Trabajos de Revisión

Hospital Militar Docente "Dr. Mario Muñoz Monroy"
Matanzas

Analgesia por acupuntura

Dr. José Antonio Cabana Salazar1 y Dr.C. Roberto Ruiz Reyes2

Resumen

La acupuntura, técnica milenaria de amplia utilización en la práctica médica diaria, tiene como característica más sobresaliente el potente efecto analgésico que produce el cual constituye la base de la analgesia quirúrgica acupuntural, por lo que se realizó una revisión de las principales teorías que desde el punto de vista de la medicina occidental tratan de darle explicación.

DeCS: ANALGESIA POR ACUPUNTURA; DOLOR /terapia; MEDICINA CHINA TRADICIONAL; TERAPIA POR ACUPUNTURA.

La acupuntura es una técnica terapéutica milenaria, convertida hoy en una de las ciencias más antiguas del mundo. En el libro más famoso sobre la Medicina Tradicional China, el HUANG DI NEI JING, que significa el libro clásico de medicina interna del Emperador Amarillo, escrito entre los años 3000 y 2000 a.n.e. ya aparecen recogidas las experiencias teóricas y prácticas sobre el uso de la acupuntura,1 que decreta como obligatorio el uso de las agujas metálicas (de cobre) en detrimento de las de silex y jade que se empleaban hasta entonces. A lo largo de su historia ha tenido períodos de auge y de estancamiento, pero en los últimos 2 siglos se ha desarrollado sobre todo por su popularización y la combinación de la Medicina Tradicional China con la Medicina Occidental.2

Son múltiples los procesos patológicos que son tratados con esta técnica así como numerosos los usos que tiene en la práctica médica diaria; sin embargo, muchos efectos terapéuticos que produce le son cuestionados, a excepción del efecto analgésico que provoca,3 ampliamente utilizado para el alivio del dolor y que constituye la característica más sobresaliente de la acupuntura, lo que llevó a los investigadores a plantearse la hipótesis de emplearla en la realización de intervenciones quirúrgicas, efectuándose la primera a finales de la década de los 50 del pasado siglo, la cual fue una amigdalectomía que se desarrolló con todo éxito.2

A lo largo de los años han sido numerosas las investigaciones para tratar de explicar cómo se produce el efecto analgésico con el empleo de la acupuntura, existiendo numerosas teorías tanto desde el punto de vista de la Medicina Tradicional China como el de la Medicina Occidental,4 por lo que se tratará desde este último enfoque, hacer una revisión actualizada acerca de las teorías más importantes y recientes

Teorías occidentales

La intensidad que se necesita para que una persona reaccione al dolor varía enormemente, esto se debe en parte a la capacidad del propio encéfalo para suprimir la entrada de los impulsos dolorosos al sistema nervioso mediante la activación de un sistema de control o inhibición del dolor llamado sistema de la analgesia, el cual está formado por 3 elementos:

1. La sustancia gris periacueductal y las áreas periventriculares del mesencéfalo (y de la parte superior de la protuberancia que rodean al acueducto de Silvio y que están contiguas a determinadas partes de los ventrículos tercero y cuarto), las neuronas de estas regiones envían sus señales a:
2. Al núcleo magno del rafe (un fino núcleo situado en la línea media de la parte baja de la protuberancia y alta del bulbo) y al núcleo reticular paragigantocelular (situado lateralmente en el bulbo). De estos núcleos las señales se trasmiten en dirección descendente hasta las columnas dorsolaterales de la médula espinal para llegar a:
3. Un complejo inhibidor del dolor situado en las astas posteriores de la médula, en las láminas II y III, donde se encuentra la sustancia gelatinosa de Rolando, que al ser excitada producen inhibición de la primera célula transmisora (célula T) que es donde se originan los haces espinotalámicos conductores del estímulo doloroso, bloqueando a este nivel la conducción de dicho estímulo al cerebro.
   

