Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay"

Experiencias en la endoscopía de urgencia en el sangramiento digestivo alto

Cap. Amada Palomino Besada,¹ Tte Cor. Ibrahim Rodríguez Rodríguez,² Dra. Marcia Samada Suárez,¹ My. Viviana Pérez Porra,³ Dra. María E. Muller Vázquez¹ y Dr. Alfredo Cruz Orz¹

1. Especialista de I Grado en Gastroenterología.
2. Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar.
3. Especialista de I Grado en Cirugía. Profesor Asistente.

RESUMEN

Se estudiaron mediante endoscopia de urgencia los pacientes afectados de sangramiento digestivo alto en el período de 1991 a 1993, con el fin de conocer la importancia y valor pronóstico de la endoscopia temprana, mortalidad, letalidad, necesidad quirúrgica y afecciones sangrantes más frecuentes. De las 662 urgencias realizadas, el 4,6 % fueron pacientes con sangramiento digestivo alto y de éstos, el 61 % presentaron úlcera péptica, el 34 % duodenales y el 26 % gástricas, que constituyeron las afecciones más frecuentemente diagnosticadas. La letalidad global por sangramiento digestivo alto fue de 16 % ; la mortalidad, de 4,1 % y el sangramiento como primera causa de muerte, de 3,9 %. En los pacientes con úlceras sangrantes, la letalidad fue de 9,9 % y la mortalidad de 1,5 %. La necesidad de intervención quirúrgica en los pacientes con sangramiento fue de 20,7 % y en los de úlcera 27,2 %. La estadía hospitalaria promedio fue de 14 días. Se definió la importancia de la endoscopia precoz como diagnóstico y pronóstico en el sangramiento digestivo alto, pero ella sola no es suficiente para disminuir la mortalidad y la letalidad. Se puso de manifiesto la necesidad de la endoscopia terapéutica en estos casos, para lograr cifras por debajo del 4 % de mortalidad.

Descriptores DeCS: HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/diagnóstico; HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL/mortalidad; ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL; SERVICIOS MÉDICOS DE URGENCIAS.

El sangramiento digestivo alto (SDA) constituye una de las principales urgencias atendidas en los hospitales clínico-quirúrgicos. Su etiología es múltiple, aparece tanto como complicación de una enfermedad digestiva, como de una enfermedad sistémica y presenta una mortalidad aproximada del 10 % de los casos.^1,2

El sangramiento es la mayor causa de muerte en la úlcera péptica y ésta es la causa más frecuente de SDA.³ Esta complicación alcanza una frecuencia del 15-20 %⁴ y es responsable del 46 % de las muertes por úlcera.

El método diagnóstico de elección es la panendoscopia oral,² que informa en el 90 % de los casos cuál es la lesión sangrante, y del mismo modo nos indica si existen signos de sangrado reciente, lo que predispone la indicación quirúrgica.^3,5

El estudio de la endoscopia de urgencia en el SDA en el servicio del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay" se propuso conocer la importancia y valor pronóstico de la endoscopia temprana, el comportamiento de la mortalidad y letalidad en estos pacientes, las afecciones sangrantes más frecuentes y las necesidades de intervenciones quirúrgicas, teniendo en cuenta que una eficiente asistencia puede depender del diagnóstico precoz, la cirugía oportuna y el tratamiento endoscópico en caso de un vaso sangrante.

MÉTODOS

Se estudiaron 662 pacientes con diagnóstico de SDA ingresados en el Hospital Militar "Dr. Carlos J. Finlay", en el período comprendido de enero de 1991 a diciembre de 1993. En todos los casos, el diagnóstico etiológico se estableció mediante duodenoscopia de urgencia.

Se realizó un análisis estadístico porcentual. Se establecieron las cifras de letalidad y mortalidad por SDA del modo siguiente:

Letalidad =   Total de fallecidos por SDA .  100                 Total de egresos + fallecidos por SDA

Mortalidad =  Total de  fallecidos por SDA . 100                Total de fallecidos del Hospital

Las exploraciones endoscópicas fueron realizadas con los equipos GIF-D 10, GIF-K 10, GIF-XP 10, sin medicación previa y con posterioridad a la estabilización hemodinámica de los pacientes.

Se consideraron lesiones responsables del sangramiento aquellas que presentaron hemorragia activa o signos de sangramiento reciente, o aquellas lesiones sin estigma de sangramiento reciente, pero que constituían la única lesión potencialmente sangrante en un estómago con restos hemáticos.

RESULTADOS

De los 662 pacientes estudiados que ingresaron en el HMC "Dr. Carlos J. Finlay" por sangramiento digestivo alto (SDA) en un período de 3 años, correspondió el 69 % (458) al sexo masculino y el 30,8 % (204) al femenino; mayores de 60 años fueron 252 (38 %) y menores de esta edad 410 (61,9 %).

