GINECOLOGÍA Y SALUD REPRODUCTIVA

 

Empleo de Misoprostol para inducir el aborto hasta 9 semanas

 

Use of Misoprotol to induce abortion up to 9 weeks

 

 

Antonio Rodríguez Cárdenas^I; Vivian Rodríguez Tahuile^II; Aliucha Díaz Curbelo^III; Alejandro Velasco Boza^I; Luis Salas Castillo^IV

^I Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Ginecoosbtétrico América Arias, La Habana, Cuba.
^II Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Hospital Universitario Ginecoosbtétrico América Arias, La Habana, Cuba.
^III Especialista de I Grado en MGI. Dirección Municipal de Salud. Cotorro, La Habana, Cuba.
^IV Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Instructor. Hospital Universitario Ginecoosbtétrico América Arias, La Habana, Cuba.

 

 

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RESUMEN

OBJETIVO: evaluar la eficacia y seguridad de la auto-administración vaginal de 800 mg de Misoprostol, 1 dosis cada 8 horas hasta un máximo de 3 dosis y 2 ciclos en un período de 48 horas, para provocar el aborto en un grupo de 214 pacientes con menos de 63 días de embarazo.
MÉTODOS: se hizo un estudio clínico, descriptivo y prospectivo, cuyo universo de trabajo quedó constituido por todas las pacientes que acudieron a la consulta de planificación familiar del Hospital Universitario Ginecoobstétrico América Arias desde el 15 de enero de 2006 al 21 de noviembre de 2006.
RESULTADOS: el método se consideró eficaz cuando provocó el aborto completo sin requerir procedimientos quirúrgicos y esto ocurrió en 193 pacientes (90,2 E %). La mayor efectividad se logró con el primer ciclo de tratamiento en 185 casos (86,4 %). Se presentaron 21 fallos (9,8 %), en 15 de ellos fue por fracaso del método después de administrada la 3^ra dosis del 2^do ciclo, en 4 por decisión médica y 2 por decisión de la paciente. Los efectos secundarios más significativos fueron los escalofríos (55,1 %), las náuseas (32,7 %), el dolor pélvico (73,8 %) y el sangrado uterino mayor que el menstrual (63,1 %).
CONCLUSIONES: los resultados obtenidos sugieren que la administración de una dosis de 800 mg de Misoprostol cada 8 horas por vía vaginal es un método adecuado para interrumpir el embarazo entre las 6 y 9 semanas de gestación.

Palabras clave: Misoprostol, uso terapéutico, aborto inducido, métodos.

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ABSTRACT

OBJECTIVE: to evaluate the efficiency and safety of self-vaginal administration of 800 µg of Misoprostol, one dose every 8 hours up to a maximum of 3 doses and 2 cycles in a period of 48 hours to induce abortion in a group of 214 patients with less than 63 days of gestation.
METHODS: a clinical, descriptive and prospective study was conducted. The universe consisted of all the patients that were seen at the familiy planning department of "América Arias" Gynecoobstetric University Hospital from January 15 2006 to November 21 2006.
RESULTS: the method was considered efficient when the complete abortion was attained with no surgical procedures, which occurred in 193 patients (90,2 E %). The highest effectiveness was obtained with the first cycle of treatment in 185 cases (86.4 %). There were 21 fails (9.8 %), 15 of them due to failure of the methods after the administration of the third dose of the second cycle, 4 for medical decision and 2 because of patient's decision. The most significant secondary effects were chills (55.1 %), nausea (32.7 %), pelvic pain (73.8 %) and uterine bleeding above the menstrual bleeding (63.1 %).
CONCLUSIONS: the results suggest that the administration of a dose of 800 µg of Misoprostol every 8 hours by vaginal route is an adequate method to interrupt pregnancy between the 6 and 9 weeks of gestation.

Key words: Misoprostol, therapeutic use, induced abortion, methods.

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El aborto farmacológico, constituye en la actualidad uno de los métodos de interrupción del embarazo con menor morbilidad y mortalidad materna. El Misoprostol (Citotec), es un análogo sintético de la PGE₁ y al igual que otras prostaglandinas tiene una fuerte acción útero constrictiva.^1-3 El Misoprostol vaginal ha demostrado ser eficaz como abortifaciente y es muy útil cuando se utiliza asociado al Methotrexate intramuscular y a la Mifepristona para el aborto precoz.^4,5

El Misoprostol como abortifaciente farmacológico, crea la fuerza de la contracción abortiva, que facilita el desprendimiento y la subsecuente expulsión del saco gestacional, su eficacia podría estar en relación directa con la cantidad de Misoprostol que se absorbe y pasa al torrente sanguíneo.^2,6-8

