagnostica durante el embarazo y que no resuelve después del parto también clasifica como tal. 6

Como quiera que el universo de trabajo estuvo constituido por pacientes portadoras de preeclampsia grave y eclampsia, que son el grupo de pacientes con enfermedad hipertensiva del embarazo que ingresa en la unidad de cuidados intensivos, se expondrán brevemente algunos aspectos relacionados con la terapéutica.

Algunas consideraciones sobre el manejo de la preeclampsia grave y la eclampsia

El reconocimiento temprano de la enfermedad es la clave para realizar un tratamiento adecuado. Para ello el médico debe conocer una serie de indicadores que le ayuden a diferenciar el grado de gravedad de la enfermedad.

Por lo tanto es necesario prestar mucha atención a cambios sutiles en la presión arterial y en el peso. Los objetivos consisten en prolongar el embarazo ya sea hasta el término o hasta alcanzar la madurez pulmonar fetal y evitar al mismo tiempo la progresión a una enfermedad grave y a eclampsia. Los factores críticos son la edad gestacional del feto, el estado de madurez pulmonar fetal y la gravedad de la enfermedad materna. La preeclampsia-eclampsia a partir de la semana 36, se trata con inducción del parto independientemente de la gravedad de la enfermedad. Antes de la semana 36 la preeclampsia-eclampsia sugiere la inducción del parto, excepto en circunstancias poco comunes asociadas con premadurez extrema en cuyo caso puede intentarse la prolongación del embarazo y la actitud expectante. El dolor epigástrico, la trombocitopenia y las alteraciones visuales son indicaciones para realizar el parto con urgencia.28

En una revisión del tratamiento no farmacológico de la preeclampsia, Brown encontró escasos motivos para apoyar las manipulaciones dietéticas, así como la expansión de volumen o el reposo en cama.

La mayoría de los especialistas no recomiendan la restricción de sal ni los diuréticos ya que pueden producir un empeoramiento de la función renal, con agravamiento de la hipovolemia ya presente. La expansión de volumen con coloides o cristaloides se ha asociado a edema pulmonar en la madre, aunque se puede considerar en la preeclampsia con evidencia de reducción volumétrica, en forma de una sola dosis durante el parto o de tratamiento en días alternos cuando se pretende prolongar el embarazo. El agua corporal está aumentada, pero hay contracción del volumen intravascular y la mujer con preeclampsia es muy sensible a estos cambios de volumen.

No obstante, hay un aumento de la resistencia vascular periférica (RVS) por la vasoconstricción, y la administración de fluidos no revierte esta vasoconstricción. Así el incremento de fluidos podría provocar edema agudo pulmonar, por ello estaría indicada la monitorización de la arteria pulmonar en estas pacientes.1

La preeclampsia grave a menudo se acompaña de hipovolemia intravascular relativa, por lo que la expansión del volumen intravascular a menudo tiene aplicación en el tratamiento agudo de la preeclampsia grave. En la mayoría de las pacientes hipertensas (incluyendo hipertensión esencial en mujeres no grávidas y embarazadas con preeclampsia grave) la expansión aguda del volumen no eleva la presión arterial promedio, sino suele producir aumento del gasto cardíaco y disminución de la resistencia vascular periférica. Por esto, la crisis hipertensiva en la preeclampsia grave tal vez concurra con hipovolemia intravascular relativa, y en estas circunstancias el tratamiento agudo con vasodilatadores a menudo conduce a una reacción hemodinámica repentina e inestable y entonces ocurre una reducción aguda del flujo sanguíneo en lechos vasculares como los que irrigan el útero grávido.29 Estos cambios explican que no podrá considerarse igual -al menos en cuanto a expansión de volumen- la mujer con preeclampsia leve en la que se desea prolongar el embarazo, a la portadora de una preeclampsia grave o eclampsia donde hay obligación de una actuación emergente. Finalmente, el reposo en cama puede ofrecer alguna ventaja al feto y forma parte del tratamiento estándar, pese a no haber pruebas definitivas de su utilidad. 28

Las indicaciones de la inducción del parto son el empeoramiento de los síntomas maternos, los datos de laboratorio de disfunción de órganos diana o el deterioro del estado fetal. Como opciones para el control fetal con el objetivo de intentar prolongar el embarazo están las pruebas no estresantes realizadas 2 veces por semana y los perfiles biofísicos semanales o bisemanales con evaluación del crecimiento fetal determinado por amniocentesis.

En la preeclampsia grave, sin embargo, el tratamiento conservador con hospitalización, reposo en cama, tratamiento para mantener la tensión arterial diastólica entre 90-100 mm Hg y la evaluación fetal aportó malos resultados con una tasa de mortalidad perinatal de 87 %. 22, 28-30

Por tanto el tratamiento va dirigido a:

• Reposición de la volemia.
  
• Tratamiento del vasoespasmo.
  
• Tratamiento del metabolismo ácido-básico y de las alteraciones electrolíticas.
  
• Corregir los trastornos de la coagulación.
  
• Reducir la irritabilidad del SNC.
  
• Control de la hipertensión arterial.
  
• Intentar disminuir o erradicar los posibles efectos adversos de la medicación antihipertensiva.
  
• Prevenir y combatir la hipoxia.
  
• Prevenir y combatir las infecciones.

La paciente debe ser monitorizada, procediendo a la medición de la tensión arterial, cantidad de proteinuria y síntomas de progresión. Debe determinarse por ultrasonido la edad gestacional para el manejo óptimo del feto si hubiese progresión de los síntomas.

Se requiere la hospitalización en pacientes con tensión arterial sostenida de 140/90 y signos de preeclampsia-eclampsia severa. La preeclampsia severa o fulminante con marcada elevación de hipertensión arterial (>160/90 mmHg) se maneja como si de eclampsia se tratase, la meta es prevenir las convulsiones y evitar el daño orgánico. 28

Medidas generales en la preeclampsia grave- eclampsia

Sobre la base de los elementos ya señalados, serán las siguientes:

• Reposo en cama.
  
• Dieta normosódica e hiperproteica, de ser posible la vía oral; sino, valoración individual según complicación que exista.
  
• Signos vitales de periodicidad variable: cada 15 ó 30 min, 1 h según situación de la paciente. Control diario de peso, balance hídrico estricto cada 8, 12 ó 24 h.
  
• Vigilancia estrecha por complementarios: hemoglobina, hematócrito, frotis de lámina periférica, conteo de plaquetas, plaquetocrito y de ser posible y necesario estudio funcional, tiempo parcial de tromboplastina (TPT), tiempo de protombina (TP), retracción del coágulo, tiempo de sangramiento, tiempo de coagulación, fibrinógeno cuantitativo y/o cualitativo, productos de degradación del fibrinógeno (dímero D), prueba de paracoagulación, glicemia, ionograma sérico y en orina, gases en sangre arterial, creatinina, aclaramiento de creatinina, urea, ácido úrico sérico, proteínas totales y fraccionadas en sangre, proteinuria cualitativa diaria, proteinuria cuantitativa semanal, perfil hepático que conlleva: transaminasas, ganmaglutariltranspeptidasas, deshidrogenasa láctica, bilirrubinas, fosfatasa alcalina. La indicación y periodicidad de los mismos estarán determinadas por la gravedad y el tipo de complicación que presente la paciente.
  
• Abordajes invasivos de la paciente: venosos (periféricos y centrales), arteriales, cateterismo pulmonar, intubación endotraqueal y/o traqueostomía, sonda gástrica, sonda vesical, etc.; dependiendo de la gravedad y tipo de complicación que presenta la paciente, siempre realizadas con las adecuadas técnicas de asepsia y con la vigilancia y cuidados requeridos.

Si la paciente presenta preeclampsia grave el tratamiento consistirá en:

• Prevención y tratamiento de las crisis convulsivas.
  
• Control de la hipertensión arterial.
  
• Extracción del feto.
  

