Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

Utilización de un índice pronóstico de morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular asociada con factores de riesgo aterogénico

Cap. José Miguel Rodríguez Perón,1 My. Salvador R. Mora González,2 Cap. Erick B. Acosta Cabrera,3 My. Julio A. Pérez Salido,1 Tte. Cor. Rafael Fernández de la Rosa,4 Dra. Mayra Hernández Sandoval 5 y Dr. Jesús L. Amador Álvarez 6

 

Resumen

Se realizó un estudio observacional analítico de casos y controles, para evaluar la influencia de algunos factores de riesgos aterogénicos en la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular y establecer a partir de estos un índice sintético para estratificar los grupos de riesgo del daño vasculovisceral. La muestra integrada por 200 pacientes fue seleccionada de forma aleatoria en pacientes ingresados en el Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto” durante el año 2000. Se definieron como enfermos a pacientes con diagnóstico inequívoco de enfermedad cardiovascular y controles, a pacientes con características similares a los casos anteriores, excepto no presentar daño vasculovisceral. Al efectuar el análisis de significación estadística, los factores de riesgo aterogénico que permanecieron asociados con la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular, con un poder predictor independiente, fueron en orden decreciente de razones cruzadas (OR), la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus, el sedentarismo y el hábito de fumar. No mostraron diferencias significativas el estrés, el índice de masa corporal y los antecedentes patológicos personales y familiares. Estas variables integradas en una puntuación sintética fueron estratificadas y comparadas, y mostraron diferencias significativas los casos en relación con los controles, con estimaciones de la probabilidad de enfermar 6,9 veces superiores en el grupo expuesto (estratos 2 y 3), como demostración preliminar del valor discriminativo del índice para la estratificación de la población por grupos de riesgo, el cual puede constituir una alternativa apropiada por su simplicidad, relación costo-beneficio y utilidad para la implementación de estrategias de intervención contra las enfermedades crónicas no transmisibles en el nivel primario de salud.

DeCS: ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES; INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD; ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES; FACTORES DE RIESGO.

Constituye una prioridad de la salud pública, la reducción del impacto de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), principalmente aquellas relacionadas con el factor de riesgo aterogénico cuya solución ha encontrado como principal obstáculo, la falta de comprensión por la población de la necesidad del cambio de los estilos de vida nocivos, lo cual limita el desarrollo de estrategias adecuadas de prevención y control e influye negativamente en el costo-beneficio de las acciones de salud.

No hay duda de la conveniencia de establecer diferencias poblacionales a partir de indicadores de alto poder discriminativo e incluirlos en un índice sintético que tenga valor predictivo del riesgo de enfermedad y muerte por afecciones cardiovasculares, lo cual posibilitará una mejor atención a grupos vulnerables y un tratamiento diferenciado en lo individual y colectivo. El mundo contemporáneo reconoce la existencia de múltiples factores de riesgo que expresan una variable probabilidad de daño, no obstante, una predicción óptima requiere una síntesis cuantitativa de la contribución integral de éstos para obtener una valoración global que permita evaluar objetivamente la probabilidad de enfermar así como el impacto de las intervenciones de salud.

La aterosclerosis es un trastorno de desarrollo progresivo, causado por el efecto acumulativo de uno o varios factores que actúan en forma silente durante años. Los depósitos de lípidos en las paredes de las arterias coronarias y a nivel de otros órganos diana cuando están establecidos son casi o totalmente irreversibles, por lo que se debe reconocer que sólo una estrategia con enfoque de riesgo puede cambiar el pronóstico definitivo y la tendencia ascendente de la morbilidad y mortalidad.

Por tanto, la búsqueda de métodos que permitan la estratificación de grupos de riesgo, constituye una de las tareas urgentes de la medicina preventiva para lograr una elevada cobertura de atención en los individuos propensos a la enfermedad, o a sus formas más graves entre otras estrategias de intervención que puedan implementarse. En esta situación, en que la interrelación de múltiples factores dificulta la interpretación de las observaciones, el cálculo de un índice aterogénico a partir de la evaluación ponderada de los principales precursores y manifestaciones de enfermedad temprana, puede constituir un valioso instrumento de predicción de fácil aplicación para elevar la conciencia individual y la eficacia de los servicios de salud en el nivel de atención primaria.

