Hospital Materno Provincial "Mariana Grajales"

Resultados obstétricos y perinatales en 150 pacientes con hipertensión arterial crónica asociada al embarazo

Dr. Rogelio Orizondo Ansola,1 Dra. Belkis Estrella Ferrer Blanco,2 Dr. Rogelio Pentón Cortes2 y Dr. Carlos Días Fernández3

Resumen

Es objetivo de este trabajo determinar si la hipertensión arterial (HTA) crónica leve, trae consigo aumento en la morbimortalidad perinatal y materna y si la misma está determinada fundamentalmente por la sobreimposición de una preeclampsia. Se estudiaron 150 pacientes con HTA crónica leve y se compararon los resultados obstétricos y perinatales con un grupo control de 150 embarazadas normales. Las pacientes con HTA crónica tuvieron mayores índices de parto pretérmino (14,7 %) preeclampsia sobreañadida (30 %),hematoma retroplacentario (5,3 %), recién nacidos de peso < 2,500g (16,7 %), malnutrido fetal (7,3 %) y mortalidad perinatal (47 x 1 000) que los controles. Este aumento de la morbilidad fue casi exclusivamente a expensas de las pacientes que tuvieron preeclampsia sobreañadida, ya que las que no desarrollaron la misma tuvieron indicadores similares al grupo control. La HTA crónica leve representa un riesgo de malos resultados obstétricos y perinatales, pero fundamentalmente relacionados con la sobreimposición de una preeclamsia.

Palabras clave: Hipertensión crónica, embarazo, preeclampsia, mortalidad perinatal.

La hipertensión arterial (HTA) crónica complica del 1 al 5 % de todos los embarazos.1-5 Desde hace años se ha reconocido el aumento del riesgo de malos resultados obstétricos y perinatales que representa la HTA crónica, con aumento de las probabilidades de hematoma retroplacentario, bajo peso al nacer, parto pretérmino y crecimiento intrauterino retardadado.1-5 Sin embargo, en los últimos años se ha insistido en que un grupo grande de pacientes con HTA crónica leve o moderada tienen buenos embarazos sin complicaciones, similares a la población obstétrica general, y que los malos resultados están relacionados principalmente con la sobreimposición de una preeclampsia.1,5,6

Con el objetivo de determinar si la HTA representa un riesgo de malos resultados obstétricos y perinatales y si los mismos se relacionan fundamentalmente con la inserción de una preeclampsia realizamos este trabajo.

Métodos

Se realizó un estudio analítico de casos y controles con 150 pacientes que tenían criterios de padecer de hipertensión arterial (HTA) crónica asociada al embarazo, de las remitidas a la consulta de hipertensión y embarazo del hospital materno provincial “Mariana Grajales” de Santa Clara, Villa Clara, en el período comprendido de enero de 1999 a diciembre del año 2000.

Todas las pacientes tenían antecedentes bien precisos de HTA previa al embarazo o comienzo de la misma antes de las 20 semanas (TA³140 / 90 mm de Hg). Paralelamente, se eligió al azar un grupo control con igual número de embarazadas, que no padecían la enfermedad, entre las paridas en igual período.

Se confeccionó una historia clínica para cada paciente y se tomó la tensión arterial (TA) en cada consulta (posición sentada, 5to. ruido de Korotkoff). Se compilaron los resultados del embarazo y perinatales. Cuando la paciente fue ingresada en el hospital, se jerarquizó la atención de la misma.

Cada caso se analizó por separado a la hora de indicar, mantener o suspender el tratamiento farmacológico. A las pacientes que ya lo habían suspendido en el momento de la primera consulta y se mantuvieron con TA menores de 160 / 100 mm de Hg, no se les reinició el tratamiento. A las que presentaron estas cifras de TA y no habían llevado tratamiento, se les inició el mismo, en la mayoría de los casos con metildopa. El propósito fue mantener la TA inferior a 160 / 100 mm de Hg.

El diagnóstico de preeclampsia sobreañadida, se basó fundamentalmente en la proteinuria (aparición de 300 mg/24 h o aumento de una ya preexistente), como se ha recomendado en las revisiones más recientes.1,2,5 A todas las pacientes se les realizó proteinuria antes de las 20 semanas, para descartar que trajeran una proteinuria basal producto de un daño renal previo.

El diagnóstico de preeclampsia en el grupo control se basó en: 1) TA ³140 / 90 mm de Hg después de las 20 semanas y 2) proteinuria ³ 300 mg/24 h.