A continuación se explican cada uno de estos tratamientos

Prevención y tratamiento de las crisis convulsivas

Sulfato de magnesio. Es el fármaco ideal en el tratamiento y profilaxis de las crisis en las gestantes con preeclampsia y eclampsia, dado su relativa inocuidad y amplio margen terapéutico. Las inyecciones de sulfato de magnesio han demostrado que reducen el riesgo de eclampsia en la mujer embarazada y puede salvar sus vidas.9 Sus efectos son anticonvulsivos y vasodilatadores.28 Se utiliza para prevenir y detener las convulsiones sin producir depresión generalizada del sistema nervioso central ni en la madre ni en el feto neonato.2

El efecto anticonvulsivante parece que se produce en el ámbito periférico y bloquea la transmisión neuromuscular por disminuir la liberación de acetilcolina en respuesta a los potenciales de acción neuronales. Las concentraciones elevadas de magnesio en plasma inhiben la liberación de acetilcolina en respuesta a estímulos nerviosos motores, reducen la sensibilidad de la placa terminal motora a la acetilcolina y disminuyen el potencial de la placa terminal motora, pero no obstante hay quien señala que estas acciones no explican ni deben de estar necesariamente implicadas en la explicación de los efectos beneficiosos del sulfato de magnesio para controlar las convulsiones en la eclampsia. 20 Lipton y Rosenberg (1994) atribuyen los efectos anticonvulsivantes al influjo neuronal del calcio que bloquea a través del canal de glutamato,20 Cotton y otros lograron bloquear en ratas convulsiones que se iniciaban en la región del hipocampo y entonces creyeron que esto implicaba al receptor N-metil-D-aspartato que se reconoce relacionado con distintos modelos de epilepsia.2

El magnesio puede tener un efecto local sobre el cerebral, por ejemplo puede causar vasodilatación con reducción subsecuente de la isquemia cerebral, y / o bloquear algo del daño neuronal asociado con la isquemia. Un posible mecanismo para la vasodilatación es la relajación del músculo liso; entonces ha sido sugerido que el magnesio pudiera tener un efecto generalizado sobre toda la musculatura lisa y la uterina, de aquí la hipótesis de que pudiera tener efecto antihipertensivo y tocolítico, sin embargo este efecto generalizado parece poco probable. Por otra parte se ha dicho que el efecto del sulfato de magnesio en el control de las convulsiones pudiera ser en parte o totalmente a través de su papel como bloqueador de los receptores de N-metil-D-aspartato en el cerebro; estos receptores son activados en respuesta a la asfixia, llevando a la entrada de calcio dentro de las neuronas, lo que causará lesión celular. Se ha sugerido que el magnesio puede bloquear estos receptores, reduciendo la entrada de calcio y protegiendo a las neuronas del daño.12

En la preeclampsia existe un daño multiórgano, es posible que el sulfato de magnesio tenga algún efecto beneficioso en los órganos implicados en este síndrome y mejore de algún modo la función endotelial o la perfusión microvascular.12

Lo cierto es que el sulfato de magnesio es muy efectivo como anticonvulsivante, previene nuevos ataques y mantiene el flujo fetal. En los recién nacidos de madres tratadas con este fármaco, se ha detectado depresión respiratoria e hiporreflexia. Se han desarrollado protocolos para su administración intravenosa e intramuscular. Es preferible la administración intravenosa por la facilidad del manejo y el corto tiempo terapéutico. El sulfato de magnesio no es un fármaco inocuo, por lo que es necesario monitorizar a las pacientes que lo reciben para evitar sus efectos colaterales. Las variables clínicas que hay que monitorizar son el volumen urinario, el reflejo rotuliano y la función respiratoria. Dado que el magnesio se elimina por vía renal, es muy importante monitorizar el volumen urinario, el cual suele estar disminuido en las pacientes con preeclampsia grave. Ello puede hacer que sus niveles sean elevados y se produzca parada respiratoria o cardíaca. Para la administración intravenosa continua es necesario mantener un gasto urinario mayor o igual a 0,5- mL/kg/h o de 100 mL durante las 4 h previas, los reflejos osteotendinosos profundos deben estar conservados y el ritmo respiratorio debe ser superior a 14/min. Ante cualquier disminución en alguno de estos indicadores, se reevaluará la velocidad de infusión del sulfato magnésico. 20, 28

Duley en el estudio Magpie señala que el monitoreo clínico (reflectividad osteotendinosa, frecuencia respiratoria y gasto urinario) realizado por personal médico y de enfermería debidamente entrenado es suficiente para evaluar el empleo seguro del sulfato de magnesio y no es necesario su monitoreo sérico, 12 claro está, en ausencia de fallo renal.

La desaparición del reflejo rotuliano es un signo muy importante ya que constituye el primer aviso de que se está produciendo toxicidad. El reflejo rotuliano suele desaparecer cuando la concentración plasmática de magnesio alcanza los 8-10 mEq/L. Cuando se llega a esta situación el fármaco debe seguir administrándose de forma discontinua hasta que se recupere el reflejo o suspenderlo si así lo aconseja la clínica del paciente. En estas condiciones los niveles plasmáticos pueden seguir aumentándose hasta alcanzar concentraciones de 12 mEq/L por encima de las cuales puede producirse depresión o parálisis respiratoria. 20,28

La cardiotoxicidad con prolongación de los intervalos PR y ensanchamiento del complejo QRS así como del QT, pueden observarse con concentraciones séricas de magnesio mayores de 10 mEq/L.20,28 La concentración sérica de magnesio durante el tratamiento debe oscilar entre 4 y 7mEq/L.

El magnesio es filtrado a nivel del glomérulo y reabsorbido en grado variable por el túbulo; a medida que aumenta la concentración plasmática de magnesio se filtra más y se reabsorbe menos. Por lo tanto con cualquiera de los métodos de administración del sulfato de magnesio cuando hay insuficiencia renal, se deben controlar periódicamente los niveles plasmáticos de magnesio.20

Algunos métodos de administración del sulfato de magnesio: 20, 28,30

• Sibai: aportar una dosis de carga de 6 g endovenoso (EV), seguido de 2 g/h.
  
• Parkland Hospital (Pritchard): aportar 10 g de sulfato de magnesio (solución al 50 %) por vía intramuscular en dosis dividida en cada nalga, seguido de 5 g de la misma solución cada 4 h en la nalga. Si la preeclampsia es severa usar una dosis inicial de 4 g (solución al 20 %) vía EV antes del régimen intramuscular.
  
• Zuspan: aportar una dosis de carga de 4-6 g de sulfato de magnesio (solución al 20 %) por vía EV seguido de 1 -2 g / h.

La dosis de ataque recomendada es entre 4-6 g intravenoso (IV) en 5 min. Se puede repetir a los 15 min si no se yugulan las crisis, seguidos de una perfusión de 1-2 g/h (en caso de insuficiencia renal crónica habría que disminuir las dosis), controlar los niveles de magnesio en sangre cada 6 h y ajustar para mantener el magnesio sérico entre 4,8 y 9,6 mg/dL. Se recomienda continuar tratamiento con magnesio después de 24 h del parto y su aporte dependerá de la persistencia o no de los síntomas y signos de preeclampsia-eclampsia, 28 no obstante otros no aconsejan su uso por más de 24 h. 12

El exceso de calcio aumenta la cantidad de acetilcolina liberada en respuesta a los potenciales de acción neuromusculares. Por ello cuando existen signos de hipermagnesemia, el antídoto más lógico es el gluconato cálcico, que se administra a dosis de 10 mL de solución al 10 % EV inyectado durante 3 min. 20, 28

En el estudio Magpie 12 se usó el sulfato de magnesio por un tiempo no mayor de 24 h por razones de seguridad inherentes a ese estudio; los autores de este trabajo han empleado el medicamento por períodos de hasta 9 días, sin complicaciones.(Somoza García ME. Morbimotalidad materna en U.T.I. Enfermedad hipertensiva del embarazo (1993-2001) (tesis). Matanzas: Hospital Clínico-Quirúrgico Docente "Cmdte. Faustino Pérez"; 2002.)

