INTRODUCCIÓN
La menstruación, en la mayoría de ocasiones, por múltiples causas, se acompaña de un conjunto de síntomas, como dolor, cansancio o trastornos gastrointestinales entre muchos otros, que afectan a la salud de la mujer de forma periódica.
Aproximadamente 90 % de las mujeres presentan dolor menstrual1 y 30 % menorragia2 pudiendo provocar un impacto negativo en las relaciones familiares, laborales y sociales, mermando la calidad de vida (CV) de las mujeres durante los días del periodo.3,4 Esta situación es un problema de Salud Pública con repercusiones en el dispendio económico, tanto sanitario como por la pérdida de productividad y ausentismo laboral o escolar durante los días de la regla. La periodicidad de la clínica, como dolor pélvico, abdominal, lumbar, nauseas, diarres, cefaleas, fatiga o incluso trastornos cognitivos, no solo afecta a corto plazo, sino que en el transcurso de los años podrá desencadenar lesiones por sensibilización metamérica,5 y desarrollar, por ejemplo, fibromialgia.6
El abordaje terapéutico debe partir de una historia clínica exhaustiva y minuciosa. Si bien existe una gran cantidad de cuestionarios para evaluar distintos aspectos clínicos de la menstruación, no hay ningún instrumento definido como cuestionario específico de CV relacionado con la menstruación. Además, pese al gran volumen de escalas y cuestionarios, no se han identificado instrumentos que aseguren su fiabilidad.7
La calidad de vida relacionada con salud (CVRS) es una variable de medida subjetiva del impacto que un proceso y/o que su tratamiento provoca en la vida del individuo lo que permite identificar cómo se siente independientemente de su estado clínico.
Los trastornos en la menstruación, dada su elevada prevalencia, es un problema de salud multidimensional, por lo que es necesario el uso de cuestionarios de CVRS para valorar aspectos físicos, funcionales, emocionales, cognitivo y social, percepción de salud general y de bienestar y síntomas asociados8 e identificar cómo la menstruación afecta a la mujer y cómo las intervenciones mejoran su posible cuadro clínico.
Instituciones como National Institute of Clinical Excellence del Reino Unido o el National Institute of Child Health and Human Development de Estados Unidos de Norteamérica, dado el impacto de la menstruación sobre la CV de las mujeres menstruantes, tanto por la presencia de dolor, sangrado abundante o síntomas asociados, sugieren la necesidad de trabajar para mejorar la CVRS de las mujeres.2 Puesto que los profesionales de la salud amplían los campos de intervención, como la fisioterapia,9 para dar solución a este cuadro, es preciso también tener herramientas de valoración fiables y válidas. Así, un primer paso debe ser la creación de instrumentos para valorar la CVRS de las mujeres durante la menstruación ante la falta de cuestionarios específicos que midan esta variable.10 Con la finalidad de que exista un nuevo instrumento centrado en la CVRS de las mujeres menstruantes para su uso en la práctica clínica e investigación, el trabajo tuvo como objetivo desarrollar y validar un CVRS relacionado con la menstruación.
MÉTODOS
Siguiendo la propuesta de Nunally, se seleccionaron cinco mujeres por cada ítem del cuestionario inicial,11 lo cual dio como resultado una muestra de 215 mujeres que atendidas en los centros OsteoMar de Barcelona y Escola Universitària de la Salut i l’Esport de Salt.
En los criterios de inclusión se introdujeron mujeres sanas de 18 a 35 años, que hubieran mesntruado en los dos últimos meses y que tuvieran una comprensión verbal y escrita del español. Fueron excluidas las mujeres embarazadas, perimenopaúsica, con amenorrea, antecedentes de cáncer, aborto o intervenciones quirúrgicas del sistema reproductor en los 12 últimos meses.
