Trabajos de Revisión

Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

Conducta terapéutica actual en las lesiones severas de extremidades

Dr. Vladimir Calzadilla Moreira,1 Cap. Corb. Ibrilio Castillo García,1 My. Jorge Álvarez González,2 My. Fernando Contreras Cordero1 y My. Ramón Hernández Michel 1

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica sobre diversos aspectos de las lesiones de extremidades con el fin de determinar su complejidad y un planteamiento terapéutico adecuado. Se expresan criterios diagnósticos y opciones para el tratamiento de las partes blandas, lo que se considera como el factor determinante en el manejo inicial y definitivo, así como los métodos específicos de estabilización esquelética en dependencia de las características individuales de las fracturas, lesiones concomitantes, de la experiencia y el juicio clínico en estas lesiones potencialmente devastadoras, ya sean en tiempo de paz o bajo condiciones de guerra.

DeCS: EXTREMIDADES/lesiones; TRAUMATISMOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS/cirugía; MICROCIRUGIA/métodos; FRACTURAS EXPUESTAS/cirugía.

Las lesiones de extremidades exhiben traumatismos usualmente severos de las partes blandas (PB) de forma aislada, múltiple o asociada con lesiones en otros sistemas.1 Las fracturas abiertas (FA) presentan 2 problemas distintos, pero estrechamente relacionados, la fractura y la lesión de PB. Las cerradas requieren de observación en su evolución. Los objetivos del tratamiento incluyen la prevención de infección, lograr cobertura de PB, la consolidación ósea y preservar o restaurar la función normal.2,3 La propuesta con este trabajo es profundizar en el conocimiento de los aspectos que permiten apreciar la complejidad de estas lesiones, así como determinar su apropiado manejo y pronóstico.

Clasificaciones

Algunos de los elementos que conforman un traumatismo pueden evaluarse de forma inmediata o después del desbridamiento inicial u otros desbridamientos e incluso más tarde.1,4 Las clasificaciones utilizadas están influidas por factores subjetivos, demostrado ello por la baja repetibilidad estadística interobservador, además de que no describen el estado general ni cuantifican la severidad de la lesión.5

Gustilo propuso una clasificación de las FA según las características de la herida y de las PB.4 Posteriormente subdividió en 3 el patrón más severo6 (anexo 1). es la más utilizada en Cuba y en Las Américas. El grado IIIA incluye las fracturas por armas de fuego u ocurridas durante desastres naturales, en el medio agrícola o en lagos y ríos contaminados con agua de albañales, así como fracturas de cuyo trazo (segmentario o conminuto) se puede inferir que fue producida por traumatismos de alta energía.7 Algunos consideran lesiones IIIB las que necesitan cobertura mediante colgajos.8

En Europa se utiliza la clasificación de Tscherne y Oestern para las fracturas de la tibia9 (anexo 2), así como la del grupo AO10 y otros sistemas que se introducen continuamente. Para las lesiones articulares abiertas tradicionalmente se utilizó la clasificación de la clínica Campbell; modernamente se han introducido criterios más amplios en su descripción11 (anexo 3).

Valoración inicial

Previa exposición corporal se determina si existen lesiones asociadas que comprometan la vida, la extremidad es sólo un aspecto del problema, lo esencial es la reanimación y la valoración integral.

En las extremidades, las arterias, por ser de mediano calibre, de tipo muscular y superficiales, sufren espasmos durante los traumatismos y favorecen la instalación de trombosis e isquemias y menos hemorragia, acompañadas frecuentemente de lesiones nerviosas. Un sangramiento importante generalmente se produce por la sección parcial de un vaso. Se explora la existencia de signos y síntomas de daño vascular, divididos en: generales (shock, paro circulatorio) y locales, que pueden ser duros (hemorragia, hematoma en expansión, soplo, signos de isquemia como dolor, palidez, llenado capilar lento, pulso ausente, parestesia, parálisis y frialdad) o blandos (historia de sangramiento, pulso débil, déficit neurológico y herida próxima a un vaso).