Fenitoína. La fenitoína también es un anticonvulsivo eficaz. Puesto que casi el 10 % de las eclampsias tratadas con sulfato de magnesio presentan convulsiones repetitivas, la fenitoína brinda la ventaja de proteger de forma prolongada contra las crisis en el período del periparto. 28 Actúa inhibiendo la propagación de la actividad del foco donde se origina la crisis hacia la corteza motora. La fenitoína exhibe actividad anticonvulsiva sin causar depresión del sistema nervioso central; su efecto es mediado por un enlentecimiento del ritmo de recuperación de los canales de sodio activados por voltaje. 28, 31

La experiencia en el tratamiento con fenitoína de las mujeres con preeclampsia es limitada. Su administración requiere monitorización cardíaca y cálculo cuidadoso de dosis. La experiencia es limitada en la preeclampsia grave.29

La dosis inicial en el tratamiento es de 15-18 mg/kg de peso de la paciente. Se evita así la toxicidad cardiovascular y la depresión del sistema nervioso central. Después de la dosis inicial a las pacientes que necesiten profilaxis continuada se les administrará en infusión continua a razón de 4-7 mg/kg y en función de los niveles séricos. 31 Para la profilaxis, la fenitoína se puede administrar en dosis de 100 mg por vía intravenosa cada 4-6 h. 28 El tratamiento oral con fenitoína debe mantenerse durante varios días después del parto. Entre las posibles ventajas de la fenitoína sobre el sulfato de magnesio según algunos estarían: la falta de actividad tocolítica, mejor tolerancia de la paciente, vida media más prolongada y la posibilidad de la vía ora. 28

Diazepam. El diazepam ha sido utilizado en el control urgente de las crisis convulsivas. Actúa aumenta los efectos inhibitorios producidos por la estimulación de varias vías GABA sinérgicas y aumenta los cambios GABA inducidos en el potencial de membrana; a altas concentraciones puede reducir en forma sostenida la descarga de alta frecuencia de las neuronas similar al efecto de la fenitoína, carbamazepina y valproato. 31 Tiene desventajas como son la vida media corta y los efectos depresores al SNC y respiratorio fetal; no obstante, puede utilizarse con grandes ventajas en asociación con el sulfato de magnesio. 28

La dosis a utilizar es de 5 a 10 mg IV que puede ser repetido a los 10-15 min hasta un total de 20 mg; este régimen puede ser repetido a las 2-4 h, pero no deberá administrarse más de 100 mg en un período de 24 h, se usará por vía EV a no más de 5 mg/min. Puede usarse en perfusión con dosis que variará según el grado de conciencia de la paciente (2 - 4 mg/h o 1,5 - 2 µ/kg/min).28,31

Otras benzodiazepinas: 3
Midazolam. A: 0,2 mg/kg (bolo EV).
M: 0,1 - 2 mg/kg/h.
Lorazepam. A: 0,05-0,2 mg/kg (ritmo de 0,004 mg/kg/ min)
M: 0,1 - 2 mg/kg/h.

Fenobarbital: fue el primer agente anticonvulsivante orgánico efectivo conocido (Hauptmann, 1912); inhibe las convulsiones probablemente al potencializar la inhibición sináptica a través de la acción con los receptores GABA.31 Puede asociarse al tratamiento siempre teniendo presente la posibilidad de depresión respiratoria. Se puede usar por vía EV a razón de 6 - 8 mg / kg (diluir en solución salina) que puede repetirse c/ 5-10 min hasta que las convulsiones cedan o se alcance una dosis total de 480 mg. Posteriormente pasar a la vía oral a razón de 300-400 mg / día.

En las crisis repetitivas o persistentes (status convulsivo), se procederá al empleo de pentobarbital: 12 mg/kg/EV como dosis de ataque a un ritmo de 0,2-0,4 mg/kg/min seguido de una infusión de 0,25-2 mg/kh/h o tiopental sódico a razón de 3-5mg/kg como dosis de ataque seguido de una infusión de 1-2 mg/kg/h como dosis de mantenimiento.3 Como se considera que el edema cerebral es importante y factor perpetuador de las convulsiones donde la hipoxia juega un papel fundamental, entonces se procederá a la intubación endotraqueal-ventilación mecánica como forma terapéutica del edema cerebral, además de asociar otras medidas anti-edema. En esta situación se hace indispensable realizar un estudio imagenológico de cráneo con miras a descartar una hemorragia cerebral que explique la persistencia de las crisis.

Hay que señalar que existen datos que plantean que la actividad microsomal hepática está aumentada durante el embarazo, lo cual modifica el metabolismo de los agentes anticonvulsivantes Ej. la fenitoína se elimina más rápidamente durante el embarazo, y con la administración de una dosis constante los niveles plasmáticos son menores que en las mujeres no embarazadas (Lander y Eadie, 1991; Yerby y Devinsky, 1994). Se supondría que este fenómeno aumenta el riesgo de convulsiones, pero en realidad este efecto es contrarrestado durante el embarazo por un aumento del nivel plasmático de fármaco libre o no unido a proteínas.31

Control de la hipertensión arterial

La terapéutica antihipertensiva está indicada cuando la presión sanguínea es peligrosamente alta o se eleva súbitamente en mujeres con preeclampsia especialmente intraparto y puede contenerse si la tensión arterial materna está sólo ligeramente elevada; algunos expertos tratarían niveles de tensión arterial diastólica mantenidos de 105 mmHg o mayores. Otros esperarían hasta que los niveles de tensión arterial diastólica alcancen los 110 mmHg. En adolescentes cuya tensión arterial diastólica está por debajo de 75 mmHg, el tratamiento de valores diastólicos persistentes de100 mmHg o más debe ser considerado.32

La hipertensión arterial severa (tensión arterial mayor de 170/110 mmHg) en el embarazo constituye una situación de emergencia. Es mandatorio disminuir la tensión arterial tan pronto como sea posible y de ser posible con terapia parenteral, por la rapidez y mejor manejo de la paciente. La inducción de hipotensión en el tratamiento puede provocar insuficiencia placentaria aguda por el déficit de flujo sanguíneo, por lo que se debe mantener la tensión arterial diastólica alrededor de 90 mmHg. 28

Cuando se requiere tratamiento, la droga ideal será aquella que reduce la presión sanguínea a un nivel seguro y rápido, no disminuye el gasto cardíaco, revierte la vasoconstricción útero-placentaria y no produce efectos adversos maternos o fetales. 6

Los fármacos más frecuentemente utilizados según Australian Society for the Study of Hipertension in Pregnancy consensus recomendations, son los siguientes:28

Hidralazina. Causa relajación directa de la musculatura lisa arteriolar y produce disminución de la resistencia vascular periférica. El mecanismo molecular de este efecto no es conocido. No produce dilatación de los vasos de capacitancia y no produce relajación de la musculatura lisa venosa. La vasodilatación inducida por la hidralazina está asociada a una fuerte estimulación del sistema nervioso simpático, lo cual resulta en un aumento de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad, un aumento de la actividad de la renina en plasma, y en retención de líquidos; todos estos efectos contrarrestarían el efecto antihipertensivo de la hidralazina, no obstante el estímulo de la actividad simpática debido a la estimulación de los baroceptores provoca la liberación de norepinefrina de las terminales nerviosa simpáticas y esto aumenta directamente la contractilidad miocárdica. 31 Es el antihipertensivo con el que mayor experiencia ginecológica existe y el de elección en la actualidad. Cuando se emplea por vía endovenosa el máximo efecto será a los 20 min y la duración de la acción, de 6 a 8 h. Los efectos colaterales más frecuentes son la taquicardia, aumento del gasto cardíaco y disminución de la perfusión uteroplacentaria, la cual puede ser observada por la aparición de desaceleraciones fetales tardías, esto ocurre con más frecuencia cuando la presión diastólica desciende bruscamente por debajo de 80 mm Hg.6,28

Siempre que las cifras de tensión arterial diastólica sean de 110 mmHg o más, o hallan manifestaciones emergentes en órganos diana se comenzará con 5 mg intravenoso, que se repiten cada 20 min, hasta una dosis máxima de 40 mg, si con esta dosis no resuelve considere otra droga; si se alcanzan los resultados deseados se usará después una infusión endovenosa continua a razón de 0,5-1 mg / min (dosis respuesta). También algunos autores emplean 0,15-0,2 mg / kg cada 6 h endovenosa. El uso oral se debe comenzar con 25 mg cada 6 h, e ir subiendo hasta alcanzar un máximo de 300 mg/día. Como respuesta satisfactoria anteparto o intraparto se define la reducción de la tensión arterial diastólica hasta 90-100 mmHg, pero no valores inferiores que puedan comprometer la perfusión placentaria. Hay que recordar que la hidralazina puede provocar distress fetal. 6,20, 28, 31

De acuerdo con la farmacocinética del medicamento se debe evitar la tendencia a dar dosis mayores de las prescritas o el aumento en las frecuencias de empleo basándose en las cifras de la tensión arterial, pues la respuesta a la hidralazina no se puede predecir por el nivel de presión y se pueden producir desaceleraciones ominosas de la frecuencia cardíaca con caídas bruscas de la presión arterial y el correspondiente sufrimiento fetal.20

Nitroprusiato de sodio. El metabolismo del nitroprusiato por el músculo liso es iniciado por su reducción, la cual es seguida por la liberación de cianuro y de óxido nítrico. El cianuro es posteriormente metabolizado por la rodanasa hepática a tiocianato, el cual es eliminado por la orina por lo que hay que tener cuidado en caso de fallo renal. El nitroprusiato es un nitrovasodilatador que es metabolizado por las células musculares lisas a su metabolito activo: óxido nítrico; este activa el sistema de la guanilciclasa para formar la GMPc y producir vasodilatación. El nitroprusiato dilata ambos lechos (arterial y venoso) y entonces la respuesta hemodinámica a su administración es una combinación resultante del almacenaje sanguíneo venoso y la reducción de la impedancia arterial. En pacientes con fallo severo ventricular izquierdo y distensión diastólica ventricular la reducción de la impedancia arterial es el efecto predominante que lleva un aumento del gasto cardíaco.