El 82 % de los pacientes (542) tenían antecedentes de úlcera péptica e ingesta de fármacos y sustancias gastroerosivas. Los síntomas por los que asistieron fueron: melena 65 % (430), hematemesis 28 % (185) y ambos a la vez 7 % (47).

En el 85 % (562) de los casos, la endoscopía de urgencia se realizó en las primeras 24 horas; sólo en el 15 % (100) se efectuó pasado este tiempo.

Las endoscopías realizadas en un período de 3 años fueron 14 125; de ellas 847 (5,6 %) fueron de urgencia y por SDA 662 (4,6 %) (tabla 1). Las enfermedades más frecuentemente encontradas fueron la úlcera duodenal en 228 pacientes (34 %) la úlcera gástrica en 176 pacientes (26 %) y en último lugar las lesiones agudas de la mucosa gástrica en 97 pacientes (14 %).

TABLA 1. Endoscopias de urgencia realizadas por sangramiento digestivo alto (1991-1993)

Endoscopias realizadas	1991	1992	1993	Total
Endoscopias electivas	4 714	5 40	4 011	14 125
Endoscopias de urgencia	191	314	342	847
	(3,8 %)	(5,4 %)	(7,8 %)	(5,6 %)
Endoscopias de urgencia	177	314	171	662
por SDA	(3,7 %)	(5,4 %)	(4,2 %)	(4,6 %)

n = 662

Hubo un total de 404 pacientes con úlceras pépticas, lo que representó el 61 % de los pacientes estudiados (tabla 2). Las operaciones realizadas globalmente fueron 135 (20,7 %) (tabla 3).

TABLA 2. Enfermedades más frecuentes encontradas en la endoscopia de urgencia

Afecciones	1991	1992	1993	Total
Úlcera duodenal	55	67	106	228
Úlcera gástrica	36	54	86	176
Várices esofágicas	6	6	6	18
Gastroduodenitis crónica	48	52	57	157
Les. agudas mucosa gástrica	20	30	47	97
No útil	6	18	19	43
Neoplasias	-	-	9	9
Mallory-Weis	-	-	1	1
Úlcera unión esofagogástrica	-	-	1	1
Esofagitis	-	-	1	1

n= 662 TABLA 3. Pacientes intervenidos por sangramiento digestivo alto

1991	1992	1993	Total
58	54	23	135
(33,9 %)	(17,4 %)	(13,5 %)	(20,7 %)
171 pac	310 pa	170 pac	651 pac

n= 651

De los 404 pacientes con úlcera péptica, 110 fueron intervenidos quirúrgicamente (27,2 %).

El tipo de intervención quirúrgica que con mayor frecuencia se efectuó fue vagotomia con piloroplastia (55 pacientes) y piloroplastia y otros procederes de drenaje (24 pacientes) (tabla 4).

TABLA 4. Tipo de intervenciones quirúrgicas más frecuentemente realizadas

	1991	1992	1993	Total
Vagotomía con piloroplastia	21	23	11	55
Piloroplastia y otros proc. para drenaje	6	11	7	24
Resección parcial y subtotal de estómago	15	4	4	23

n = 662

En total, fallecieron 107 pacientes de los 662 con SDA tratados, lo que representó una letalidad global de 16 % y una mortalidad de 4,1 % (tabla 5).

TABLA 5. Letalidad global y mortalidad en los pacientes con diagnóstico de sangramiento digestivo alto

	1991	1992	1993	Total
Fallecidos en hospital	832	801	1 000	2633
Total de SDA	177	314	171	662
Fallecidos por SDA	31	33	43	107
Letalidad global %	17 %	10,5 %	25 %	16 %
Mortalidad	3,7 %	4,1 %	4,3 %	4,1 %

n = 662

De los 404 pacientes con úlcera fallecieron 40, para una letalidad de 9,9 % y una mortalidad de 1,5 % (tabla 6).

TABLA 6. Letalidad y mortalidad en los pacientes con SDA por úlcera péptica

	1991	1992	1993	Total
Fallecidos hospital	832	801	1 000	2 633
SDA por úlcera péptica	91	121	192 *	404
Fallecidos por úlcera péptica	15	10	15	40
Letalidad por úlcera péptica	16 %	8 %	7,8 %	9,9 %
Mortalidad por úlcera péptica	1,8 %	1,2 %	1,5 %	1,5 %

n = 662. * 21 casos con más de una lesión sangrante.

No existió ninguna complicación como consecuencia de la práctica endoscópica.

DISCUSIÓN

Se considera estabilizada la mortalidad por SDA alrededor del 10 % y en el presente estudio se obtuvo un índice menor (4,1 %) en un período de 3 años. Teniendo en cuenta que los años que se estudiaron (1991-1993) correspondieron con años de serias dificultades económicas en el país, que inevitablemente repercuten de forma negativa en cualquier sistema de salud, estos resultados indican la importancia de la profesionalidad en los trabajadores, demostrada en condiciones adversas.