Los pacientes con signos blandos pueden ser sometidos a observación y estudio, los que presenten signos duros serán llevados de urgencia al salón de operaciones.12,13 El sangramiento se detendrá mediante compresión externa o quirúrgica.12

El torniquete se emplea cuando no resultan otros métodos o en situaciones dramáticas.
Se evalúa la pérdida sanguínea y su reposición con sangre y hemoderivados, que continúan siendo utilizados a pesar de sus inconvenientes, previo control de focos ocultos de hemorragia.12,14,15

El examen inicial además incluye la inspección y palpación de la extremidad, elevarlas, reconocer las deformidades y el estado neurológico. Las heridas se irrigan con solución salina para observar mejor sus detalles, se cubren con apósito y vendaje. Se inmoviliza la extremidad en posición anatómica con el objetivo de disminuir los traumatismos y la hemorragia.8,16

Los estudios imagenológicos y complementarios se realizan en la sala de recepción o en el quirófano. Una fotografía es apropiada en estos casos.2

Desbridamiento

Lograr una herida limpia es la meta del tratamiento, se obtiene con un agresivo desbridamiento y copiosa irrigación en las primeras 6 h. Es la media más poderosa contra la sepsis.4,5 El primer paso es tomar muestra para el cultivo, lo que se repite al final del desbridamiento. Previo rasurado, se realiza un lavado con agua jabonosa o Cetavlon, se emplea para la piel soluciones antisépticas. Se comienza por la resección de los bordes de la herida. La piel de viabilidad cuestionable puede conservarse hasta el siguiente desbridamiento, esto es importante en la tibia, donde una resección inadecuada puede requerir de colgajos.

Los extremos óseos deben cepillarse y someterse a un curetaje mínimo.8 La fasciotomía de uno o varios compartimientos se realiza de manera rutinaria. Su importancia es mayor después de una reparación vascular.7,12

La resección del tejido desvitalizado así como la extracción de cuerpos extraños y coágulos, requiere ampliar la herida en ambos sentidos. La extensión se determina mediante los signos de vitalidad (consistencia, contractilidad, capacidad de sangrar y color). El tejido subcutáneo afectado debe resecarse ampliamente.16 Los pequeños fragmentos óseos desvitalizados se extraen, pero el resto, cualquiera que sea su relación con las PB, deben limpiarse y dejarse en su lugar. Para evitar la necrosis y la infección es necesaria la cobertura precoz e incluso una vez necrosado, puede revascularizarse si mantiene continuidad con el hueso sano.8

Lesión nerviosa: cuando la herida es extensa, contaminada o hay dudas del grado de lesión y daños por avulsión y aplastamiento, lo mejor es posponer la reparación17 y anclar los extremos mediante hilo o alambre. Otros unen los cabos con puntos, no para reconocerlos ni facilitar la cicatrización, sino para impedir la retracción.18 Para la sutura se requieren instrumentos y ayudantes adecuados, el cirujano debe estar descansado y preparado.17 El momento para la exploración oscila entre 2 y 6 semanas después de la cobertura de PB, y para la lesión cerrada, sin mejoría clínica o eléctrica, a los 2 meses.18,19

Lesión tendinosa: debe conservarse la integridad musculotendinosa sin comprometer el desbridamiento. Se asume en iguales condiciones que la neurorrafia.17

Lesión vascular: se requiere adecuada hemostasis, que garantice la irrigación arterial y el drenaje venoso mediante sutura, colocación del injerto plástico o de una vena del paciente, para lo cual es mejor estabilizar la fractura y evitar tensión en la sutura.17

En las lesiones asociadas a fracturas cuando la isquemia no es severa u ocurre en áreas con buena circulación colateral, en lesiones múltiples, gran destrucción ósea o si la osteosíntesis es con intramedular, la estabilización se ejecuta primero que la revascularización.12 Durante el desbrida-miento se aconseja utilizar un torniquete neumático sin vaciamiento, con una duración máxima de 90 min y una presión de 100 a 150 mmHg por encima de la presión sistólica;12,15 no obstante, debe considerarse el aumento posible de la isquemia.