El nitroprusiato está relativamente contraindicado pues al metabolizarse a tiocianato puede producir toxicidad significativa sobre el feto, motivo por el cual debe utilizarse sólo en casos refractarios, y en corto espacio de tiempo, se señala que el envenenamiento fetal por cianuro puede ocurrir si es usado por más de 4 h. Su efecto es inmediato y su duración es corta. Puede provocar severas hipotensiones y por tanto disminuye el flujo fetal. En la experiencia de los autores da magnífico resultado; una vez evacuado el útero puede usarse por un tiempo más prolongado. La dosis oscila entre 0,2-10 µg/kg/min o de 50-500 µg/min. 6,28

Metildopa. Los primeros estudios del manejo de la hipertensión arterial en el embarazo incluían la metildopa, pero la mayoría de las pacientes estudiadas tenían hipertensión arterial esencial o preeclampsia-eclampsia sin proteinuria. Su uso en la preeclampsia grave-eclampsia es inadecuado por la lentitud de acción y su larga vida media. No obstante las dosis utilizadas son de 250-500 mg endovenoso repitiendo dosis cada 6- 12 h, se ha empleado en forma oral a razón de 1 500 - 2 000 mg/día casi siempre asociada a otro medicamento. 28 Preferida por muchos médicos como droga de primera línea sobre la base de que mantiene un riego sanguíneo útero-placentario y la hemodinamia fetal estable; 6 no estaría indicada en situaciones de emergencia aunque si pudiera usarse como droga de segunda línea combinándola con los vasodilatadores una vez evacuado el útero. Se descarta su uso cuando la disfunción hepática es importante.

Betabloqueantes. Su mecanismo de acción es la disminución del gasto cardíaco por la disminución del inotropismo y el cronotropismo, sin ningún efecto sobre el aumento de la resistencia vascular sistémica. El retraso de crecimiento intrauterino y la hipoglucemia neonatal son complicaciones que pueden estar presentes y aunque es común la bradicardia raramente se necesita apoyo farmacológico. Esta bradicardia asintomática está en relación con la disminución de crecimiento intrauterino y el posible distrés fetal. El enmascaramiento del pulso cardíaco y sus posibles efectos deletéreos respiratorios y cardíacos en situaciones de riesgo hace que no sean las drogas preferidas de los autores. 3,20, 28, 31

Atenolol. Dado a largo plazo tiene una incidencia del 25 % de retraso de crecimiento fetal, posiblemente este hecho esté relacionado con la bajada de la tensión arterial por disminución del gasto cardíaco pero las resistencias vasculares sistémicas permanecen elevadas, por lo que habría una disminución del flujo uteroplacentario, razones por lo cual no debe darse como droga de 1ra. línea en el tratamiento. Estas drogas pueden disminuir aún más el bajo gasto cardíaco a la que está sometida la enferma. 6, 28

Labetalol. Es un bloqueante alfa-1 y beta no selectivo que reduce la presión sanguínea actuando sobre la resistencia vascular sistémica con poco o ningún cambio en el gasto cardíaco o frecuencia cardíaca. El efecto ß-bloqueador predomina en una proporción 7/1 cuando se administra por vía endovenosa. 3 Estudios que comparan el efecto del labetalol y la hidralazina en cuanto al control de la presión arterial señalaron que si bien el labetalol redujo la tensión arterial más rápido, la hidralazina redujo la presión arterial media hasta niveles seguros con más eficacia. 20 Tiene las mismas contraindicaciones que los ß-bloqueadores. 6 Su forma de empleo es de inicio un bolo endovenoso de 20 mg, si el efecto no es el óptimo se dan 40 mg a los 10 min y de ser necesario 80 mg cada 10 min en 2 dosis adicionales hasta una dosis máxima de 220-300 mg. Otros dan una infusión continua que se inicia a razón de 0,5 mg/kg/h con incremento de la dosis cada 30 min de 0,5 mg/ kg/ h hasta un máximo de 3 mg/kg/h, algunos la usan a razón de 2 mg/min según dosis respuesta. 3, 6, 20, 28, 31

Diuréticos. El papel de los diuréticos en la preeclampsia es controvertido desde hace muchos años. Se sabe es que deplecionan el volumen intravascular -de base ya depletado- y aumenta la urea sérica la cual es un indicador de mal pronóstico en la preeclampsia donde de por sí ya está aumentada. En un estudio donde se trataron 700 mujeres con diuréticos se encontró que no influía sobre la mortalidad perinatal. 28

Los cambios fisiopatológicos de la preeclampsia severa indican que la pobre perfusión es el principal factor que lleva al deterioro de la fisiología materna y a un incremento de la morbilidad y mortalidad perinatal. Estos medicamentos se utilizan si se demuestran signos de fallo cardíaco izquierdo. La mayor parte de los datos apuntan a que la preeclampsia grave y la eclampsia se asocian a un estado de hipovolemia intravascular relativa, no resulta lógico el empleo de diuréticos, más aún si consideramos que la asociación de drogas vasodilatadoras acentuaría la hipovolemia relativa ya existente; sólo bajo vigilancia hemodinámica invasiva sería realmente correcto su uso. 6,20

Nifedipina. Es un bloqueante de los canales del calcio, por tanto vasodilatador periférico y un buen tocolítico. Se absorbe rápidamente por vía oral y alcanza su máximo efecto 30 min después de la ingestión. No se debe olvidar que el sulfato de magnesio puede potenciar el efecto de los bloqueantes de los canales de calcio y ocasionar una hipotensión brusca e intensa.

No disminuye el gasto cardíaco, la dosis inicial es de 10 mg y 10-20 mg cada 4-6 h, en función de la respuesta de la presión arterial. Habitualmente no son necesarias dosis mayores de 120 mg/día; utilizada conjuntamente con sulfato magnésico provoca severos cuadros hipotensivos sin que se conozca la causa, también se han visto casos de bloqueo neuromuscular en esta asociación. 28 Se ha demostrado por Doppler que la nifedipina no actúa adversamente sobre la hemodinámica feto-placenta por lo que mantiene el flujo a este nivel, aunque produzca disminución de la tensión arterial, esto es un punto importante a la hora de indicar un buen antihipertensivo en esta afección. A diferencia de otros antihipertensivos no altera la frecuencia cardíaca fetal. 28

Otras acciones de la nifedipina serían: 28 incrementar el flujo renal y la natriuresis y disminuir los niveles de tromboxano por lo que incrementa la relación prostaciclina//tromboxano.

Se sabe que la nifedipina parece revertir la trombocitopenia causada por la preeclampsia, por lo cual sería beneficiosa en el "síndrome HELLP".

En estudios realizados por Levin y otros investigadores que compararon la hidralazina la con nifedipina, se demostró que las cifras de tensión arterial eran mejor controladas con nifedipina, que reducía la morbilidad neonatal y que no existían episodios hipotensivos, por ello aconsejan esta droga como de primera elección para el control de la tensión arterial. Además la nifedipina añade la ventaja de uso oral en vez de intravenoso en el control de la hipertensión arterial aguda.