Hay algunas sustancias neurotransmisoras que intervienen en el sistema de la analgesia, especialmente las encefalinas y la serotonina. Muchas de las fibras nerviosas que salen de los núcleos periventriculares y del área gris periacueductal secretan encefalinas en sus terminaciones, así como muchas fibras del núcleo magno del rafe. Las fibras que nacen de este núcleo pero que terminan en las astas dorsales de la médula espinal secretan serotonina en sus terminaciones, la cual a su vez hace que las neuronas medulares de esos lugares secreten encefalina, por lo tanto se cree que la encefalina produce una inhibición presináptica y postsináptica de las 2 fibras aferentes del dolor, las de tipo C y las de tipo A delta, en el lugar en que ambas se recambian por sinapsis en las astas dorsales.5

Basado en este sistema es precisamente el mecanismo de acción que se le atribuye a la acupuntura para producir analgesia tanto desde el punto de vista nervioso como humoral.

Teorías nerviosas

Teoría de la puerta de entrada. Según esta teoría la colocación de agujas de acupuntura y su posterior estimulación en los puntos acupunturales produce señales de tacto, presión o dolor "fino" trasmitidas por las fibras A beta que son rápidas, este estímulo es conducido a la sustancia gelatinosa en las láminas II y III del asta dorsal de la médula espinal, excitándola y produciendo inhibición de la primera célula trasmisora del tracto espinotalámico (célula T), bloqueando la transmisión del impulso doloroso o cerrando la puerta de entrada según la teoría de Melzack y Wall.6 El estímulo doloroso es conducido por las fibras A delta y C que son fibras finas y más lentas, este al llegar al asta dorsal de la médula espinal es bloqueado no produciéndose su transmisión al cerebro.

Es importante señalar que el umbral de respuesta de las fibras A beta es menor que el umbral de respuesta de las fibras A delta y C, por lo que el nivel de estimulación debe estar por encima del umbral de las fibras A beta que se corresponde con el umbral de calambre, pero por debajo del umbral de las fibras A delta y C que se correspondería con el umbral de dolor, denominándose al área entre ambos umbrales zona terapéutica específica.

Según Mok,7 la acupuntura induce una serie de cambios a lo largo de las vías ascendentes del dolor y del sistema de inhibición descendente, por este mecanismo una de las áreas más afectadas es la activación interneuronal en la médula espinal, la activación de estas neuronas previene la conducción de mecanismos de intensificación del dolor a la corteza. Además, la acupuntura activa el núcleo magno del rafe y estimula al hipotálamo atenuando la percepción dolorosa.

Teoría de la integración talámica. Expresa que ante un estímulo doloroso se producen descargas nociceptivas en el núcleo parafascicular del tálamo, que son enviadas al núcleo centromediano y de aquí continúa la información a través de otras fibras nerviosas hasta la corteza cerebral. Al estimular los puntos de acupuntura el núcleo centromediano del tálamo bajo los efectos de las endorfinas envía estímulos inhibitorios al núcleo parafascicular, cerrándose así la transmisión del dolor.4

Wu8 plantea que la acupuntura produce efectos sobre las neuronas corticales que participan en la modulación descendente de la actividad neuronal del núcleo parafascicular del tálamo, y sugiere que el núcleo caudado asociado con el área sensomotora I generan inhibición descendente de la respuesta nociceptiva de las neuronas del núcleo parafascicular

Teorías humorales

Teoría de las endorfinas. En la actualidad se conocen alrededor de una docena de péptidos opiodes endógenos en distintos lugares del sistema nervioso, todos producto de degradación de 3 grandes moléculas de proteínas: la pro-opiomelanocortina, la pro-encefalina y la pro-dinorfina; las más importantes por su acción antinociceptiva son la B-endorfina, la met-encefalina, la leu-encefalina y la dinorfina.5,9

A la luz de los conocimientos actuales se sabe que la acupuntura produce un aumento de los niveles de péptidos opiodes éndogenos modificando la percepción dolorosa.10-12 Según Hees13 en el asta posterior de la médula espinal, en la sustancia gelatinosa, la transmisión de la información nociceptiva se modula mediante mecanismos encefalinérgicos, existiendo encefalinas en las sinapsis de las neuronas de la sustancia gelatinosa que pueden modular la transmisión de la sensibilidad nociceptiva y actúan tanto en las sinapsis aferentes primarias como en las terminales postsinápticas. La acupuntura está muy vinculada a estos mecanismos.

