Trabajos Originales

Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay"

Sangramiento por várices esofagogástricas en hospitales de Ciudad de La Habana

My. Elvira González Salomo,¹ Cptan. Miguel F. González Torres² y Cor.(Ret.) Roberto Méndez Catasús³

1. Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.
2. Especialista de I Grado en Cirugía General.
3. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular.

RESUMEN

Se estudiaron 80 pacientes tratados por presentar sangramiento digestivo con ruptura de várices esofagogástricas en 8 hospitales de Ciudad de La Habana: "Dr. Carlos J. Finlay", "Dr. Luis Díaz Soto", "General Calixto García", "Hermanos Ameijeiras", "Dr. Joaquín Albarrán", "Dr. Enrique Cabrera", "10 de Octubre" y "Salvador Allende", en el período comprendido de 1988 a 1993. Se agruparon los pacientes según la clasificación de Child-Turcotte. Se analizaron los diferentes procederes terapéuticos urgentes y electivos; el método más utilizado y el de mejor resultado para detener el sangramiento inicial; el pronóstico y la mortalidad. Se determinó que la sonda de Sengstaken Blakemore fue el método más empleado y el de mejor resultado en la detención del sangramiento inicial. La técnica quirúrgica más empleada fue la anastomosis portocava término-lateral. La mortalidad fue elevada. Existió diversidad en los criterios para el tratamiento quirúrgico.

Descriptores DeCS: HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/terapia; HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/etiología; VÁRICES ESOFÁGICAS y GÁSTRICAS/complicaciones.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión portal es un síndrome caracterizado por anemia, íctero, esplenomegalia, ascitis, presión portal por encima de 18 mm Hg y etiología multifactorial que puede incluir enfermedades obstructivas intrahepáticas (cirrosis, neoplasias, fibrosis hepática congénita, esquistosomiasis) y enfermedades obstructivas extrahepáticas.

A causa de la hipertensión, en la vena porta aumentan de tamaño todas las conexiones venosas colaterales entre las circulaciones portal y general y aparecen varicosidades en los vasos de la submucosa de la zona inferior del esófago y superior del estómago. El flujo sanguíneo por las colaterales se hace centrífugo del hígado. La rotura de estas várices suele causar hemorragia masiva y se invocan entre otros factores desencadenantes, los locales (esofagitis, esofagospamo) y el aumento de la presión portal.¹

El tratamiento del sangramiento por várices esofagogástricas siempre ha sido polémico. La mortalidad en el primer sangramiento puede elevarse hasta el 50 %, por lo que son diversas las formas terapéuticas aplicadas para prevenir su recurrencia, entre las que se encuentran:

• Taponamiento con balón: método no operatorio empleado con más frecuencia; su efectividad puede alcanzar el 90 %.³
• Vasopresina: droga vasoconstrictora que reduce el flujo sanguíneo esplácnico y la presión portal.
• Somatostatina: droga tan eficaz como la anterior en el control de la hemorragia, pero tiene la ventaja de carecer prácticamente de complicaciones.⁴
• Propanolol: bloqueador "no selectivo" de receptores beta-adrenérgicos: útil en períodos entre sangramientos.
• Embolización de las várices con coágulos de sangre autóloga o gel FOAM.
• Ligadura endoscópica con bandas elásticas de las várices.
• Esclerosis endoscópica de las várices: método de alta eficacia; cuando se utiliza a largo plazo es una de las últimas alternativas en los pacientes del grupo C de Child.
• Cirugía: método efectivo en el control del sangramiento, cuando fallan el taponamiento por balón y la esclerosis. Adolece de una mortalidad y tasa de encefalopatía posoperatoria elevada y no mejora claramente la supervivencia. Hay técnicas "no derivativas" como ligadura transesofágica o transgástrica de las várices, la desconexión ácigo-portal y la transección esofágica, entre otras cosas; y técnicas derivativas como cortocircuitos portocava, mesentéricocava y esplenorrenal.⁵

El presente trabajo se propuso conocer los métodos terapéuticos utilizados en nuestra capital y sus resultados.

MÉTODOS

El universo estuvo constituido por 80 pacientes con várices esofagogástricas que habían tenido al menos un episodio de sangramiento digestivo por ruptura de las várices en los hospitales "Carlos J. Finlay", "Dr. Luis Díaz Soto". "General Calixto García", "Hnos. Ameijeiras", "Joaquín Albarrán", "Dr. Enrique Cabrera", "10 de Octubre" y "Salvador Allende", en el período comprendido de 1988 a 1993.

Para el análisis de los datos se elaboraron planillas. Desde el punto de vista estadístico se utilizó el método Chi-Cuadrado. Se procesaron los datos en microcomputadora con los programas W-Star y Turbo Pascal, y se elaboraron tablas y gráficos.