No obstante la hidralazina es la droga antihipertensiva que más se utiliza en la preeclampsia y con la que se tiene mayor experiencia. Los autores también resaltan el mejor control y menores efectos secundarios una vez conseguida la estabilidad hemodinámica de la embarazada. 28

En la emergencia hipertensiva, en el hospital "Comando Faustino Pérez" de Matanzas se usa como vasodilatador de elección la hidralazina o en su defecto, nitropusiato de sodio (ya evacuado el útero) y la nifedipina si no hay respuesta a los fármacos anteriores o como droga de mantenimiento y muchas veces asociada al sulfato de magnesio.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Estas drogas no deben usarse en el embarazo pues producen oligohidramnios, fallo renal neonatal, restricción del crecimiento fetal y persistencia del conducto arterioso; la circulación fetal es dependiente de la AII por lo que la administración de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina provoca hipotensión severa en el feto.6, 28 No existen datos disponibles sobre el uso en humanos de los antagonistas de los receptores de la AII, pero los efectos adversos serán probablemente similares a aquellos informados con los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y por lo tanto deben ser evitados.6

Nitroglicerina. Esta droga también ha sido utilizada. Incrementa el flujo uterino y puede disminuir la precarga por lo que disminuye el gasto cardíaco. Los efectos de la nitroglicerina pueden ser mínimos en situaciones severas. No es de elección en la preeclampsia grave ni en la eclampsia, puede producir toxicidad fetal por cianuro. 20,28

Urapidil. Este nuevo fármaco con acción bloqueante a-1 y mínimo beta-1 y agonista de receptores centrales de Ht-5, ha demostrado ser beneficioso en el tratamiento de la hipertensión provocada por la preeclampsia, incluso ha demostrado ser de gran beneficio en mujeres con preeclampsia donde la hidralazina no causa el efecto deseado. Ha demostrado no disminuir el flujo sanguíneo placentario. Por su mínima acción bloqueante beta-1 no produce la taquicardia que sigue a la administración de otros vasodilatadores. Las dosis se comienzan con bolos de 25 mg en 2 min. Se puede administrar otra dosis de 25 mg y otra de 50 mg; en perfusión pueden administrarse dosis de 30 a 60 mg/h. 28, 31

Extracción del feto

Este será un aspecto decisivo en el tratamiento de la preeclampsia grave-eclampsia y la evacuación del útero será el único tratamiento definitivo. 6,33 La mayoría de las veces esta situación ha sido ya decidida al llegar la enferma a la unidad.

Una vez que la tensión arterial está controlada el siguiente punto será la decisión de terminar o no el embarazo y proseguir un tratamiento continuado de la hipertensión arterial; no se puede esperar, una vez decidida la evacuación del útero se procederá a la misma considerándolo como un elemento terapéutico esencial.

A toda mujer con diagnóstico de preeclampsia y 40 semanas de gestación deberá realizársele el parto, el mismo puede estar indicado en mujeres con enfermedad ligera y un cuello favorable para la inducción a la 38 semanas de gestación y deberá ser considerado en mujeres con severa preeclampsia después de 32 a 34 semanas de gestación aunque hay discordancia con respecto al tratamiento antes de las 34 semanas. Con un tiempo gestacional de 33 a 34 semanas el feto podría beneficiarse con la administración de esteroides. 6, 25

Algunos autores aconsejan dar 24 mg/24 h de dexametasona para la maduración pulmonar fetal en embarazos entre 26 y 34 semanas, otros señalan que la inducción de la madurez pulmonar no es aconsejable en la preeclampsia grave y que la enfermedad puede producir la madurez temprana del pulmón fetal. 28, 33

La preeclampsia grave que surge en el 2do. trimestre del embarazo tiene un mal pronóstico materno-fetal por lo que autores como Sibaí 25 recomienda la interrupción del embarazo en estos casos.

El manejo anteparto prolongado en mujeres con severa preeclampsia será posible en un selecto grupo de mujeres con una edad fetal gestacional entre 23 y 32 semanas. En algunas mujeres la preeclampsia mejora después de la hospitalización y el tratamiento con sulfato de magnesio y agentes anti-hipertensivos; tal manejo puede prolongar el embarazo y disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal, claro está, este intento será realizado sólo en centros equipados para mantener una estrecha vigilancia materna y fetal; en estas condiciones el parto estaría indicado por empeoramiento de los síntomas maternos y/o los resultados de laboratorio de disfunción de órgano diana o deterioro fetal.6,25

Hay importantes discrepancias al punto de que algunos consideran que el nacimiento sería el tratamiento definitivo en todos los casos sea cual fuese su edad gestacional, mientras otros recomiendan prolongar la gestación en todos los casos si el embarazo está lejos del término, hasta que se confirme la madurez de los pulmones del feto. 25

Para otros autores las indicaciones para terminación de embarazo según la edad gestacional y madurez y tamaño fetal, son las siguientes:28

• Absolutas

Maternas: convulsiones, irritabilidad cerebral, fallo cardíaco, oliguria, hipertensión incontrolable, aumento de creatinina plasmática en más del 50 %, trombopenia (< 150.000), anemia microangiopática, clínica de abruptio placentae.

Fetales: distrés fetal.

• Relativas

Maternas: hipertensión grave, dolor epigástrico, proteinuria severa.

Fetales: cese de crecimiento fetal.

En Cuba se señala que el momento de la inducción del parto se determina, en primer lugar, por la gravedad materna y en segundo lugar, por el síndrome de insuficiencia placentaria. En los casos graves cuando hay retraso del crecimiento fetal o se comprueba peligro para el feto, hay que evacuar el útero sin tener en cuenta el tiempo de gravidez.33

No debe inducirse el parto hasta que la paciente no se encuentre en situación estable; pero este criterio será relativo y sin olvidar lograr el mayor beneficio del binomio madre-hijo, se obrará siempre dentro de los principios éticos de la profesión.

Ruta del parto

El parto vaginal es preferible a la cesárea en mujeres con preeclampsia, lo que dependerá de las condiciones obstétricas (madurez del cuello y urgencia del caso), si el cuello no está maduro probablemente será necesaria la cesárea. 6,20,33 Cuando se sabe que la inducción del trabajo de parto no tendrá éxito o que los intentos de inducción del trabajo de parto no son fructíferos esta indicada la cesárea, con revisión sistemática del área hepática, técnica depurada (hemostática) y contemplar la posibilidad de complicaciones quirúrgicas como: ruptura hepática, sangrado incoercible por hipotonía uterina, inserciones anómalas de la placenta, entre otras, que requerirán de maniobras quirúrgicas alternas o simultáneas (compresión tipo Mickulikcs, ligadura de vasos hipogástricos, vasos hepáticos, etc). 20

Indicaciones de ingreso en UCI

• Inestabilidad o hipertensión severa.
  
• Signos de insuficiencia cardíaca.
  
• Incremento de la proteinuria.
  
• Irritabilidad cerebral, encefalopatía hipertensiva, coma, signos de focalización neurológica.
  
• Alteración de la función renal o hepática (aumento de creatinina, y transaminasas).
  
• Alteración de la coagulación (conteo de plaquetas por debajo de 150 000 / mm3).
  
• Signos de daño / distrés respiratorio agudo.

Corrección de la volemia

Se parte del criterio de que la paciente portadora de una preeclampsia grave-eclampsia tiene una hipovolemia intravascular relativa, la existencia de hemoconcentración y oliguria con presión venosa central baja enfrenta a los especialistas a un síndrome de hipertensión combinado con hipovolemia que requerirá un diagnóstico rápido y certero. 29

Como los índices clínicos que habitualmente ayudan a valorar la euvolemia y la correcta perfusión tisular (diuresis, gradiente térmico distal, etc.) no se corresponden con las técnicas habituales menos invasivas como la medición de la presión venosa central (PVC) se requiere de mediciones hemodinámicas invasivas, pues los datos disponibles sugieren que la (PVC) central, no servirá de indicio exacto de la presión de llenado del hemicardio izquierdo, la presión capilar pulmonar en cuña (PCCP) constituye un mejor indicador; 29 así mismo a través de este proceder se obtendrían otros valores como gasto cardíaco, presiones en arteria pulmonar, resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, etc. lo que permitiría el óptimo empleo de líquidos y vasodilatadores, así como de otras drogas vasoactivas, de ser necesario. Se obtendrían valores tales que permitirían la clasificación en subgrupos hemodinámicos diferentes.

Proceder

La vigilancia hemodinámica estaría indicada en la preeclampsia grave o eclampsia que se complica con edema agudo de pulmón u oliguria persistente; no así en la no complicada donde por concepto se acepta la existencia de un espacio vascular contraído. La aparición de una complicación cardio-pulmonar subyacente o de una sepsis severa, obligará a la implantación del catéter Swan-Ganz que a su vez permitirá la identificación de los siguientes sub-grupos hemodinámico: 3,29

• PCP baja + RV sistémica elevada + gasto cardíaco bajo.
  

Conducta: aporte de volumen.

• PCP baja + RV sistémica baja + gasto cardíaco elevado: esto puede ocurrir no sólo por reducción del volumen intravascular efectivo, sino que al menos en parte puede ser por el aumento del gasto cardíaco.
  Conducta: aporte de volumen (de inicio) si no se asocia con aumento de la presión arterial no se considera un resultado nocivo.
  