Fase 1. Desarrollo del cuestionario
1. Generación de ítems
El cuestionario se confeccionó a partir de la literatura científica indexada en PubMed, PEDro, Cochrane y Tripdatabase, sobre las escalas usadas por los estudios para valorar la CV de las mujeres menstruantes. No se encontró ningún cuestionario sobre CVRS específico sobre el tema, por lo que se han tenido en cuenta escalas de valoración de CV en general, como el SF36, y aquellas que identifican el estado de salud a través de Mensual Distress Questionnaire (MDQ),12Endometriosis Health Profile-5 (EHP-5),13Menstrual Attitude Questionnaire (MAQ),14Menstrual Symptom Questionnaire (MSQ),15Uterine Fibroid Symptom and Health-Related Quality of Life (UFS-QOL),16Daily Menstrual Symptom Rating Scale (DMSR)17) y Dysmenorrhea Daily Diary (DysDD).18
El consenso en la elaboración de los ítems se llevó a cabo por los responsables de la validación de la escala utilizando el Método Metaplán, teniendo en cuenta la propuesta del Grupo WHOQoLg que aúna los ítems en las siguientes dimensiones: funcionamiento físico, emocional, cognitivo y social, rol funcional, percepción de salud general y de bienestar y síntomas.8
2. Validación del contenido por jueces
La primera reducción de ítems se dio por las aportaciones de los jueces compuesto por: dos fisioterapeutas, una farmacóloga, una enfermera, una médica de familia y una ginecóloga de procedencias institucionales distintas (Fisioarbúcies, Hospital Clínic, Quiron Salud Aribau, CAPI Baix-a-mar de Vilanova i La Geltrú i ASSIR Garraf), que valoraron el grado de pertinencia de los ítems mediante el índice de validez del contenido (IVC).19 Para ello, analizaron cada ítem del cuestionario de: 1= no pertinente a 4= muy pertinente y reformularon el ítem en caso necesario. Igualmente, se pasó el cuestionario a una muestra de conveniencia (N= 30 mujeres) procedente de distintas ubicaciones del entorno del grupo de validación y expertos que evaluaron los ítems en cuanto a comprensión, ambigüedad y aplicabilidad del cuestionario. Tras este primer paso, el cuestionario se redujo a 22 ítems.
3. Prueba piloto
El CVM-22 se aplicó a 40 mujeres de los centros anteriormente citados y que no formaron parte de la muestra de 215 mujeres. Su realización tuvo la finalidad de analizar la validez del constructo por medio del análisis factorial, la factibilidad a través del cálculo del porcentaje de respuestas no contestadas y el tiempo precisado para cumplimentarlo. Igualmente, se valoró la estimación del coeficiente alfa de Cronbach y la correlación ítem-test corregida para determinar la consistencia interna del instrumento, y determinar si era preciso eliminar algún ítem.
Fase 2. Validación del instrumento
A partir del punto anterior se procedió a la validación del instrumento aplicando el cuestionario a 215 mujeres, seleccionadas aleatoriamente, para analizar la validez del constructo y del criterio, consistencia interna y fiabilidad test-retest.
Análisis estadístico
El análisis descriptivo de las variables sociodemográficas, clínicas, reporte de hábitos y patrón menstrual de la población a estudiar se realizó mediante porcentajes, medias y desviación estándar.
La factibilidad se calculó a partir del porcentaje de respuestas no contestadas y el tiempo de cumplimentación. Para el grado de pertinencia de los ítems del cuestionario preliminar se consideró una validez del contenido elevada mayor a 0,80.
La validez del constructo se determinó con un análisis factorial de componentes con rotación Varimax, con la adecuación del modelo factorial mediante la prueba de esfericidad de Barlett con un nivel de significación menor de 0,05 y la prueba de Kaiser-Meyer Olkin tomando como satisfactorios valores mayores a 0,7. Las cargas factoriales de los ítems, correlación entre cada ítem y cada factor, fueron satisfactorias con valor igual o mayor a 0,3. De aquellos ítems que explicaran más de un factor se eligió el que tuvo mayor carga factorial. Además, para confirmar la fiabilidad del cuestionario se aplicará la prueba de bondad de ajuste del modelo por análisis en paralelo.
La validez de criterio fue evaluada mediante el coeficiente de correlación intraclase de Pearson considerando que sí presenta validez del criterio si el coeficiente de correlación es igual o mayor a 0,8. La consistencia interna se estimó mediante la α de Cronbach, tomando como aceptable un coeficiente igual a 0,7.
La fiabilidad test-retest se analizó mediante el coeficiente lineal de Pearson, considerando una óptima confiabilidad con valores superiores de 0,8.19 El paquete informático utilizado para el análisis fue el SPSS para Windows Versión 22.0. El protocolo para el desarrollo y validación del cuestionario fue aprobado por el CEIC Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta. España.
RESULTADOS
Las mujeres participantes, todas ellas sanas, caucásicas, cuya edad fue de 21,43 ± 2,7, en que 30,23 % toma o lleva algún tipo de anticonceptivo hormonal, presentaron en 70,69 % dolor menstrual moderado con un patrón de sangrado normal en 84,18 % de los casos (tabla 1). La depuración de los ítems, 21 ítems en total, vino dada por ICV de los jueces eliminando los ítems inferiores a 0,8 y los criterios aportados por las mujeres; puesto que las cargas factoriales de los ítems restantes tenían valor superior a 0,3 no se retiró ningún otro ítem (tabla 2).