RESULTADOS

El universo estudiado se clasificó según Child Turcotte en: grupo A, 28 pacientes (35 %); grupo B, 36 pacientes (47,5 %) y grupo C, 14 pacientes (17,5 %).

El primer sangramiento se presentó en 51 pacientes (63,7 %). 22 eran del grupo A, 28 del B y 1 del C. El sangramiento recidivante se observó en 29 pacientes (36,2 %), 6 eran del grupo A, 10 del B y 13 del C.

Para detener el sangramiento inicial se aplicó la sonda de Sengstaken-Blakemore en 65 pacientes (81,2 %). Se obtuvo el control del sangramiento en 50 pacientes (76,9 %). La literatura científica consultada ofrece valores entre 50 y 90 %.⁶ (tabla 1).

TABLA 1. Utilización de la sonda de Sengstaken-Blakemore como tratamiento según la clasificación de Child-Turcotte

Grupo	No.	%
Child A	20	30,75
Child B	32	49,25
Child C	13	20,00
Total	65	100,00

La escleroterapia endoscópica en el medio estudiado se realizó siempre con carácter electivo, por lo que cada paciente tenía al menos 2 sesiones de esclerosis. Se llevó a cabo en 23 pacientes (28,7 %); de ellos, 8 eran del A, 14 del grupo B y 1 del grupo C. La profilaxis del sangramiento recidivante se logró en 17 pacientes (73,9 %). Se consideró que si existieran condiciones en los principales hospitales de la ciudad para realizar esta técnica de urgencia, la tasa de control del sangramiento sería mayor (tabla 2).

TABLA 2. Esclerosis endoscópica electiva de várices esofagogástricas en pacientes clasificados según Child-Turcotte

Grupo	No.	%
Child A	8	34,70
Child B	14	61,00
Child C	1	4,30
Total	23	100,00

La vasopresina se utilizó como urgencia en 3 pacientes (3,7 %). Con este método, el control fue nulo: lo que contrastó con la eficacia reportada internacionalmente.⁵ (Méndez Catasús, R. "Monografía sobre sangramiento digestivo alto por várices esofagogástricas. Ciudad de La Habana, HMC "Carlos J. Finlay, 1990).

El tratamiento quirúrgico se llevó a cabo en 40 pacientes (50 %); de ellos, 11 (27,5 %) pertenecían al grupo A; 20 (50 %) al B y 9 (22,5 %) al C (tabla 3).

TABLA 3. Distribución del tratamiento quirúrgico según clasificación de Child-Turcotte

Grupo	No.	%
Child A	11	27,50
Child B	20	50,00
Child C	9	22,50
Total	40	100,00

Se operaron de urgencia 30 pacientes (75 %) con una mortalidad del 50 % (15 pacientes), lo que estuvo dentro de los parámetros internacionales aceptados.⁷ (tabla 4). TABLA 4. Tratamiento quirúrgico urgente y su mortalidad

	Mortalidad
Grupo	No.	%	No.	%
Child A	6	20,00	0	0
Child B	16	53,35	9	60,00
Child C	8	26,65	6	40,00
Total	30	100,00	15	100,00

De los 15 fallecidos, 9 eran del grupo B (60 %) y 6 (40 %) del grupo C. No hubo fallecidos del grupo A, lo que mostró la importancia del grado de insuficiencia hepática en los resultados de la cirugía (tabla 5). El tratamiento quirúrgico electivo se efectuó en 10 pacientes (25 %); de ellos, fallecieron 5 (50 %), ninguno del grupo A. Se consideró que el elevado fracaso postoperatorio se debió a una inadecuada evacuación preoperatoria (tabla 6). TABLA 5. Distribución del tratamiento quirúrgico electivo y su mortalidad

	Mortalidad
Grupo	No.	%	No.	%
Child A	5	50,00	0	0
Child B	4	40,00	4	80,00
Child C	1	10,00	1	20,00
Total	10	100,00	5	100,00

TABLA 6. Técnicas quirúrgicas más usadas según la clasificación de Child-Turcotte y su mortalidad

	Grupos
			A		B		C
Técnica	No.	%	No.	M	No.	M	No.	M
Portocava Termino lateral	11	27,50	5	0	4	4	2	2
Ligadura transgastrica	6	15,00	1	0	3	1	2	2
Lig. transgástrica y esplenectomía	6	15,00	2	0	3	2	1	1
Transección esofagogástrica	5	12,50	0	0	3	2	2	2

De forma global, el tratamiento quirúrgico y sus diferentes técnicas se comportó de la siguiente forma:

• La anastomosis portocava término-lateral se realizó en 11 pacientes (27,5 %); de ellos, los 4 operados electivos eran del grupo A y el resto fue de urgencia. La mortalidad con esta técnica fue de 6 pacientes (54,5 %) 4 del grupo B y 2 del grupo C.
• La ligadura transesofágica de las várices se realizó en 3 pacientes (7,5 %) todos del grupo B de Child y bajo condiciones de urgencia, con una mortalidad del 100 %.
• La ligadura transgástrica de las várices se hizo en 6 pacientes (15 %) todos de urgencia, con mortalidad del 50 %, todos por insuficiencia hepática (eran del grupo C de Child el 66 %).
• La ligadura transgástrica de las várices y esplenectomía se realizó en 6 pacientes (15 %), con mortalidad del 50 %, todos del grupo B y C.
• La transección esofagogástrica se aplicó en 5 pacientes (12,5 %) del grupo B y C con mortalidad del 75 %. (tabla 6).
• La anastomosis mesocava sólo se realizó en 1 paciente del grupo A, que agregó vivo. La anastomosis esplenorrenal distal también se aplicó en 1 paciente del grupo B, con resultados satisfactorios. Estas dos últimas técnicas tienen baja mortalidad en pacientes seleccionados, aunque la muestra en este estudio fue ínfima.

La mortalidad general fue de 38 pacientes (47,5 %): uno del grupo A, 24 del B y 13 del C.

Del total de fallecidos, el 50 % lo hizo por insuficiencia hepática y la otra mitad por sangramiento. Ningún paciente del grupo A murió de insuficiencia hepática. Dentro de los fallecidos por sangramiento, 1 era del A, 13 del B y 5 del C (tabla 7).

TABLA 7. Mortalidad por várices esofagogástricas según causa y clasificación de Child-Turcotte

			Por sangramiento		Por insuf. hepática
Grupo	No.	%	No.	%	No.	%
Child A	1	2,60	1	5,20	0	0
Child B	24	63,10	13	68,40	11	57,80
Child C	13	34,20	5	26,30	8	42,10
Total	38	100,00	19	100,00	19	100,00

Aunque el estudio muestra una alta mortalidad, se conoce que en el primer sangramiento pueden fallecer hasta el 50 % de los pacientes.⁸

De todo esto podemos concluir que la incidencia del primer sangramiento fue del 63,7 % (51 pacientes) y la del sangramiento recidivante fue de 36,7 %(29 pacientes).

El método más empleado para detener el sangramiento inicial fue la sonda de Sengstaken-Blakemore, el cual presentó los mejores resultados.

La escleroterapia endoscópica fue la técnica de mayor utilidad en el tratamiento electivo de los pacientes.

La técnica quirúrgica más empleada fue la anastomosis portocava término-lateral (27,5 %).

La mortalidad del sangramiento digestivo alto por várices esofagogástricas fue elevada (47,5 %).

Se operaron 40 pacientes, el 75 % de ellos de urgencia. La mortalidad fue del 50 % en ambos grupos (electivos y de urgencia) y finalmente podemos indicar que la investigación demostró gran diversidad de criterios en el tratamiento quirúrgico, lo que no permite mejorar el índice de mortalidad.

SUMMARY

It was conducted a study of 80 patients who suffered from digestive bleeding with rupture of esophageal and gastric varices and were treated at 8 hospitals of Havana City: "Dr. Carlos J. Finlay", "Dr. Luis Díaz Soto", "General Calixto García", "Hermanos Ameijeiras", "Dr. Joaquín Albarrán", "Dr. Enrique Cabrera", "10 de Octubre", and "Dr. Salvador Allende", between 1988 and 1993. Patients were grouped according to Child-Turcotte's classification. The different urgent and elective therapeutic procedures were analyzed, as well as the most used method and the best to stop initial bleeding, prognosis and mortality. It was determined that the Sengstaken Blakemore's probe was the most used method and that the best results were obtained with it. The end-to-side portacaval anastomosis was the most common surgical technique. Mortality was high. There was diversity of criteria as regards the surgical treatment.

Subject heading: GASTROINTESTINAL HEMORRAGE/therapy; GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE/etiology; ESOPHAGEAL AND GASTRIC VARICES/complications.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Goff JS. Gastroesophageal varices pathogenesis and therapy of acute bleeding. Gastroenterol Clin North Am 1993;22(4):779-800.

2. Jacob S. Prediction of outcome in patients with acute variceal hemorrhage EOR J Surg 1989;76(2):123-6.

3. Feneyrou B. Initial control bleeding from esophageal varices with Sengstaken-Blakemore tube. Am J Surg 1989;155(3):509.

4. Holstege A. The role of drug treatment in variceal bleeding. Digestion. 1995;55(1):1-12.

5. Estaby D. The management of active variceal bleeding J Hepatol 1993;17(1):34-7.

6. Lewis JJ. Surgical therapy of acute esophageal variceal hemorrhage. Dig Dis 1992;10(1):46-55.

7. Spina GP. Distal splenorrenal shunt in prevention of variceal bleeding. An Surg 1990;211:178-86.Recibido: 14 de marzo de 1996. Aprobado: 30 de enero de 1997

My. Elvira González Salomo. HMC "Dr. Carlos J. Finlay" Ave 31 y 114, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.