Se prefiere utilizar la terminología, peso menor de 2 500 g y malnutrido fetal, a la forma más habitual de dividir el bajo peso, (parto pretérmino y CIUR), ya que son las más utilizadas en las referencias consultadas para poder establecer comparaciones y fueron las utilizadas por Sibai en trabajos similares.6,7

Para el diagnóstico de malnutrido fetal se utilizó la tabla de Usher. El parto pretérmino se consideró cuando ocurrió antes de las 37 semanas de gestación.

Todas las pacientes incluidas en el estudio estaban comprendidas en su consulta inicial en los estadíos I (leve) ó II (moderada) según la clasificación actual de HTA, actualmente clasificadas como leve en su asociación con la gestación.5,8

Los datos fueron introducidos en una base de datos, y fueron computados y procesados mediante el sistema estadístico computacional SPSS para Windows, versión 8.0. Para el análisis e interpretación de los resultados se utilizó el análisis porcentual, la estimación de riesgo y se aplicaron pruebas estadísticas inferenciales. Un valor de p inferior a 0,05 indica una relación significativa, mientras que un valor de p más pequeño que 0,01 señala una relación altamente significativa y si el valor de p es menor que 0,001 indica que la relación es muy altamente significativa.

Resultados

De las 150 mujeres con HTA crónica asociada al embarazo, 147 (98%) presentaban HTA esencial y sólo 3 (2 %) tenían HTA secundaria, en todos los casos motivada por una nefropatía crónica 82 (54,7 %) eran multíparas y 68 (45,3 %) nulíparas.

Cuarenta y mil mujeres (32,7 %) no requirieron tratamiento ni antes ni después del embarazo, 33 (22 %) no tenían tratamiento antes y lo iniciaron durante el embarazo, 53 (35 %) lo llevaban de antes y lo continuaron y 15 (10 %) lo llevaban antes y lo suspendieron.

De los 150 embarazos resultaron en 150 nacimientos. Hubo 9 pérdidas fetales, 2 muertes fetales: con menos de 22 semanas y 7 muertes perinatales (22 o mas semanas a 7 días postparto, o mas de 1 000 g de peso). De estas, 7,5 pesaron menos de 1 000 g y todas ocurrieron después de las 31 semanas. Hubo una muerte neonatal que ocurrió 48 h después del parto vaginal en una paciente con 28 semanas que presentó un hematoma retroplacentario. El feto pesó 750 g y la causa de muerte fue anoxia secundaria a la HTA. Todas las muertes estuvieron relacionadas con efectos de la misma.

Los resultados obstétricos y perinatales se resumen en la tabla 1 se compararon con los del grupo control. Se encontró una relación altamente significativa entre las pacientes que desarrollaron preeclampsia (sobreañadida en el caso de las hipertensas crónicas) y el hecho de padecer de HTA crónica o no, ya que en este grupo la incidencia fue de un 30 % y en los controles fue de solo 6 % (x2 = 35,93196; gl = 1). Se encontró una relación causal significativa que indica que la HTA aumenta en 10 veces el riesgo de presentar preeclampsia [OR = 10,3; con un intervalo de confianza al 95 % de: (4,23 < OR < 25,0016)].

TABLA 1. Resultados del embarazo de las 150 pacientes con HTA crónica y las del grupo control  

Resultados del embarazo y perinatales	Grupo estudio (150)		Grupo control (150)
	No.	%	No.	%
Cesárea primitiva*	36	24,0	20	13,3
Parto pretérmino*	22	14,7	11	7,3
Preeclampsia sobreañadida***	45	30,0	6	4,0
Hematoma retroplacentario*	8	5,3	1	0,7
Peso menor de 2 500 g*	25	16,7	13	8,7
Malnutrido fetal*	11	7,3	2	1,3
Mortalidad perinatal**	7	4,7	0	-

*p < 0,05 **p < 0,01 ***p < 0,001
Fuente: Historias Clínicas Individuales.
Nota: Los porcentajes se obtienen del total de pacientes de cada grupo (150).

Los índices de parto pretérmino (14,7 %), hematoma retroplacentario (5,3 %), y cesárea primitiva (24 %) fueron mayores en las hipertensas crónicas comparadas con los controles (7,3, 0,7 y 13,3 % respectivamente), mostrando en cada caso una relación significativa. En los resultados perinatales puede observarse que en todos los casos el grupo de hipertensas crónicas es el más afectado con resultados negativos con un 16,7 % de recién nacidos de peso < 2 500 g, 7,3 % de malnutridos fetales y una mortalidad perinatal de 4,7 % (47 x 1 000), comparados con 8,7, 1,3 y 0 respectivamente en los controles. En cada caso la relación fue significativa estadísticamente, y muy altamente significativa en la mortalidad perinatal.