Las soluciones antisépticas solo consiguen irritar los tejidos, algunas de las utilizadas (agua oxigenada-yodopovidona) son tóxicas, incluso para el osteoblasto.3 El volumen de la irrigación depende de la contaminación y la amplitud del desbridamiento.1 El lavado a presión ha reportado excelentes resultados.3,20 Puede provocar la diseminación en la profundidad de cuerpos extraños y daño a estructuras vasculares o nerviosas.1,2 Se recomienda copiosa irrigación con solución salina en varios momentos mediante peras o jeringas, y utilizar soluciones yodadas frente a extensa contaminación.

Cierre de la herida

El cierre de las PB es esencial para evitar la muerte del tejido y controlar la infección.9 Se efectuará un cierre primario parcial en las FA grado I y II si se considera adecuado y en tiempo el desbridamiento, dejando abierta la herida original.8 Sobre la fractura debe cerrarse, a veces mediante una incisión de descarga.7 Las lesiones extensas, contaminadas o cuando exista tensión para la sutura, se dejarán abiertas.4 Otros no suturan ninguna herida, aun en los grados menos severos de FA de la tibia.21

Un principio fundamental es el redesbridamiento a las 48-72 h, según la magnitud y evolución se planifican tantos como sean necesarios. Se utilizan coberturas temporales entre los desbridamientos como son: la película semipermeable, hidrogel semioclusivo, hidrocoloide oclusivo y piel sintética, que actúan como barrera bacteriana y evitan la deshidratación; su costo y posibilidad de acumular hematomas son sus desventajas.1

El momento para el cierre definitivo es debatido, la mayoría considera óptimo entre 3 y 7 d.6,21,22 Las opciones incluyen los métodos de cierre siguientes:

Primario diferido: opción ideal en los primeros 7 d.
Secundario: se cita para condenarlo pues eleva la tasa de sepsis.
Segunda intención: aceptado solo en zonas cruentas pequeñas.
Injerto de piel: utilizado si hay adecuado lecho, lo que demora el cierre, aumenta las retracciones y el costo, además de no proporcionar sensibilidad y relleno suficiente en las superficies de apoyo.1
Colgajos: se utiliza en lesiones con exposición de articulaciones, tendones y huesos. Incluye la transferencia de tejido local o a distancia, así como los más actuales colgajos pediculados y libres. Rellenan espacios muertos, ayudan a la revascularización del hueso y permiten de hecho el cierre de la herida.1,2,8

La administración de antibióticos por vía parenteral se comienza en la sala de urgencia, con el empleo de múltiples combinaciones.21,23 Se recomienda las cefalosporinas en los grados I-II, para el grado III una penicilina resistente a penicilinasas más un aminoglucósido.7 En las heridas susceptibles de contaminación por anaerobios se utiliza penicilina G asociada con metronidazol o clindamicina o no, u otras asociaciones.17,21,24 La profilaxis contra el tétanos debe considerarse.1,2 El tratamiento se extenderá por 3 d en los grados I-II y por 5 d en el grado III, y se puede repetir en el momento del cierre, osteosíntesis o injerto óseo.4,17 Perlas de cemento mezclado con antibióticos liberan localmente altas concentraciones antimicrobianas entre 2 y 6 semanas, sin serios efectos sistémicos.25 Se espolvorean antibióticos o utilizan soluciones antibióticas independientes de la irrigación, lo que no es un remedio para el desbridamiento inadecuado.3,12,16

