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INTRODUCCIÓN
La maniobra Kristeller consiste en hacer presión sobre el fondo uterino en el período expulsivo, la segunda etapa del trabajo de parto. Aparece en la literatura científica por primera vez en 1867 gracias a Samuel Kristeller, quien describió al detalle su utilización en pro de fortalecer las contracciones uterinas débiles del período expulsivo.1 En la actualidad el uso de esta maniobra se considera una mala práctica, y está desaconsejada por la Organización Mundial de la Salud (OMS),2 pero a pesar de ello, aún se continúa utilizando.
A pesar de la escasez de literatura sobre el tema, a diferencia de otros procedimientos obstétricos, su utilización es bastante común, en Irán3 donde se reporta que la prevalencia del uso de la maniobra Kristeller es 52 %, en Brasil4 36,1 %, y en Egipto5 24,38 %. A pesar de ser muy empleada en diversos países, no se tiene en claro el tiempo, la fuerza y otras variables necesarias para evaluar y controlar esta práctica.6,7
Los estudios evidencian ciertas complicaciones, como el estado fetal comprometido, falla del progreso del trabajo de parto y cansancio materno entre otros.6 La mayoría de estos casos son prevenibles o existen otros procedimientos, probados como menos riesgosos que la maniobra Kristeller. La alta prevalencia de su uso en ciertas regiones también puede explicarse por la falta de recursos materiales y humanos.8
La preocupación en torno a esta maniobra proviene de los resultados poco concluyentes de las investigaciones acerca del tema. No se ha logrado determinar su efectividad, ni si es segura su utilización porque se evidencian graves consecuencias físicas tanto para la madre como para el recién nacido. Se reportan casos desde desgarros perineales de primer grado, hasta daño del músculo elevador del ano y rotura uterina.9,10,11,12 No hay que despreciar las consecuencias a largo plazo, como dolor costal y dispareunia reportados por algunos autores.5
Por otro lado, las consecuencias en el feto van desde caput succedaneum hasta fracturas de clavícula y aumento de ingresos de neonatos a la Unidad de Cuidados Intensivos.6,13 A esto se añade la omisión del respeto por los principios bioéticos como la autonomía del paciente, al no pedirles a las gestantes su consentimiento para realizar el procedimiento, ni informales siquiera sobre el mismo, o la violación del principio de no maleficencia, cuando las pacientes solicitan que se detenga la maniobra por el dolor que sufren, pero el personal se niega a hacerlo.14
Por ende, es importante investigar el estado de la aplicación de esta maniobra en Perú, pues ayudará en la discusión sobre rechazar su uso por completo o apoyarlo con ciertas modificaciones y protocolos a pesar de las recomendaciones de la OMS.
El presente estudio pretendió determinar la frecuencia, las características de su aplicación, las consecuencias físicas y bioéticas en puérperas a las que realizaron la maniobra de Kristeller en un hospital de alta complejidad en Lima, Perú.
MÉTODOS
El presente estudio es de tipo cuantitativo con diseño descriptivo, transversal y prospectivo en el que se incluyeron 710 puérperas del Hospital Nacional “Hipólito Unanue”, atendidas entre agosto y diciembre 2016. Se realizó un muestreo probabilístico y se calculó la muestra con el programa Epidat v4.1 para una proporción esperada de 50 % y un nivel de confianza de 95 %. Se seleccionaron 250 puérperas que cumplían con los criterios de inclusión: puérperas de parto vaginal, con gestación única y a término, independientemente de la paridad. Se excluyeron las puérperas con problemas mentales y puérperas con más de una semana post parto.
Para la recolección de datos se utilizó un cuestionario el cual fue modificado del instrumento elaborado para la investigación realizada por la campaña Stop Kristeller realizada por la asociación española “El parto es nuestro”.14 Se solicitó el permiso de los autores de dicha investigación vía electrónica para utilizar su instrumento, a lo cual ellos aceptaron. Este cuestionario contó con 22 preguntas, y fue validado por expertos internacionales en España14) y en Perú. En el cuestionario se realizan preguntas sobre la aplicación de la técnica de Kristeller, consentimiento informado de la misma, y consecuencias físicas y emocionales.
La investigación (N° 182-2015-CIEI-HNHU) fue aprobada por el Comité de Ética del Hospital Nacional “Hipólito Unanue”, sede donde se realizó el estudio. Se solicitó que cada paciente expresara su disposición a participar en la investigación, mediante consentimiento informado. Se les garantizó el anonimato y confidencialidad de los datos registrados.
Los datos fueron procesados manualmente y almacenados en una base de datos creada en el paquete estadístico Stata v 12.1 (StataCorp, College Station, EUA). Las variables fueron evaluadas mediante análisis descriptivo como frecuencias y porcentajes.