En la tabla 2 se comparan los resultados maternos y perinatales entre las pacientes hipertensas crónicas que desarrollaron preeclampsia sobreañadida y las que no. En las pacientes con preeclampsia los índices de cesárea primitiva (48,7 %), hematoma retroplacentario (13,3 %), parto pretérmino (33,3 %), recién nacidos con peso inferior a 2 500 g (42,2 %), malnutrido fetal (20 %) y mortalidad perinatal (15,6 %) fueron mucho mayores que el grupo sin preeclampsia (13,3 %, 1,9 %, 6,7 %, 5,7 %, 1,9 % y 0 respectivamente), mostrando en todos los casos una relación muy altamente significativa.

Tabla 2. Comparación de los resultados del embarazo entre las embarazadas hipertensas crónicas con preeclampsia o sin esta  

Resultados	Hipertensas crónicas				Total
	Sin preeclampsia (105)		Con preeclampsia (45)
	No.	%	No.	%	No.	%
Cesárea primitiva	14	13,3	22	48,9	36	24,0
Peso menor de 2 500 g	6	5,7	19	42,2	25	16,7
Parto pretérmino	7	6,7	15	33,3	22	14,7
Malnutrido fetal	2	1,9	9	20,0	11	7,3
Hematoma retroplacentario	2	1,9	6	13,3	8	5,3
Mortalidad perinatal	-	-	7	15,6	7	4,7

p < 0,001
Fuente: Historias Clínicas Individuales.

Nota: Los porcentajes se obtienen del total de hipertensas crónicas sin (105) o con (45) preeclampsia y los del total se logran del total de hipertensas (150).

Al comparar los resultados del grupo de hipertensas crónicas sin preeclampsia con los controles se evidenció que los resultados eran similares en ambos grupos.

Discusión

La incidencia de preeclampsia varía en las diferentes poblaciones entre el 5-7 %, pero en las hipertensas crónicas, la incidencia asciende a un 15- 25 %.1,2,5,8 Mabie y otros9 encontraron un 30 % de incidencia, mientras Sibai y otros6 en su estudio de 1983, obtuvieron un 10 % y estos mismos autores en otro trabajo posterior 7 en 1990, hallaron un 16,7 %. Ray y otros10 en un trabajo publicado en el 2001 y que abarcó 583 pacientes con HTA crónica asociada al embarazo, encontraron un 21,2 % de incidencia. Nuestro estudio coincide con estos hallazgos.

Ferrer y otros11 afirman en su revisión que la HTA duplica el riesgo de hematoma. Sibai y otros 6 encontraron primero un 1,4 % y posteriormente7 un 2,2 %. Nuestro resultado en este acápite se encuentra en el margen esperado (5,3 %).

Samadi y Mayberry12 refieren que el parto pretérmino es 1,5 veces más probable en pacientes con HTA crónica. Sibai y otros 6 encontraron un 12 % en el trabajo de 1983 y un 11,1 % en su estudio de 1990.7 El presente estudio concuerda con los anteriores resultados (14,7 %).

Ferrer y otros11 señalan que la HTA triplica el riesgo de mortalidad perinatal. En 1983, Sibai6 encontró una mortalidad perinatal no corregida de 28 por 1 000 y en 19907 de 11 por 1 000. En cambio Rey y Couturier13 en su estudio de 1994, que abarcó 337 embarazos, reportaron una tasa de 45 por 1 000 en las pacientes hipertensas, que coincide más con la nuestra (47 x 1 000)

La tasa de mortalidad perinatal de la población obstétrica general del hospital en los años del estudio (1999 y 2000) fue de 12,6 y 14,2 por 1 000, respectivamente. (Indicadores Hospitalarios 1999-2000. Departamento de Estadística Hospital Materno Provincial “Mariana Grajales”).

En relación con el bajo peso al nacer Sibai encontró un 21 % con peso menor de 2 500 g en su estudio de 1983 6, y un 16, 8 % en el de 1990, 7 resultado casi idéntico al nuestro (16,7 %). En los 2 años en que se obtuvo la muestra (1999 y 2000) la población obstétrica general de nuestro hospital tuvo un 7,6 y un 7,45 % respectivamente de recién nacidos con este peso. La malnutrición fetal es más frecuente también en las hipertensas crónicas. En el trabajo de 1983, Sibai y otros6 encontraron un 7,9 % y en 1990 7, un 8 %. El 7,3 % que obtuvimos en el presente estudio coincide con ambos.