Notas: Se han eliminado los factores <0,3.
Método de extracción: análisis de componentes principales.
Método de rotación: Varimax con normalización Kaiser. La rotación ha convergido en 6 iteraciones.
Todas las participantes respondieron al 100 % de los ítems en un tiempo medio de 2,06 ± 0,37 min.
El análisis factorial exploratorio muestra una adecuación de los datos por el índice KMO con un valor de 0,722, y una X2= 558,843, df= 231 y p> 0,000 por la prueba de esfericidad de Barlett.
La matriz del componente rotado dio seis componentes, de los cuáles tres, al no presentar tres ítems, fueron absorbidos por componentes más sólidos, finalmente restaron tres factores.
El coeficiente de homogeneidad corregido osciló de 0,36 a 0,74 y las comunalidades fueron superiores a 0,6, por lo que las variables están bien representadas en los factores.
La consistencia interna fue alta al presentar un alfa de Cronbach de 0,904. En el análisis factorial confirmatorio, la adecuación de muestreo por el índice KMO es de 0,910 y una X2=2384,540, df=231 y p<0,000 por la prueba de esfericidad de Barlett.
La rotación Varimax con normalización de Kaiser, muestra una matriz de tres componentes (tabla 2) que explica 53,942 % de la varianza, el componente 1 explica 24,53 %, el componente 2 el 18,09 y el componente 3, 11,20 %. Llama la atención que los ítems 21 (He tenido dolor articular o muscular en espalda y/o piernas) y 22 (He presentado micción frecuente) inicialmente posicionados en la dimensión síntomas, según el método de rotación deban pertenecer a la dimensión Bienestar psicológico y cognitivo.
La prueba de bondad de ajuste del modelo por análisis en paralelo se obtiene una X2= 1154,903, df= 251 con p< 0,000, en la que se obtuvo una fiabilidad de la escala de 0,918.
El cuestionario presenta una excelente consistencia interna al presentar una alfa de Cronbach de 0,917, mientras que, para las diferentes dimensiones los coeficientes fueron 0,913 (excelente), 0,829 (muy bueno) y 0,610 (cuestionable). El coeficiente de fiabilidad test-retest, tras una semana, resultó de 0,9, lo que evidencia una muy buena estabilidad.
DISCUSIÓN
La mayor atención de los trastornos menstruales desde fisioterapia,9 entre otros ámbitos de la salud, precisa de distintos cuestionarios para valorar el estado de la mujer durante la menstruación y mostrar cómo éste presenta mejoras con intervenciones fisioterapéuticas. Así, el cuestionario CVM-22, primer cuestionario específico en español para valorar CVRS relacionada con la menstruación, pretende informar del impacto de la menstruación en el estado de salud de la mujer durante los días de sangrado.
El CVM-22, tipo Likert autoadministrado, está conformado por 22 ítems diseñado para que cualquier profesional de la salud pueda aplicarlo en su área de salud. La puntuación del cuestionario oscila entre 0 y 66, donde a mayor puntuación peor CV. Es un instrumento de fácil manejo y corto tiempo de cumplimentación, por lo que resulta más cómoda que otras escalas sobre el campo. El análisis factorial reflejó que las dimensiones inicialmente definidas no se ajustaban a los factores obtenidos por el método de extracción de componentes principales, por lo que hubo de reajustar los ítems a los factores mostrados.
El cuestionario evidenció una sólida estructura interna por su alta confiabilidad; sin embargo, la consistencia interna de los factores varía; si bien la dimensión percepción de salud, el funcionamiento físico y funcional muestra una excelente consistencia interna y buena en bienestar psicológico y cognitivo. No sucede lo mismo con el factor síntomas cuyo valor de 0,61 cuestiona la consistencia del factor. Así mismo, el cuestionario, mostró una buena reproductibilidad y estabilidad en el tiempo al obtener un coeficiente de correlación en el test-retest muy elevado, 0,9, valor superior al establecido por otros autores.19
Una limitación al estudio es que las mujeres incluidas presentan un rango de edad similar y un perfil sociodemográfico parecido, ya que la mayor parte de la muestra se obtuvo de la EUSES-Salt.
Si bien los resultados muestran que el CVM-22 presenta una buena confiabilidad y fiabilidad para evaluar la calidad de vida de las mujeres menstruantes, es preciso realizar nuevos análisis del cuestionario con una población de mayor rango de edad y perfiles sociodemográficos distintos, e igualmente es necesario valorar en futuros estudios la sensibilidad de la escala para consolidar la validación del CVM-22.