• PCP normal + RV sistémica elevada +gasto cardíaco bajo.
  Conducta: vasodilatadores (de inicio) + ajuste posterior con líquidos y farmacológico de ser necesario para conservar dentro de lo apropiado la presión arterial, el gasto cardíaco y la presión capilar pulmonar.
  
• PCP normal + RV sistémica baja + gasto cardíaco elevado.
  Conducta: representa un dilema terapéutico, si ha sido evacuado el útero, el uso de betabloqueadores representaría la opción preferible (reduciría el gasto cardíaco y el consumo de oxígeno); de no ser así puede comprometerse el riego útero-placentario.
  
• PCP alta + RV sistémica alta + gasto cardíaco bajo.
  

Conducta: vasodilatadores (de inicio) debe reducir la RV sistémica y la tensión arterial y por lo tanto mejorar la función cardíaca; si no mejoran el gasto cardíaco ni la PCP significa daño importante de la función miocárdica y se puede valorar asociar inotropos (dopamina, dobutamina) siempre considerando su efecto sobre la tensión arterial.

• PCP alta + RV sistémica baja + gasto cardíaco alto.
  Conducta: son los de mayor volumen intravascular efectivo: hay peligro de edema agudo pulmonar, por lo que se hace necesario reducir la precarga con furosemida, nitroglicerina o nitroprusiato.

Ahora bien, no siempre será necesario la monitorización invasiva para el aporte de líquidos, en estos casos se tendrán en cuenta los siguientes aspectos: cantidad y calidad, vigilancia del líquido a aportar.

Cantidad y calidad

El manejo del aporte de líquidos durante el embarazo, así como durante y después del parto de una paciente portadora de una preeclampsia-eclampsia requerirá de un estrecho seguimiento clínico y de un concienzudo balance hidromineral que habrá de realizarse en períodos de 8,12 y/o 24 h, 3 la presencia de un laboratorio capaz que ofrezca información calificada (gases en sangre arterial, electrólitos séricos, hemoquímica, etc.) es básico.

Antes del parto el ritmo de aporte de líquidos no será superior a 125 mL/h, incluyendo el líquido que se aporta por el sulfato de magnesio y la oxitocina; si cae el funcionamiento renal-diuresis menor de 100 a 120 mL en 4 h o menor de 0,5 mL / kg / h, se aportará un mayor volumen (500-1000 mL de solución salina) y se aportará furosemida endovenosa, si después de esto, no mejora la diuresis no se debe hacer un mayor aporte de líquidos; a partir del hecho de la contracción vascular previa, se requerirá de un exquisito análisis clínico pues es real la posibilidad de desarrollo de un fallo ventricular izquierdo, más aún si se sabe que estas pacientes habitualmente tienen un exceso de líquido extracelular que se encuentra mal distribuido entre los espacios intra y extravascular del compartimiento de líquido extracelular, se valorará la posibilidad de un fallo renal , parco en el aporte de líquidos y de ser necesario, se deben considerar otros métodos de depuración. 20, 29

La oliguria es un hecho común en los casos de preeclampsia grave y eclampsia por la existencia de hipovolemia relativa y la posible asociación de otras complicaciones: vómitos, diarreas o diaforesis importantes y además considerar que el riñón es uno de los órganos que más sufren las consecuencias de este síndrome; por otra parte se debe considerar que después del parto si este fue vaginal implica una pérdida sanguínea de unos 500 mL mientras que si fue por cesárea puede llegar a los 1 500 mL, lo que significa que una embarazada preeclámptica puede llegar a perder la tercera parte de su volemia en el parto. 20,29

En cuanto a la composición del líquido a aportar, se usan cristaloides (clorosodio 0,9 %, dextro-Ringer, glucofisiológico), no se aportan soluciones que contengan lactato (lacto-Ringer) pues el compromiso hepático y de la perfusión periférica puede inducir la acidosis láctica; así mismo tampoco aportar soluciones glucosadas al 5% por su hipotonicidad y acidez, ni soluciones hipertónicas por los importantes cambios de la osmolaridad a no ser que sea necesaria la nutrición parenteral.

• Coloides

Albúmina humana 20 %. Dosis: 2-3-mL/kg.

Dextrán 40. Dosis: 1-1,5 mL/kg. No dar más de 10 mL/kg en 24 h. Se conoce de sus efectos beneficiosos en el ámbito de la microcirculación, así como su efecto antiagregante plaquetario; mejora por tanto la microcirculación y la hemorreología.

• Plasma (preferentemente plasma fresco congelado). Dosis: 10-15 mL/kg. Aporta fibrinonectina, factores de la coagulación y oligoelementos.

Vigilancia

Estar atentos a aquellos síntomas y/o signos sugerentes de claudicación ventricular izquierda: aparición de un 3er. ruido, pulso alternante, estertores crepitantes de fina y/o mediana burbuja en bases pulmonares, etc. Se deberá mantener una diuresis mayor de 1 mL/kg/h lo que resulta un indicador indirecto pero adecuado de buena perfusión tisular.

Las pacientes que requieren un mayor aporte de líquidos serán: las pacientes hemoconcentradas (situación frecuente en la enfermedad hipertensiva del embarazo), las pacientes oligúricas previa valoración cardiovascular y descartando la organicidad del daño renal y las pacientes con presiones arteriales severas.

Alteraciones de la coagulación

En la enfermedad hipertensiva del embarazo se aprecian las siguientes alteraciones hematológicas: 3,32,34

• Plaquetopenia, rara vez severa, es la anormalidad hematológica más común.
  
• Elevación de la tasa de los factores 2, 5, 10 y 11.
  
• Diminución del factor 8 y son variables los niveles de factor 12.
  
• Las concentraciones de fibrinógeno plasmático no se afectan y los productos de degradación del fibrinógeno ocasionalmente pueden estar elevados.
  
• Niveles bajos de antitrombina III.
  
• Niveles de fibronectina celular mayores en mujeres con preeclampsia al compararlas con embarazadas normales.
  
• Presencia del fibrinopéptido A y betatromboglobulinas.
  
• Aumento de la proteína C activada y de la trombomodulina.

La fisiopatología de la enfermedad es poco conocida. En primer lugar, el descenso plaquetario quizás ocurra después de la generación de trombina en presencia de complejos inmunitarios circulantes y rotura vascular. En segundo lugar, la trombopenia sería debida a un consumo periférico de las plaquetas (aglutinación y agregación plaquetaria), secundario a las lesiones del endotelio vascular y a una disminución de la secreción de prostaciclina cuya actividad antiagregante se derrumba en beneficio del tromboxano A2 con propiedades agregantes plaquetarias. En tercer lugar se ha señalado un mecanismo inmunológico. 6, 34, 35

En las mujeres gestantes con preeclampsia se han observado alteraciones en la regulación celular del calcio. Estudios realizados fundamentalmente en las plaquetas demuestran que las concentraciones de calcio a nivel intracelular están aumentadas en estas mujeres, lo que puede indicar un incremento en la activación plaquetaria, o bien alteraciones en los mecanismos de regulación del transporte de iones a nivel celular.20,24

La enfermedad hipertensiva del embarazo es una causa común de CID, y se ha sugerido que el embarazo normal es un estado de CID crónica y las alteraciones en la enfermedad hipertensiva, una exageración de esta situación. 34

No pocos autores han descrito cuadros de coagulación intravascular diseminada en el curso de la preeclampsia y de la eclampsia, que aunque se desconoce su causa específica la situación plaquetaria-endotelial es un fenómeno omnipresente en los trastornos hipertensivos del embarazo. La aparición de una vasoconstricción intensa y prolongada favorecería las lesiones vasculares y el arranque del proceso de coagulación intravascular, proceso por otra parte, de más fácil aparición por la hipercoagulabilidad propia de la gestación ya existente; este cuadro de coagulación intravascular sería la causa y la consecuencia de infartos, necrosis y hemorragias en diferentes vísceras.20,35 Los cambios en la coagulación son la consecuencia de la preeclampsia-eclampsia y no su causa.20

El sistema de la coagulación durante el embarazo está constantemente activado por la lenta liberación de sustancias tromboplásticas desde la placenta y durante la toxemia la isquemia placentaria provocará una mayor liberación de sustancias tromboplásticas y una coagulación intravascular manifiesta.26 Por esta razón se deberá realizar monitoreo de la coagulación que incluye: recuento plaquetario, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protombina, retracción del coágulo, tiempo de coagulación y sangramiento con la periodicidad necesaria; en caso de sospecha de coagulopatía de consumo se puede añadir productos de degradación del fibrinógeno (PDF, fibrinógeno y prueba de paracoagulación, de existir los reactivos.
La existencia de coagulopatía de consumo obligará a su tratamiento en la forma habitual.