El régimen combinado de Mifepristona-Misoprostol, es más efectivo que un solo agente (Kulier y otros, 2006).⁹ El Misoprostol administrado por vía oral es menos efectivo y tiene más fallos que por vía vaginal (RR 3,00, 95 % CI 1,44 a 6,24) y está asociado a una mayor frecuencia de efectos secundarios tales como náuseas y diarreas (El Refaey, et al. N Engl J Med. 1995; Kulier, et al, 2006).⁹ El Misoprostol no ha sido oficialmente aprobado aún para la inducción del aborto en todos los países pero en aquellos en que se usa parece estar asociado con una reducción de la morbilidad y mortalidad materna (Faundes, et al, 1996; Millar, et al. 2005).^10,11

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio clínico, descriptivo y prospectivo cuyo universo de trabajo quedó constituido por todas las pacientes que acudieron a la consulta de planificación familiar del Hospital Universitario Ginecoobstétrico América Arias desde el 15 de enero de 2006 al 21 de noviembre de 2006. Se seleccionó una muestra de 214 mujeres sanas que deseaban voluntariamente interrumpir su embarazo y cumplían con los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. Esta investigación fue aprobada por la Comisión de Ética de la institución.

Criterios de Inclusión

- Edad: 18 años y más.

- Edad gestacional: de 6 a 9 semanas (entre 42 y 63 días de amenorrea) acordes a los criterios ultrasonográficos establecidos.

- Perfil psíquico adecuado.

- Fácil acceso al teléfono.

- Permiso para la realización de aborto quirúrgico si lo indica el médico.

- Lugar de residencia a menos de 20 km del hospital.

Criterios de exclusión

- Hemoglobina < 10,0 g/L.

- Historia de enfermedad cerebral o cardiovascular, neuropatía o hepatopatía.

- Tensión arterial > 160/90 mm de Hg.

- Inseguridad sobre el método o evidencia de inestabilidad emocional.

- Diabetes Mellitus no controlada.

- Sangrado uterino previo.

- Infección genital activa, evidente en el examen físico ginecológico.

- Intolerancia o alergia conocida al Misoprostol.

- Asma bronquial no controlada.

Información a las pacientes y obtención de su consentimiento

En la visita de captación, una vez confirmada la edad gestacional por ultrasonido vaginal, se le informó a las mujeres que fueron sometidas al método de interrupción del embarazo, que este no conllevaría al empleo de anestesia, ni el ingreso hospitalario; se les explicó a quién y cómo acudir en caso de presentarse una posible complicación durante el desarrollo del método, se informó de las ventajas y desventajas del método y que en caso de fallo, sería necesario realizar un aborto quirúrgico. Se les explicó todos y cada uno de los exámenes a que serían sometidas.

La aprobación de la participación en el ensayo se constató por cada paciente por escrito en el modelo de consentimiento informado para el estudio.

Entrenamiento de las pacientes para la auto-administración del Misoprostol

Todas las mujeres fueron entrenadas por el médico del equipo de investigación para que ellas mismas se administraran en sus hogares las dosis de 800 mg de Misoprostol (4 tabletas de 200 mg) por vía vaginal cada 8 h hasta un máximo de 3 dosis. Las pacientes que 24 h después de iniciado el primer ciclo de tratamiento no habían abortado aún, hicieron un segundo ciclo de tratamiento idéntico al primero.

Si 24 horas después del segundo ciclo de Misoprostol, el saco gestacional estaba presente o el aborto fue incompleto, se consideró como un fallo y se ofreció a las pacientes un aborto quirúrgico que se realizó el mismo día o el día siguiente.

Se siguió a las mujeres a las 24 h después de la primera dosis de Misoprostol y se realizó ultrasonografía abdominal, evaluación clínica de la cuantía del sangrado en ese momento y el grado de dolor pélvico o malestar que refirió.

Los resultados se muestran en porcentajes, junto con intervalos de confianza del 95 % para porcentajes y desviaciones estándar. Se creó una base de datos para almacenar la información y fueron procesados sobre Windows XP.

 

RESULTADOS

Del total de pacientes que solicitaron el aborto, predominaron las solteras, 110, (51,4 %) y las casadas 89 (41,6 %); el nivel de escolaridad preuniversitario, 97 (45,2 %); las mujeres de raza blanca 129 (60,2 %) y aquellas con partos anteriores 110 (51,4 %), al igual que las que poseían antecedentes de abortos anteriores, 135 (63,1 %).

La tabla 1 contiene las frecuencias absolutas de los efectos secundarios del Misoprostol reportados por las pacientes en la consulta de seguimiento a las 24 h posteriores a las administración del fármaco. En general, todos los signos y síntomas excepto el dolor pélvico y el sangrado vaginal se iniciaron como promedio a las 2,8 ± 2,1 h. Desde la primera dosis predominaron los escalofríos, 93 (43,5 %), las náuseas 56 (26,2 %) y el dolor pélvico, 97 (45,3 %). En orden de frecuencia siguieron los vómitos, 46 (21,5 %), fiebre 30 (14,0 %) y por último las diarreas, 27 (12,6 %). Todos los signos y síntomas fueron de baja intensidad excepto el dolor pélvico y todos fueron más frecuentes con la primera dosis.