RESULTADOS
De las 250 puérperas estudiadas, aproximadamente 30 % tienen edades entre 20 y 24 años, seguido del grupo de adolescentes (23,2 %) y el de mayores de 35 años (12,8 %). En relación con el número de gestaciones, más de la mitad de las participantes eran multigestas, seguido de casi un tercio de mujeres primigestas (tabla 1).
Al indagar sobre la frecuencia de la realización de la maniobra Kristeller en el hospital, se preguntó: “si le habían empujado el abdomen en el momento del parto” -previa observación de la zona donde señalaban- aludiendo a la maniobra Kristeller. Así se encontró que 116 puérperas encuestadas (46,4 %) afirmaron que se les realizó la maniobra Kristeller.
En la tabla 2 se expresan las características de la realización de la maniobra Kristeller: 77,6 % de las puérperas refirieron que la maniobra se efectuó con las palmas de las manos y 13,8 % con el antebrazo. Un 75,9 % manifestó que se les realizó la maniobra entre una y tres veces y que fue una sola persona quien lo hizo.
Tabla 2 Características de la realización de la maniobra Kristeller según lo reportado por las puérperas
En base a las 116 pacientes a las que realizaron la técnica Kristeller
Respecto a las consecuencias físicas se evidenció que 32,8 % reportó haber sufrido alguna secuela física, de ellas 84,2 % tuvieron desgarro vaginal superficial y 15,8 % sufrieron desgarro vaginal profundo (tabla 3).
Tabla 3 - Consecuencias físicas en puérperas a las que realizaron maniobra Kristeller
En base a las 116 pacientes a las que realizaron la técnica Kristeller
Respecto a las implicaciones bioéticas, específicamente con el principio de autonomía, se evidenció que 77,6 % refirió que no le informaron de qué se trataba el procedimiento ni cuáles eran sus beneficios y 93,1 % manifestó que tampoco le comunicaron las posibles consecuencias. El 51,7 % de las entrevistadas manifestó que no se solicitó su autorización o consentimiento. Por otro lado, con respecto al principio de no maleficencia 20,7 % refirió haber pedido que detuvieran la maniobra, de ellas 58,3 % señaló que, a pesar de su pedido, el personal continuó realizándola. El 58,6 % refirió haber sentido dolor durante la maniobra, de ellas 55,9 % refirió que el dolor fue “mucho” (tabla 4).
DISCUSIÓN
Se encontró que 46,4 % de las puérperas reportaron que se les realizó la maniobra. Resultados similares fueron encontrados en otros países, Irán (52 %),3, Brasil (36,1 %)4) y España, donde según estudio de Cuerva y otros15la maniobra se practicó al 69,2 % de los casos. Porcentajes menores fueron encontrados en Egipto (24,38 %)5 y en un hospital japonés (11,2 %).12) Se evidenció una alta frecuencia de esta maniobra en Perú.
Respecto a las características de la utilización de la maniobra, 77 % de las encuestadas refirió que la aplicaron con “las palmas de las manos” y 13,6 % con “el antebrazo”, cifras que difieren de lo encontrado en España14 donde 22,4 % refirió que fue con el “antebrazo” y solo poco más del 5 %, con las manos. Se evidenció que generalmente se les realizaba la maniobra entre 1 y 3 veces (75,9 %) y en menor porcentaje entre 4 a 6 veces (19 %). Estas cifras fueron similares en otras regiones como Irán,3) donde el promedio de presiones fúndicas fue 3; sin embargo, estos resultados difieren del estudio español14 donde al 40 % se les realizó la maniobra entre 1 y 3 veces y al 39 %, 4 veces o más. En comparación con la población española,14 la realización de la maniobra en este hospital no suele repetirse más de 3 veces.
En relación a las lesiones físicas, 32,8 % de las puérperas refirió haber tenido alguna secuela física tras el parto, de ellas la mayoría sufrió desgarro vaginal superficial (84,2 %), y solo un 15,8 % refirió haber sufrido desgarro vaginal profundo. Estos resultados son menores a los encontrados en España,14 donde casi 60 % manifestó haber sufrido alguna secuela física y de ellas, 40,31 % sufrió desgarros severos (desgarros vaginales profundos), además de otras consecuencias físicas como hematomas, fractura costal, prolapso uterino, rotura uterina, entre otros. Nuestros resultados son superiores a los descritos en Egipto5, donde encontraron un 10,9 % de las mujeres con desgarro vaginal severo y 1,5 % con rotura uterina. En Corea del Sur16 22,6 % presentó desgarro perineal y en Turquía10 20% sufrió laceraciones vaginales.
Una investigación italiana encontró que las mujeres a las que se les practicó la maniobra de Kristeller tuvieron mayor prevalencia de daño en el músculo elevador del ano comparada con el grupo control.11 Según lo descrito, hay riesgo con las lesiones físicas en las pacientes que les realizan la maniobra de Kristeller y esto se puede respaldar con una reciente revisión donde describen que Kristeller no se asocia a la reducción del número de cesáreas, ni a la duración de la segunda etapa de parto. Se observó que las mujeres a las que practicaron la maniobra tuvieron desgarros uterinos con respecto a las que no, con un RR 4,9. Concluyen que no hay suficiente evidencia para corroborar que la maniobra sea segura.8 La baja frecuencia de lesiones reportadas puede significar que las características de su aplicación son más seguras que las de otras investigaciones, pues en nuestro estudio, el número de veces que realizaban la presión era menor respecto a otros estudios.