Prevenir y combatir la hipoxia

La preeclampsia-eclampsia es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida donde existe un sustrato fisiopatológico de hipoxia tisular generalizada, particularmente en la microcirculación con repercusión multisistémica que afectará especialmente riñón, hígado, vasos sanguíneos y sistema nervioso central..36,37 La hipoxia por otras razones (hipóxica, anémica), agravará más la situación de la paciente al incrementar el insulto a la microcirculación.

El pulmón es uno de los órganos diana en la enfermedad hipertensiva grave. Muchas son las razones para su afectación -no es el momento de desarrollar este aspecto- pero se hace evidente el monitoreo constante a que se debe someter a la paciente: oximetría periférica continua, gasometría arterial y radiografías de tórax periódicas; todo ello dirigido a evitar una HbO2 < 90 mmHg que traduciría el daño pulmonar y el distrés respiratorio agudo que son la razón de ser más frecuente de la hipoxemia.

De ser necesaria, la ventilación mecánica precoz y el empleo razonado de las diferentes modalidades ventilatorias constituirá uno de las piedras angulares en su terapéutica.

Durante el embarazo ocurren una serie de cambios en la fisiología cardiorrespiratoria a tener en cuenta: 3, 20, 38

• El volumen corriente, el volumen minuto y la capacidad inspiratoria aumentan.
  
• La capacidad funcional residual (CFR), el volumen residual, el volumen de reserva espiratoria y el volumen de cierre crítico disminuyen. No obstante, hay autores que señalan que este último aumenta o se mantiene normal.
  
• La distensibilidad pulmonar por si misma no sufre cambios durante el embarazo pero la compliance de la pared torácica disminuye aproximadamente un 30 % causando una pequeña disminución en la compliance respiratoria total.
  
• La PaO2 normal de la mujer en etapas tempranas del embarazo varía desde 101 hasta 108 mmHg y caerá hasta 90-100 mmHg cerca del final; el aumento fisiológico normal en la ventilación minuto (por incremento del volumen tidálico) será reflejado por una PaCO2 de 27 a 32 mmHg y un aumento del pH desde 7,40 a 7,45.
  
• Aumenta la cantidad de O2 ofrecido a los pulmones (por aumentar el volumen tidálico) y durante la gestación ocurre un aumento de la hemoglobina circulante todo esto determina una disminución del gradiente arterio-venoso de O2 de la madre.
  
• Hipovolemia relativa, pues aunque el volumen sanguíneo no es el que debía ser la existencia de vasospasmo ha contraído el espacio que se debía llenar; esto hace que la mujer con el síndrome preeclampsia-eclampsia sea muy sensible al tratamiento enérgico con líquidos así como a la pérdida normal de sangre en el parto.
  
• Datos hemodinámicos antes del tratamiento señalan la existencia de presiones de llenado ventriculares normales, resistencias vasculares sistémicas elevadas y función ventricular hiperdinámica.

Algunos señalan que la ventilación mecánica del fallo respiratorio durante el embarazo deberá hacerse con las mismas técnicas que las usadas en la mujer no embarazada.35 Sin embargo, se imponen algunas reflexiones:

La existencia de un volumen de cierre crítico bajo amplifica cualquier efecto derivado de un insulto pulmonar 3 y puede ocurrir colapso alveolar, reducción de la compliance, reducción del Vd/Vt y por consiguiente un aumento del grado de shunt intrapulmonar. Todo esto explicaría en parte el porqué del aumento fisiológico del volumen tidálico. El volumen tidálico normal en el embarazo es mayor que el valor de 6 mL/kg de peso ideal usado por ejemplo en el ARDS Network Study,38 por lo tanto no resultaría razonable ir contra la naturaleza y tratar de ventilarla con un volumen corriente bajo. ¿Cuál sería entonces el mejor volumen? La respuesta se decide al lado de la paciente según sus necesidades.

La reducción de la capacidad residual funcional, del volumen de cierre crítico, el incremento de la Vd / Vt y de la fracción de shunt intrapulmonar son todas indicaciones para el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP); sin embargo, frente a una paciente que muestra un estado de hipovolemia con caída del gasto cardíaco, lo que implica una caída adicional del mismo, hay que ser cuidadoso con el empleo de la PEEP y tomar las medidas correctoras necesarias (aporte de volumen y / o uso de aminas); ahora bien, lo correcto llegado esta situación de invasividad, sería el monitoreo hemodinámico invasivo.

La hipercapnea permisiva no sería una atractiva opción para ventilar a la paciente embarazada, sería importante mantener un rango de PaCO2 en sus valores usuales de 28- 32 mmHg, pues la transferencia de CO2 a través de la placenta sería dependiente de la diferencia de PCO2 que es de aproximadamente de 10 mmHg entre las venas umbilicales fetales y maternas. Por lo tanto la hipercapnea materna rápidamente resultaría en una acidosis respiratoria fetal, la acidosis también desviaría la curva de disociación de la hemoglobina fetal a la derecha limitando su habilidad de unión a la misma; la posibilidad de mitigar este efecto con la administración de bicarbonato de sodio a la madre no es soportable debido a los insuficientes datos sobre el movimiento del mismo a través de la placenta.

Lo cierto es que la ventilación mecánica con indicadores inadecuados puede producir lesión pulmonar aguda y una respuesta inflamatoria pulmonar. La liberación asociada de citoquinas dentro del alvéolo y la circulación sistémica puede contribuir a la disfunción múltiple de órganos. 39

La paciente grávida sufre una serie de cambios fisiológicos durante el embarazo que predisponen al desarrollo de edema pulmonar. Las principales alteraciones que ocurren en el embarazo serán incremento en el gasto cardíaco y en la frecuencia cardíaca y reducción en la resistencia vascular sistémica así como en la presión coloidosmótica. A su vez durante el parto hay importantes cambios hemodinámicos, particularmente en el gasto cardíaco si bien estos cambios no se correlacionan directamente con el desarrollo de edema pulmonar, esta constelación probablemente alterará el equilibrio hídrico en el pulmón predisponiendo al desarrollo de edema pulmonar hidrostático; esto parece ser el caso cuando se desarrolla el edema pulmonar después de la terapéutica tocolítica adrenérgica. Lo cierto es que la mayoría exhibe marcada mejoría al instalarse la fase diurética 24 h después del parto lo que sugiere sobrecarga de volumen y establece las bases cardiogénicas para el edema pulmonar y de las pacientes que no son admitidas en la unidad de cuidados intensivos, pocas requieren de ventilación mecánica.39

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS )

En la mujer crítica hay múltiples razones para que se desencadene un SRIS: intervenciones quirúrgicas en ocasiones múltiples, sepsis asociada de distinta magnitud, ventilación mecánica y cuando se asocia a preeclampsia-eclampsia, una lesión vascular endotelial multisistémica.

El American College of Chest Physcians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference definió el SRIS por la coexistencia de 2 o más de los siguientes datos: 40

• Temperatura > 38 º C o < 36 º C.
  
• Frecuencia cardíaca > 90 latidos por min.
  
• Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones /min o PaCO2 < 32 mmHg.
  
• Leucocitos > 12 000 mm3 o < 4 000 mm3 o > 10 % de formas inmaduras.

Ahora bien la respuesta al SRIS es sólo parte de una respuesta dual. Está acoplada a una respuesta inflamatoria en forma de síndrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria (CARS). Esta teoría dual (SRIS v/s CARS) se fundamenta en que mucho de los mediadores pro-inflamatorios en concreto las interleuquinas que inducen el SRIS, pueden inducir la actividad de las células B y T y del monocito/macrófago. Los mediadores inflamatorios pueden inhibir su propia síntesis y estimular la de sus antagonistas. Esta respuesta puede producir anergia e incrementar la susceptibilidad a las infecciones. Tras la agresión puede aparecer una hiporreactividad que facilite la sepsis, una hiperreactividad con SRIS incontrolado que conduce a la disfunción multisistémica y una respuesta equilibrada entre SRIS y CARS, configurando un síndrome de respuesta intermedia denominado MARS. El conjunto de las consecuencias de estas respuestas combinadas ha sido denominado CHAOS (cardiovascular shock, homeostasis, apoptosis, organ disfunction and inmune suppression).40

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) representa una excesiva respuesta pro-inflamatoria; su evolución hacia la disfunción multiorgánica (MODS) induce un pronóstico desfavorable. El síndrome de respuesta compensadora antiinflamatoria (CARS) permite la progresión del agente agresor y conduce a la muerte. Una respuesta equilibrada entre ambos síndromes (MARS) permite una adecuada resolución del proceso inflamatorio. 40

Prevenir y combatir las infecciones

Se ha demostrado que las embarazadas tienen una mayor susceptibilidad a los efectos dañinos de las endotoxinas y otros autores señalan que la inmunidad mediada por células está deprimida en el embarazo; sin embargo, en términos generales la embarazada es inmunocompetente.