Fallecieron 11 casos en el centro de urgencias y 15 en sala, lo que constituyó el 3,9 % de letalidad. En estos pacientes, el sangramiento fue la primera causa de muerte; es decir, murieron sangrando.

Las lesiones causantes de la muerte en 18 (69 %) de los 26 fallecidos fue la úlcera péptica. El 77 % (20) de los fallecidos eran pacientes mayores de 60 años. Las personas de la tercera edad fueron las más afectadas, ya que por lo general esta enfermedad concomita con otras enfermedades que les originan complicaciones con mayor facilidad que en los más jóvenes.^2,6,7 En este aspecto coincidieron los datos estadísticos del estudio.

En la casuística analizada, el 61 % de los casos tratados obedecieron a lesiones úlceropépticas, que ocupan un lugar cimero como causa de sangramiento digestivo, cifra superior a otras estadísticas reconocidas, que fluctúan entre el 15 y el 20 %.⁴ Se consideró que uno de los factores que pudieran explicar esta situación se correspondió con la carencia de medicamentos para mantener compensados estos pacientes y el nivel de estrés que han padecido, generado por el problema señalado. Un importante papel desempeñó la existencia del servicio de urgencia endoscópica, que garantiza la realización de la endoscopia diagnóstica en las primeras horas de llegado el paciente a la institución. Ello ha incidido en el mejoramiento del pronóstico del paciente, porque facilita al cirujano una

orientación adecuada del punto sangrante y conjugado con otros factores, permite una intervención oportuna y más segura.^7-9

Se considera que la endoscopia precoz fue un elemento importante en la disminución de la mortalidad en los pacientes con SDA, pero podría bajar mucho más, si la endoscopia no fuera sólo diagnóstica, sino terapéutica. Utilizar la escleroterapia con diferentes sustancias como alcohol absoluto, epinefrina, polidocanol, agua destilada, dextrosa y la combinación de algunas de ellas, al igual que el empleo de la electrocoagulación del vaso sangrante, propicia la obtención de muy buenos resultados observados en relación con grupos control de iguales características.

En estos estudios se ha constatado una disminución de la estadía hospitalaria, número de casos con recidivas, letalidad, mortalidad y de las intervenciones quirúrgicas de urgencia realizadas.^10-13 Los métodos citados dan mayor seguridad al tratamiento del paciente con SDA y disminuyen los costos hospitalarios.

Por tanto, el SDA constituyó el 5,6 % de las endoscopias realizadas, con una letalidad global de 16 % y mortalidad de 4,1 %. Las enfermedades sangrantes más frecuentes fueron la úlcera péptica, y las lesiones aguda de la mucosa gastroduodenal.

El 20,7 % de los pacientes tuvieron necesidad de ser intervenidos quirúrgicamente.

La mortalidad predominó en los pacientes mayores de 60 años.

La endoscopia precoz es de gran importancia como medio diagnóstico y valor pronóstico en el SDA. La endoscopia diagnóstica de urgencia puede guardar relación con la disminución de la letalidad y mortalidad en los pacientes con hemorragia digestiva alta; pero se hace sumamente necesario el tratamiento endoscópico del sangramiento, para lograr disminuir indicadores importantes como la letalidad, necesidad de intervención quirúrgica, estadía hospitalaria y sangre a transfundir.

SUMMARY

Patients affected by upper digestive bleeding were studied by emergency endoscopy during the period of the 1991-1993, with the aim of knowing the importance and the prognostic value of early endoscopy, mortality, lethality, surgical need, and the most frequent bleeding lesions. Of 662 emergencies performed, 4.6 % were patients with upper digestive bleeding and of them 61 % presented with peptic ulcer, 34 % with duodenal ulcers, and 26 % with gastric ulcers which constituted the most frequent diagnosed lesions. The overall lethality rate due to upper digestive bleeding was of 16 %; mortality was of 4.1 %, and bleeding as the primary cause of death in 3.9 % of cases. In patients presenting with bleeding ulcers, lethality was found to be of 9.9 %, and mortality of 1.5 %. The need to perform a surgical intervention in patients with bleeding was of 20.7 % and in patients presenting with ulcers was of 27.2 %. The average hospital stay was 14 days. The importance of performing an early endoscopy as diagnostic and prognostic method was evidenced in cases of upper digestive bleeding, but the procedure alone is not enough to reduce the mortality and lethality rates. The need for performing a therapeutic endoscopy was proved in these cases in order to achieved figures lower than 4 % of mortality.

Subject headings: GASTROINTESTINAL HEMORRAGE/diagnosis; GASTORINTESTINAL HEMORRAGE/mortality; EMERGENCY MEDICAL SERVICES.

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