La tabla 2 muestra la efectividad del método, o sea, el número de abortos completos ocurridos después de cada ciclo de Misoprostol. En total 193 casos (90,2 %; IC 95 %: 88 % a 93 %) tuvieron abortos completos y 21 casos (9,8 %) necesitaron abortos quirúrgicos. Con el primer ciclo de tratamiento, es decir, con un total de 3 dosis de 800 mg (2 400 mg como máximo), se obtuvo el éxito en 185 casos (86,4 %; IC 95 %: 83 % a 90 %). Con el segundo ciclo abortaron 8 pacientes (3,7 %). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los porcentajes de éxitos y fallos en relación con la gravidez, paridad, abortos previos o color de la piel.

Se presentaron 21 fallos (9,8 %), 15 (71,4 %) de ellos debido a fracaso del método después de administrado el segundo ciclo de tratamiento con Misoprostol; en 4 (19%) por decisión médica debido a sangrado excesivo, dolor, infección con restos y hematometra; 2 (9,5 %) fallaron por decisión de la paciente.

DISCUSIÓN

En este estudio que incluyó 214 mujeres, los efectos secundarios estuvieron presentes después de cada dosis. No obstante, fueron menos frecuentes después de la 2da. dosis e incluso menos frecuentes con la 3ra. dosis. Los escalofríos, fiebre, náuseas y vómitos, así como la cefalea y las diarreas fueron comunes. Estos resultados coinciden con Blanchard, Shannon y otros.^12-14 Los fabricantes del producto han informado una disminución en los efectos secundarios al continuar su administración. Esta marcada disminución de la frecuencia e intensidad de los efectos secundarios, que son bastante bien tolerados por las pacientes, reafirman que el Misoprostol es un fármaco efectivo y de muy baja toxicidad, dada las relativamente altas dosis empleadas (2 400 mg a 4 800 mg) en un corto período de tiempo.^15-18 Los efectos adversos son más frecuentes y severos en las primeras horas y pocos de estos efectos son serios o de larga duración para requerir tratamiento pues generalmente son tolerables para las pacientes.^13,19 Estos efectos secundarios no tienen impacto significativo sobre la efectividad y seguridad del método.

Los altos porcentajes de éxitos (90,2 %) obtenidos en el presente estudio son comparables con los mostrados por otros autores,^{2,4,15,18,20-25} (Jansson HP. Aborto Médico: Una alternativa para las mujeres. Monografías.com. 2001) tanto en la eficacia del método después de cada ciclo de tratamiento como en relación con la edad gestacional. Estos resultados son comparables con los obtenidos usando RU 486 y Misoprostol con Methotrexate por Peyron⁴ Creinin²¹ y otros autores,^26-29 pero inferiores a los reportados por von Hertzen, Shannon y otros^19,30-35 que son de hasta un 98 % de efectividad cuando se utilizan 800 mg de Misoprostol. Por otro lado, Koopersmith y Mishell¹⁸ obtuvieron el 61 % de abortos completos con dosis de 200 y 400 mg de Misoprostol solo, al igual que Bugalho, Faundes y otros,²⁵ que obtuvieron 66 % y 46 %. Al parecer, el incremento de las dosis de Misoprostol aumenta significativamente la eficacia del método, lo que podría deberse a una mayor concentración de la droga en sangre lo que conlleva a un incremento de la intensidad de las contracciones uterinas, las cuales facilitan el mejor desprendimiento y expulsión del producto de la concepción. La tasa de éxitos fue muy baja con el 2do. ciclo de tratamiento.

Clark, Shannon y Winikoff³⁶ señalan que para terminar el embarazo hasta 9 semanas hay evidencias que permiten recomendar la dosis repetida de 800 mg de Misoprostol por vía vaginal cada 12 a 24 h en la clínica o la casa, con lo que se alcanza una efectividad entre el 89 % y el 93,5 %. Dosis menores deben repetirse cada 6 a 8 h.

La frecuencia de fallos (9,8 %) y las causas que lo motivaron concuerdan con la bibliografía revisada.^15,16,24,25

Se puede concluir que la tasa de éxito (90,2 %) obtenida en este estudio sugiere que la administración de una dosis de 800 mg de Misoprostol cada 8 h por vía vaginal es un método adecuado para interrumpir el embarazo hasta las 9 sem de gestación.

 

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Recibido: 15 de septiembre de 2008.
Aprobado: 30 de septiembre de 2008.

 

 

Dr. Antonio Rodríguez Cárdenas. E-mail: [e-mail]