Defectos óseos

Un espaciador temporal puede confeccionarse con cemento, silicona o material biodegradable mezclado con antibióticos.2 El momento ideal para el aporte biológico es en los primeros 6 meses, aunque a veces es necesario repetirlo. Este tiempo disminuye a 3 meses o menos en FA grado III sin signos de consolidación, fracturas inestables, FA de la tibia y cuando se utilice el fijador.6-8

Estabilización esquelética

Las fracturas necesitan de estabilización con vista a lograr el manejo del paciente y las PB, disminuir las posibilidades de infección así como lograr la consolidación, lo que debe planificarse según su morfología, localización, daño de las PB y la cobertura existente. Con este fin se dispone de varios métodos.

Enyesado: indicado en lesiones cerradas y algunos grados I y II de FA estables, en ocasiones secundario a la tracción y con alambres incluidos. Por su elevada tasa de complicaciones no se utilizan en lesiones severas o múltiples.2,10

Tracción esquelética: en lesiones aisladas y niños, nunca como tratamiento definitivo por la incidencia de complicaciones.

Fijación interna: debe reservarse para las fracturas con adecuada cobertura, no eleva el riesgo de infección siempre que se manejen adecuadamente las PB.1 El uso de láminas, Kirschner y tornillos en FA se reserva para las fracturas metafisarias y articulares. Tornillos y cerclajes aislados pueden emplearse en fracturas diafisarias.7,8 Las placas representan mayor índice de infeccción.

La introducción del clavo intramedular (CI) significó un paso de avance por su versatilidad y fácil colocación. El desarrollo de clavos acerrojados y técnicas a cielo cerrado incrementaron su uso.26

En el adulto, la anastomosis entre la circulación endóstica y perióstica permite suplir el déficit vascular en caso de daño de uno de ellos, como sucede después de la colocación de CI en fracturas cerradas.27

El remado continúa siendo debatido, por un lado proporciona gran estabilidad con un clavo de mayor grosor, pero lesiona la circulación endomedular, lo que es riesgoso en las FA, este daño es mínimo en localizaciones diferentes a la tibia, por su mejor cobertura e irrigación. Los CI acerrojados finos no requieren remado para lograr estabilidad, disminuyen el porcentaje de infección y seudoartrosis en relación con otros medios de fijación en los grados I-II y IIIA.2,28,29 Comparados con la fijación externa (FE) en la tibia presentaron resultados equivalentes pero no mejores, al no haber diferencias en la tasa de infección y tiempo de consolidación.30 Para los grados IIIB y IIIC se recomiendan los fijadores.1 Los CI tienen ventajas sobre la FE ya que evitan sus complicaciones, facilitan la transferencia de tejido y un mayor confort al enfermo.28,29 En la actualidad se considera que si las lesiones severas no son atendidas por experimentados cirujanos, solo se coloque tracción para ser revalorados por expertos al siguiente día.
Fijación externa: muy aceptada en el tratamiento de las lesiones más severas por sus ventajas y variantes tecnológicas. Se asocia con variadas formas de complicaciones y en especial, provocadas por los alambres.7,31-33 Su utilización debe reservarse para las FA con daño severo de PB, fracturas conminutas, con defecto de sustancia ósea de más del 50 % de la circunferencia o segmentarias, lesiones múltiples, fracturas en zonas quemadas o asociadas con reparación vascular y fracturas articulares severas. Es criterio generalizado usar la FE hasta que sea posible cambiarla a un método interno motivado por la inadaptación, el fallo o el surgimiento de complicaciones, mejorar el confort y disminuir la relación costo/tiempo.