Aunque la enfermedad hipertensiva del embarazo per se no altera el estado inmunitario, no hay dudas que el insulto multiórgano que se produce, más acentuado aún en las pacientes graves, sumado a las múltiples maniobras invasivas condicionadas por su estado de gravedad, incrementa la predisposición a las infecciones. Todo esto justifica el enérgico tratamiento con antibióticos ante el menor indicio de sepsis; primero tomar las muestras suficientes en cantidad y calidad que permitan un adecuado estudio microbiológico, y después si la situación del paciente así lo señala por su gravedad imponer antibióticos de amplio espectro en dosis enérgicas y por vía parenteral. Habrá que valorar las condiciones del huésped así como el posible agente causal y valorar el carácter nosocomial de la sepsis en la mayor parte de los casos.

El uso de otros medicamentos asociados ya sea como inmunomoduladores (factor de tranferencia 1 ó 2 uds/ día, mientras dure la gravedad extrema seguido de 2 uds /semana); o para reforzar la inmunidad pasiva (intacglobín 100-400 mg/kg / endovenoso, pasar en unas 4 h por 5 días) serán elementos terapéuticos inespecíficos de valor en el tratamiento de la sepsis grave.

Fallo múltiple de órganos

Se plantea 41 que con el fallo de un órgano la mortalidad oscila entre el 10 y 35 %, si fuesen 2 entre el 40 y 60 %, y cuando son 3 la tasa aumenta entre el 60 y 85 %, si son 4 los órganos insuficientes la mortalidad sería del 100 %.

Las infecciones severas 41 son la primera causa de enfermedad multiórgano, y la enfermedad hipertensiva del embarazo -según se expresó- es una entidad multisistémica con un sustrato fisiopatológico de hipoxia tisular generalizada por afectación de la microcirculación que afectará especialmente riñón, hígado, vasos sanguíneos y sistema nervioso central,36,37 se explicará por tanto que si la sepsis y la enfermedad hipertensiva del embarazo son las afecciones de base más frecuentes en las mujeres críticas, la disfunción o fallo múltiple de órganos se haga presente con relativa frecuencia.

Se acepta el diagnóstico de fallo múltiple de órganos cuando fallan 3 o más órganos o sistemas, y la combinación más letal, expuesta en un trabajo previo de los mismos autores, se refirió al fallo del sistema sanguíneo, pulmón y riñón; expresándose como fallo renal agudo + distrés respiratorio agudo + coagulación intravascular diseminada. Todos esos hallazgos coincidieron con los resultados de la literatura. 16, 41

Síndrome de HELLP

Situación evolutiva particular del síndrome preeclampsia-eclampsia. Esta asociación de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia fue descrita por primera vez por Pritchard en 1954, 20, 42 aunque también ha sido descrita por otros autores (Weinstein 1985, De Boer 1991). 20 No se trata sin dudas de otra entidad sino como se había dicho, una forma evolutiva grave de la enfermedad hipertensiva del embarazo donde en forma aguda se precipita la falla multiorgánica.

Se plantea que su incidencia es de 0,1-0,6 % de las gestaciones y de un 4-20 % de las pacientes con preeclampsia. 20, 42
Aunque típicamente va precedido de un cuadro de hipertensión y proteinuria, esta puede estar ausente hasta en un 15-20 % de las pacientes. 42

Desde el punto de vista diagnóstico, 3 serán los hallazgos cardinales de este cuadro: anemia hemolítica microangiopática, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia; pero no hay un consenso unificado en cuanto a criterio diagnóstico, ni a valores de los indicadores de laboratorio, ni aún en cuanto al tratamiento. 42

En relación con la hemólisis, se ha basado en la existencia de hematíes fragmentados (esquistocitos), mientras otros autores han incluido la presencia de cifras bajas de haptoglobina, elevación de la deshidrogenasa láctica (LDH), bilirrubina y hemoglobina libre. Finalmente, algunos autores han descrito el denominado síndrome ELLP o HELLP parcial en el que no existiría hemólisis. Tampoco hay acuerdo en cuanto a qué pruebas de función hepática deben ser empleadas, aunque la mayoría hacen referencia a valores elevados de transaminasas, la desviación de la normalidad requerida para el diagnóstico no está totalmente establecida. Por último, la trombopenia variará en su definición entre valores inferiores a 100 ó 150 x 10 g/L. La presencia de alteraciones en las pruebas de coagulación es variable, desde tiempos plasmáticos normales en ausencia de complicaciones hasta valores compatibles con coagulación intravascular diseminada, que según algunos autores se presenta entre el 20 y el 40 % de las pacientes con HELLP. 42

Martin y otros 43 en un intento de establecer una gradación de la gravedad del cuadro han clasificado a las pacientes con síndrome de HELLP en 3 grupos, en función de las cifras de plaquetas:

• Clase 1: plaquetas < 50 x 10 / L.
  
• Clase 2: plaquetas entre 50 y 100 x 10 / L.
  
• Clase 3: plaquetas entre 100 y 150 x 10 / L.

En sentido general se acepta una mayor frecuencia y gravedad de las manifestaciones clínicas en las pacientes con cifras de plaquetas progresivamente menores. 43

La evolución en este síndrome es mala tanto para la madre como para el feto, según algunas series la mortalidad materna puede ser hasta del 25 % debido sobre todo a las complicaciones del fracaso multiórgano que caracteriza este cuadro. Entre las complicaciones más graves se destacan CID, desprendimiento prematuro de placenta, fallo renal agudo, edema pulmonar, hemorragias del sistema nervioso central, síndrome de distrés respiratorio agudo, choque hipovolémico, así como problemas hepáticos como hematomas, infarto y rotura hepática.20, 43

Teniendo en cuenta que todo paciente séptico es hipercatabólico no deberá olvidarse la correcta nutrición del mismo, la forma ideal de ser posible será la enteral, pero de lo contrario parenteral o aún mixta, aspectos éstos que resulta imposible de abarcar en una revisión.

Se puede resumir que la enfermedad hipertensiva del embarazo es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna en Cuba y su ingreso es frecuente en las unidades de terapia intensiva, sobre todo aquellas embarazadas con los tipos I y III. 16 ,44. Si se valora la compleja afectación sistémica de esta enfermedad, no hay dudas de que el manejo de los casos graves deberá realizarse en las unidades de cuidados intensivos por un equipo multidisciplinario integrado por: obstetra, cirujano general e intensivista 44 quienes deberán conocer a fondo la enfermedad; sirva este modesto aporte a ese fin.

Summary

Intensive therapy plays a determining role in the reduction of maternal mortality. That's why, important aspects of hypertension in pregnancy that have a high incidence on morbidity and maternal mortality are updated, mainly what is related to severe preeclampsia/eclampsia, making emphasis on those aspects connected with the severe patient care in this type of unit and the drugs most frequently used. Clinical aspects of the disease are also dealt with. The appearance of the intensive care units for the critical patient care has allowed to reduce mortality and complications by the invasive or noninvasive monitoring and the use of modern diagnostic and therapeutic techniques in these units.

Key words: Pregnancy-induced hypertension, maternal mortality, therapeutics.

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Recibido: 20 de marzo de 2004. Aprobado: 5 de mayo de 2004.
Dr. Alfredo Sánchez Padrón. Hospital Clínico-Quirúrgico Docente "Cmdte. Faustino Pérez". Facultad de Ciencias Médicas. Matanzas, Cuba.
Teléfono : 291604. E-mail: [e-mail].

1Especialista de II Grado en Terapia Intensiva. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
2Especialista de I Grado en Medicina Interna.
3Especialista de II Grado en Terapia Intensiva. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Instructora.