Son múltiples las referencias que apoyan el hecho de que los malos resultados obstétricos y perinatales en la HTA asociada al embarazo, están en relación, fundamentalmente, con la sobreimposición de una preeclampsia y que las hipertensas crónicas con estadio I (leve) ó II (moderada) sin esta complicación, tienen un comportamiento similar a la población obstétrica general. Actualmente se ha preferido clasificar a estas HTA como leves, si no existen otros factores o enfermedades asociadas.5,8 Los resultados de nuestro estudio se corresponden con esta afirmación.

Sibai y otros6 reportaron una mortalidad perinatal 227 por 1 000 en las que presentaron preeclampsia. Ray y otros10 en un estudio del 2001, con 583 hipertensas crónicas, obtuvieron una mortalidad perinatal de 92 por 1 000 en las que tuvieron preeclampsia sobreañadida. La nuestra de 155 x 1 000 se sitúa entre ambos.

Nuestro estudio concluye que el aumento de la morbilidad obstétrica y perinatal que se presenta en pacientes con HTA crónica leve está en relación fundamentalmente con la inserción de una preeclampsia.

Summary

Obstetric and perinatal results in 15 patients with chronic hypertension during pregnancy

This paper was aimed at determining if mild chronic hypertension brings about a rise of maternal and perinatal morbimortality and also if it is fundamentally caused by overlapping of pre-eclampsia. One hundred and fifty patients suffering from mild chronic hypertension were studied, and their perinatal and obstetric results were compared with those of a control group of 150 normotensive pregnant women. This study group showed higher rates of preterm delivery (14.7 %), overlapped pre-eclampsia (30 %), retroplacental hematoma (5,3 %), newborn weighing less than 2 500g (16.7 %), fetal undernourished fetus (7.3 %) and perinetal mortality (47 x 1000) than the controls. The rise of morbidity was almost exclusively at the expense of patients presenting with overlapped pre-eclampsia since those pregnant women who did not develop this disorder showed indicators comparable to those of the control group. Mild chronic hypertension represents a risk of negative obstetric and perinatal effects, but mainly associated to pre-eclampsia.

Key words: Chronic hypertension, pregnancy, pre-eclampsia, perinatal mortality.

Referencias bibliográficas

1. Trastornos hipertensivos del embarazo. En: Cunningham FG, Mc Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hankins G, Clark SL.edits. Williams obstetricia. 20ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana SA; 1998. p. 647-92

2. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(1): S1-S22

3. Mabie WC, Sibai BM. Estados hipertensivos del embarazo. En: De Chemey A, Pernoll ML. Diagnóstico y tratamiento obstétrico. 7ª ed.. México DF: Manual Moderno; 1997. p. 469-94.

4. Branch WD, Porter FT. Trastornos hipertensivos durante el embarazo. En: Scott JR, Di Suia PJ, Hammond CB, Spellacy WN edit. Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecologia. 8ª ed. México: Mc Graw-Hill Interamericana; 2000.p.323-42

5. Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Eng J Med 1996; 335(4): 257-65.

6. Sibai BM, Addella TN, Anderson GD. Pregnancy outcome in 211 patients with mild chronic hypertension. Obstet Gynecol 1983; 61(5): 571-6.

7. Sibai BM, Mabie WC, Shama F, Villar MA, Anderson GD. A comparison of no medication versus methyldopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 960-5.

8. Livingston JC, Sibai BM, Chronic hypertension in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2001;28(3):34-45.

9. Mabie WC, Pernoll ML, Biswas MK. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 1986; 67: 197-13.

10. Ray JG, Burrow RF, Burrow EA, Vermeulen MJ. MOS HIP: Mc Master outcome study of hypertension in pregnancy. Early Hum Dev 2001; 64(2): 129-43.

11. Ferrer RL, Sibai BM, Mulrow CD, Chiquette E, Stevens KR, Cornell J. Management of mild chronic hypertension during pregnancy: a review. Obstet Gynecol 2000; 96 (5 Pt 2): 849-60.

12. Samadi AR, Mayberry RM. Maternal hypertension and spontaneous preterm birth among black women. Obstet Gynecol 1998; 91(6): 899-904.

13. Rey E. Preeclampsia and neonatal outcomes in chronic hypertension: comparison between white and black women. Ethn Dis 1997; 7(1): 5-11.

Recibido: 20 de abril de 2006. Aprobado: 27 de abril de 2006.
Dr. Rogelio Orizondo Anzola. Calle Cuba 171 entre San Miguel y Nazareno, Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

1Especialista de ii grado en medicina interna. Asistente del ISCM-VC. Clínico interconsultante hospital materno “Mariana Grajales”.
2Especialista de I Grado en ginecoobstetricia.
3Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente del ISCM-VC. Clínico interconsultante. Policlínico Docente “Chiqui Gómez Lubián”