Con relación a las consecuencias bioéticas, los resultados encontrados son similares a los encontrados en la población española14 donde 93,5 % de las mujeres reportaron no haber recibido ningún tipo de información por parte de los profesionales que las atendieron, antes de realizar la maniobra. Los motivos para la realización de la maniobra que les dieron a las entrevistadas concuerdan con los encontrados en la literatura respecto a las indicaciones de la maniobra Kristeller como “falla del progreso del trabajo de parto” y “agotamiento materno”.8 Se encontró que la maniobra se usa en la mayoría de los casos poniendo la salud del feto por sobre la salud materna pues 51,4 % de las encuestadas refirió que los motivos fueron urgencias fetales, tales como: “no baja el bebé”, “es muy grande”, “no está encajado”, entre otros.
Se indagó si les solicitaron su consentimiento para realizar la maniobra y 51,7 % reveló que no solicitaron su consentimiento; estos resultados difieren con lo hallado en el estudio español14 donde al 96,2 % no se les solicitó su consentimiento. Estos resultados evidencian que se incumple el principio de autonomía.
Con respecto al principio de no maleficencia, nuestros resultados difieren con los del estudio español,14 donde las cifras fueron más preocupantes. Casi el 40 % de los casos refirió haber solicitado que detuvieran el procedimiento y solo al 4,1 % le hicieron caso. Este estudio encontró que solo 20,7 % pidió que se detuvieran y de ellas a 58,3 % no le hicieron caso. Respecto al dolor que sintieron las parturientas, 58,6 % refirió haber sentido dolor y de ellas, 64,7 % sintió de moderado a mucho dolor. Estos resultados son similares a los encontrados en España14 donde 55,9 % de las encuestadas sí sintió dolor. Este estudio no indagó sobre el nivel de dolor que sintieron las mujeres. Así, se violenta el principio de no maleficencia que señala “no dañar” y “no causar dolor o sufrimiento a otros”.
El porcentaje de utilización de la maniobra encontrado supera la cifra de diferentes estudios. Casi la mitad de las puérperas atraviesan un procedimiento que no está protocolizado, no existen evidencias suficientes de sus beneficios e inclusive se atribuyen consecuencias físicas graves a la madre y al neonato8. Se debe tener en cuenta que el centro hospitalario estudiado es de nivel 3, por lo que tiene la capacidad resolutiva necesaria para enfrentar diferentes emergencias obstétricas sin hacer uso de la maniobra Kristeller. Se evidenció, además, que se incumplieron los principios bioéticos de autonomía y no maleficencia al realizar la maniobra Kristeller. Los profesionales de salud no brindan a las gestantes, la información completa sobre la maniobra a realizar y en muchos casos no les piden su consentimiento. La información parcializada contribuye a mantener al paciente subordinado, sin poder ejercer su autonomía. Por otro lado, el ignorar las expresiones de dolor de las pacientes significa que deliberadamente les están causando daño. Aportamos en este estudio información relevante que debería ser explorada con mayor profundidad, no solo por esta técnica sino también por otras usadas en el momento del parto.
Una limitación del estudio es que tuvo que realizarse a través de lo reportado por las puérperas debido a que esta maniobra no se registra en la historia clínica, sin embargo, este es un reporte válido para aproximar la frecuencia de la aplicación de la maniobra en gestantes. Es necesario indicar que el diseño de este estudio permite describir las consecuencias después de la utilización de esta maniobra, sin embargo, no se puede concluir que las consecuencias físicas observadas se deriven exclusivamente de la maniobra Kristeller.
Este estudio se basó en los reportes de las puérperas, protagonistas del trabajo de parto, y encontró una elevada frecuencia de utilización de la maniobra, a pesar de no estar descrita en los protocolos nacionales. Se evidencia que las características de su aplicación siguen las pautas descritas por Samuel Kristeller y otros autores y el porcentaje de consecuencias físicas en comparación con otros estudios relacionados, es baja y de menor gravedad. Lo debatible del tema son los resultados poco concluyentes de investigaciones afines, sumado a lo pronunciado por la OMS que amerita se continúe investigando este tema en pro del bienestar materno infantil, del profesional de salud y del cumplimiento de los principios de bioética.
Se insta a realizar otros estudios con diseños más complejos para ampliar la información sobre el tema, así como a evaluar las consecuencias físicas frente a otras gestantes con las mismas características, a las que no se les realizó la maniobra, para tomar la mejor decisión y brindar una mejor atención a las gestantes.