Métodos

Se realizó un estudio observacional analítico de casos y controles, para evaluar la influencia de algunos factores de riesgo aterogénico en la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular y establecer a partir de éstos un índice sintético para estratificar los grupos de riesgo del daño vasculovisceral. La muestra se seleccionó de forma aleatoria en pacientes ingresados en el Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto” durante el año 2000; se definió como enfermos a los pacientes con diagnóstico inequívoco de enfermedad cardiovascular, en edades comprendidas entre 35 y 75 a, de cualquier color de la piel y sexo. Los controles fueron pacientes del mismo servicio que cumplen similares características que los casos, excepto no presentar daño vasculovisceral. Los datos fueron recogidos en una encuesta de factores de riesgo que incluyó la historia clínica y familiar, medición de la tensión arterial, electrocardiograma, colesterol sérico e índice de masa corporal.

Se operacionalizaron las variables de riesgo y se consideraron 3 dimensiones: la de los procesos biogenéticos, la de los procesos conductuales y la de conducta y estilos de vida. Posteriormente las variables fueron ponderadas mediante un coeficiente de riesgo, seleccionado por criterio de expertos de acuerdo con el poder discriminativo de estas (tabla 1). El acumulado alcanzado permitió la estratificación de la muestra en los 3 percentiles siguientes: estrato de bajo riesgo (0-0,33), estrato de riesgo moderado (0,34-0,66), estrato de alto riesgo (0,67-1,0).

Tabla 1. Índice pronóstico para estratificar los grupos de riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular

Variables	No	Ligera	Moderada	Severa
Dimensión de los procesos biogenéticos
Hipertensión arterial	0	0,20	0,25	0,30
Diabetes mellitus	0		0,10
Colesterol	0		0,15
Obesidad	0		0,05
ALT EKG	0		0,10
APF	0		0,05
Edad > 60	0		0,05
Dimensión de los procesos conductuales
Estrés	0		0,05
Dimensión de la conducta y estilos de vida
Tabaquismo	0		0,10
Sedentarismo	0		0,05

Para la comparación de los diferentes estratos se emplearon valores absolutos y relativos, además de estimaciones de riesgo mediante el cálculo de razones cruzadas (OR) e intervalos de confianza (IC) al 0,95 %.

Resultados

La muestra estuvo integrada por 100 casos diagnosticados de enfermedad cardiovascular y 100 controles que presentaron otras afecciones «no aterogénicas». De la población estudiada se obtuvieron 3 estratos de riesgo; la media de la puntuación alcanzada o índice de riesgo fue de 0,413 en los casos y 0,143 en los controles, lo que muestra una diferencia significativa. Estos índices por estratos también mostraron resultados significativos con predominio de las puntuaciones en los estratos 2 y 3, considerados como grupo de riesgo, los cuales representaron el 69 % de la casuística observada.

Considerando a los estratos 2 y 3 como expuestos a riesgo se estimó un OR de 29,5, que expresa la elevada probabilidad de daño en éstos con un nivel de significación mayor del 95 %. Al efectuar el análisis de significación estadística, los factores de riesgo aterogénico que permanecieron significativamente asociados con la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular, con un poder predictor independiente, fueron en orden decreciente de OR, la hipertensión arterial (OR= 10,3; IC= 1,14 y 4,15), la hipercolesterolemia (OR= 9,17; IC= 1,78 y 63,41), la diabetes mellitus (OR= 7,39; IC=2,40 y 24,29), el sedentarismo (OR=3,73; IC= 1,73 y 8,33) y el hábito de fumar (OR=2,17; IC= 1,14 y 4,15) (tablas 2-6). No mostraron diferencias significativas el estrés (OR=1,40; IC=0,74 y 2,62), el índice de masa corporal y los antecedentes patológicos personales y familiar.

Tabla 2. Frecuencia de la hipertensión arterial según índice de riesgo aterogénico

		Hipertensión arterial
Estrato	Población	Sí	No
1	124	15	109
2	70	65	5
3	6	6	0
Total	200	86	114

X2 127,2; p < 0,05
Fuente: Encuestas.

Tabla 3. Frecuencia de la hipercolesterolemia en los estratos de riesgo de enfermedad aterogénica

		Hipercolesterolemia
Estrato	Población	Sí	No
1	124	3	121
2	70	5	65
3	6	5	1
Total	200	13	187

Chi cuadrado: 67,6; p < 0,05.
Fuente: Encuestas.

Tabla 4. Comportamiento de la diabetes mellitus en los estratos de riesgo de enfermedad aterogénica

		Diabetes mellitus
Estrato	Población	Sí	No
1	124	5	119
2	70	14	56
3	6	4	2
Total	200	23	177

Chi cuadrado: 29,7; p < 0,05.
Fuente: Encuestas.