Se reportan buenos resultados cuando se realiza en las primeras 3 semanas del accidente, la conversión demorada eleva la tasa de infección.34,35 Las complicaciones con la FE se evitan con una selección correcta del paciente, depurada técnica de transfixión de acuerdo con los principios del profesor Ilizarov y un seguimiento especializado, continuo y oportuno.35,36

Las fracturas concomitantes deben estabilizarse también en las primeras 24 h del traumatismo.7,33 Los principios de tratamiento de las lesiones articulares abiertas son similares a las FA.16,17,36 Es necesario extremar las medidas de asepsia y antisepsia en el manejo de estos lesionados, se recomienda utilizar 2 set de instrumental, para el desbridamiento y la estabilización así como el cambio frecuente de guantes. Bajas temperaturas en el salón y en el posoperatorio pueden contribuir a disminuir los índices de infección. Buenos resultados se han obtenido empleando láser de CO2 en el desbridamiento, así como con la utilización de oxígeno hiperbárico, sesiones de láser, ozonoterapia, campo magnético y estímulos eléctricos.32,33,35

El desarrollo de los medios de combate en la guerra moderna provocan que se multipliquen los heridos y su complejidad, al ser ocasionados por armamento de alta energía y proyectiles sofisticados, lo que asociado con el terrorismo y la violenta vida civil presentes hacen que estos traumatismos adquieran mayor importancia.36-38 Muchas veces son necesarios procederes mutilantes, casi todos por el daño vascular.12 Todas las normas favorecen la cirugía conservadora y el cumplimiento de los principios establecidos. Debe hacerse un cuidadoso y amplio desbridamiento, las heridas se dejarán abiertas, y es indispensable la fasciotomía y la reparación vascular, se utiliza la FE ya que la interna está usualmente contraindicada.36

Amputar o salvar la extremidad

Ante una severa lesión de extremidad, surge la disyuntiva de si lo mejor es salvarla o amputarla.39 Se han adoptado criterios absolutos y relativos en dependencia de la gravedad y la repercusión sistémica. En los grados III C se valora la amputación según la edad y las lesiones concomitantes incluidos los nervios, debido a lo prolongado del tratamiento y la incapacidad residual.7,40 Sofisticados protocolos permiten salvar extremidades con resultados funcionales insatisfactorios desde el punto de vista económico, psicológico y social,41,42 frecuentemente después de algún tiempo se toma la decisión de amputar.39 Han sido diseñados numerosos índices predictivos, los que no deben aplicarse de manera dogmática y aún son insuficientes. La toma de la decisión debe hacerse de forma colegiada entre los cirujanos habituados al manejo de estas lesiones. La introducción de la microcirugía constituye un paso de avance para el salvamento de extremidades.

La terapia física y la rehabilitación con el objetivo de lograr movilizar las articulaciones y un buen tono muscular es obligada a las pocas semanas del accidente.

Conclusiones

El manejo apropiado de las PB en las lesiones de extremidades producidas generalmente por traumatismos de alta energía, es esencial para obtener buenos resultados. El tratamiento incluye una apropiada evaluación inicial, administración de antibióticos por vía parenteral de inmediato, cultivos seriados, irrigación copiosa, fasciotomía, estabilización ósea adecuada y repetidos desbridamientos, tratamiento abierto de la herida con precoz cierre de PB o cobertura mediante colgajo e injerto óseo temprano. Este tratamiento intensivo y bajo principios estrictos, permite el combate de la infección, salvar extremidades funcionales y precoz rehabilitación.

Summary

A literature review was made to find out several aspects of extremity injuries to determine their complexity and adequate therapeutic management. Several diagnostic criteria and options for the treatment of soft tissues, which is considered to be the determining factor in the initial and definite management of these injuries, are stated. Also, the specific methods of skeletal stabilization depending on the individual characteristics of fractures, concomitant lesions, experience and chemical judgement regarding these potentially devastating injuries, both in peace and war times, are presented.

Subject headings: EXTREMITIES/injury; SOFT TISSUE INJURIES/surgery; MICROSURGERY/methods; FRACTURES, OPEN/surgery.

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Recibido: 8 de enero del 2002. Aprobado: 28 de febrero del 2002.
Dr. Vladimir Calzadilla Moreira. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.