 

Tabla 5. Frecuencia del sedentarismo en los estratos de riesgo de enfermedad aterogénica

		Sedentarismo
Estrato	Población	Sí	No
1	124	73	51
2	70	59	11
3	6	5	1
Total	200	137	63

Chi cuadrado: 14,0; p < 0,05.
Fuente: Encuestas.

Tabla 6. Comportamiento del hábito de fumar en los estratos de riesgo de enfermedad aterogénica

		Fuman
Estrato	Población	Sí	No
1	124	62	62
2	70	46	24
3	6	6	0
Total	200	114	86

Chi cuadradro: 9,17; p < 0,05.
Fuente: Encuestas.

Discusión

La aterosclerosis es considerada una enfermedad crónica de las arterias de naturaleza multifactorial que se caracteriza por endurecimiento, deformidad y fragilidad de sus paredes, consecutiva al depósito de diferentes sustancias en las túnicas arteriales. En la formación de la placa de ateroma se interrelacionan varios factores, unos de carácter local y otros sistémicos como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la obesidad, el sedentarismo, el hábito de fumar y el estrés.1

Estudios clínicos y epidemiológicos a gran escala han demostrado que los aumentos leves o intensos de la presión arterial sistémica originan morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular prematura. El Framinghan Heart Study evidenció que los cambios vasculares inducidos por la hipertensión arterial -ya sea por acción patológica directa o bien por estimular el proceso aterogénico- contribuyen a la aparición de cambios patológicos en órganos vitales como el corazón, cerebro y riñón, entre otros. Los incrementos de la presión arterial causan vasoconstricción reaccional y al llegar a determinado nivel ocasionan daño anatómico progresivo de las arteriolas y capilares con pérdida de la autorregulación que provocan daño isquémico parenquimatoso en los territorios comprometidos.2 La hipertensión arterial aumenta su incidencia con la edad; no obstante, este hecho no se considera una consecuencia inexorable del envejecimiento, ya que en las sociedades donde existe un bajo consumo de sodio y estilos de vida saludables su prevalencia es baja.3 Al respecto está demostrado que la falta de actividad física regular predispone a la hipertensión arterial y a la cardiopatía isquémica. La actividad sedentaria es un factor coadyuvante pero no determinante en el proceso aterogénico. El sedentarismo al asociarse con otros factores de riesgo aumenta la posibilidad de padecer de enfermedad coronaria aterosclerótica. Efectos perjudiciales se le han atribuido por su asociación con los factores clásicos de alto riesgo de enfermedades cardiovasculares, como la edad madura (los mayores son más sedentarios que los jóvenes), el exceso de peso, el tabaquismo y el colesterol sérico alto.4,5 El ejercicio físico aumenta las lipoproteínas de alta densidad (HDL), disminuye el colesterol libre y los niveles de lipoproteína de baja densidad (LDL), por lo que ejerce efecto protector aterosclerótico, además, realizado de forma regular puede reducir la tensión arterial sistólica en 10 mmHg.6

Stamler y otros7 encontraron en un estudio de pesquisaje que los obesos tienen mayor riesgo para ser hipertensos que los delgados. También el estudio NHAMES II realizado en Estados Unidos de Norteamérica concluyó que los obesos tenían 2,9 veces más probabilidades de padecer hipertensión arterial que los sujetos con un peso corporal normal.8 Este factor de riesgo modificable demuestra la gran asociación riesgo-enfermedad, pero sin una relación causa-efecto demostrada. La obesidad predispone para la aparición de trastornos como la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y contribuye notablemente a elevar la mortalidad, por lo que se requiere ejecutar acciones para prevenirla.

El tabaquismo es considerado un importante factor de riesgo cardiovascular. La mortalidad por cardiopatía isquémica está incrementada 2,5 veces en los fumadores en relación con los no fumadores. El hábito de fumar en el hipertenso aumenta en varias veces las posibilidades de complicaciones aterogénicas, por lo que su abandono es un objetivo que se debe lograr en el nivel primario de salud.9 No se conocen con certeza los mecanismos mediante los cuales el tabaco produce daño vascular, sin embargo, la nicotina y el monóxido de carbono elevan por activación del sistema nervioso simpático la presión arterial, la frecuencia cardíaca y probablemente producen un efecto aterogénico directo; además, el humo del tabaco promueve la agregación plaquetaria y daña el endotelio vascular. Por otro lado, los fumadores tienen un perfil lipídico peor que los no fumadores, con valores de colesterol del 3 % más alto en los primeros. Por tanto, si un hipertenso deja de fumar, su riesgo cardiovascular global disminuirá apreciablemente e inclusive la disminución de dicho riesgo puede ser igual al que se conseguirá con un control farmacológico de la hipertensión arterial.

La adición de factores de riesgos cardiovasculares es particularmente patogénica cuando se combinan en un paciente dado, hipertensión arterial e hiperlipidemia. Esta asociación parece estar basada en una relación etiopatogénica y no en una mera asociación estadística. Los estudios Tromson señalan que la relación entre la hipertensión y la hiperlipidemia suele ser continua y sugiere una relación patogénica entre ambas variables. Hoy se dispone de estudios poblacionales, datos experimentales y de laboratorio, que hablan de una relación patogénica entre la hipertensión y la dislipidemia en el contexto metabólico de la enfermedad hipertensiva, al menos en la hipertensión arterial esencial que representa la mayoría. La hipercolesterolemia mantenida favorece la respuesta vasoconstrictora periférica al disminuir la producción y aumentar el catabolismo del óxido nítrico endotelial que produce no solo daño endotelial sino también oxidación lipídica de la placa ateromatosa.10-13

El paciente diabético o hiperglicémico tiene un elevado potencial de riesgo cardiovascular, en especial cuando se asocia con otros factores de riesgo aterogénico como la hipertensión arterial. El disbalance de las respuestas vasoconstrictoras y vasodilatadoras mediadas por el endotelio no sólo se plantea como hipótesis de la hipertensión arterial sino que es evidenciada en los hiperglicémicos y diabéticos tipo II.14-17

Considerando que sólo las estrategias con enfoque de riesgo tienen el potencial suficiente para prevenir el impacto de la cardiopatía isquémica u otros daños aterogénicos, la presente investigación evaluó el poder predictor de un índice de riesgo aterogénico a partir de la valoración ponderada de un conjunto de factores de riesgo y manifestaciones de enfermedad temprana que tienen una asociación comprobada. Estas variables integradas en una puntuación sintética fueron estratificadas y comparadas, mostraron diferencias significativas los casos en relación a los controles, con estimaciones de la probabilidad de enfermar 6,9 veces superiores en el grupo de expuestos (estratos 2 y 3), como una demostración preliminar del valor discriminativo del índice para la estratificación de la población por grupos de riesgo, el cual constituyó una alternativa apropiada por su simplicidad, relación costo-beneficio y utilidad para la implementación de estrategias de intervención contra las ECNT en el nivel primario de salud.

Summary

An analytical-observational case-control study was carried out to assess the impact of some atherogenic risk factors on morbidity and mortality from cardiovascular disease and to set a synthetic indicator for stratifying risk groups of vasculovisceral damage on the basis of such factors. The sample was made up of 200 patients randomly selected from patients admitted at “Dr Luis Díaz Soto” Higher Institute of Military Medicine throughout the year 2000. Patients with unequivocal diagnosis of cardiovascular disease were classified as sick people whereas patients with similar characteristics without vasculo-visceral damage were taken as controls. When making the statistical significance analysis, the risk factors related with morbidity and mortality from cardiovascular disease, with independent predictive power, were the following (in decreasing order of odd ratios (OR): blood hypertension, hypercholesterolemia, diabetes mellitus, lack of physical exercising and smoking. Stress, body mass index and personal and family pathological history did not show significant differences. These variables integrated into a synthetic scoring were stratified and compared, and cases showed significant differences with respect to controls. The estimated probabilities of getting sick was 6.9 times higher in the group of exposed people (strata 2 and 3). This was a preliminary proof of the discriminating value of the prognostic index for the stratification of population by risk groups since such an index may be an adequate alternative due to its simplicity, cost-benefit relation and advantages for the implementation of intervention strategies at primary health care level against non-communicable chronic diseases.

Subject headings: CASE-CONTROL STUDIES, INDICATORS OF MORBIDITY AND MORTALITY; CARDIOVASCULAR DISEASES; RISK FACTORS.

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Recibido: 2 de enero del 2002. Aprobado: 8 de febrero del 2002.
Cap. José Miguel Rodríguez Perón. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor.
2 Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Instructor.
3 Especialista de I Grado en Medicina Tradicional y Natural.
4 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
5 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
6 Especialista de I Grado en Pediatría. Profesor Asistente.