Las B-endorfinas, encefalinas y dinorfinas son liberadas por medio de la electroacupuntura en dependencia de la frecuencia de estimulación, a bajas frecuencias (2-4 Hz) se liberan las B-endorfinas y a altas frecuencias (100 Hz) las dinorfinas que interactúan a nivel de la corteza cerebral y la médula espinal.14

Según Huang,15 las B-endorfinas son liberadas a estimulación de 2 Hz pero no de 100 Hz en ratones, igual planteamiento hace Han.16

Sheng17 plantea que las encefalinas son liberadas a diferentes frecuencias de estimulación, a 2 Hz las B-endorfinas y a 100 Hz las dinorfinas, destacando la importancia del líquido cefalorraquídeo en los efectos analgésicos de la acupuntura por las sustancias liberadas en él, además, la resonancia magnética nuclear ha reflejado relación entre la estimulación de determinados puntos de acupuntura y zonas de la corteza cerebral, lo que abre la posibilidad de nuevos estudios científicos.

Kaptchuk18 afirma que con la aplicación de la acupuntura ha obtenido resultados contradictorios en el tratamiento del dolor crónico, ha observado que esta técnica activa el mecanismo de los péptidos opiodes y estimula la expresión genética de los neuropéptidos, expresa que la resonancia magnética nuclear sugiere que la acupuntura produce efectos cuantificables en importantes estructuras del cerebro.

Para Mok 7 la acupuntura produce un profundo efecto analgésico y de sedación, aumentando la actividad de las B-endorfinas de 2 a 2 y media veces en el área periacueductal, efecto que dura varias horas.

Según Ulett,19 la prevención del efecto de la analgesia por acupuntura mediante la inyección de naloxona sugiere que las endorfinas están involucradas, agregando que las endorfinas se liberan al líquido cefalorraquídeo después de la electroacupuntura y en dependencia de su frecuencia de estimulación, a 2 Hz se liberan B-endorfinas y a 100 Hz dinorfinas.

Imamura20 apunta que la liberación de los opiodes se produce a diferentes frecuencias de estimulación, a bajas frecuencias endorfinas y a altas dinorfinas, a 2 Hz se induce una expresión de RNA m que intensifica la pre-proencefalina pero a 100 Hz no se produce efecto en la expresión de RNA m de pre-prodinorfina.

Por todo lo anteriormente expuesto se puede afirmar que las neuronas endorfinérgicas participan sin lugar a duda, en el procesamiento cerebral del estímulo doloroso, las endorfinas modifican la percepción dolorosa en la médula espinal, el mesencéfalo, el tálamo y la corteza cerebral, por lo que desempeñan una importante función en la analgesia asociada a la acupuntura.21

En el trabajo diario se observa que existe un grupo de pacientes que no responde igual, con un bajo nivel analgésico, lo que parece estar dado por una menor tasa de liberación de péptidos opiodes en el sistema nervioso central o a una alta tasa de liberación de colecistoquinina (CCK-8) que ejerce efectos antiopiáceos potentes; un péptido antiopiáceo recientemente descubierto, la orfanina (OFQ), está relacionado con el control por retroalimentación negativa de la estimulación por electroacupuntura.22

Teoría de los neurotransmisores. Existen varias sustancias neurotransmisoras que intervienen en la transmisión del estímulo doloroso como la sustancia P, serotonina, ácido gammaaminobutírico (GABA) y noradrenalina entre otras, las que son modificadas por la acupuntura interfiriendo en la conducción de dicho estímulo.

Es conocido que los aferentes primarios que contienen sustancia P median los impulsos nociceptivos sobre todo los referidos a los estímulos de presión y los químicos, no así a los térmicos. Al producirse una disminución de la sustancia P como ocurre cuando se emplea la acupuntura, se produce una elevación del umbral doloroso, el papel funcional de la misma a nivel supramedular está aún en discusión.

Según Zhu,23 la sustancia P en el nivel medular está involucrada en la transmisión del impulso doloroso con influencia en la despolarización postsináptica, así como también con la modulación del dolor a través de mecanismos de inhibición presináptico y postsinápticos que involucran al GABA y facilita la analgesia acupuntural bloqueando los mecanismos de regulación postsináptica a modo de retroalimentación negativa que se refuerzan a través de las vías serotoninérgicas de inhibición descendente (Zhu LX. The role of substance P in pain modulating and acupuncture analgesia. 1ST World Conference on Acupuncture and Moxibustion. Beijing, 1987).

Para Mok7 la serotonina desempeña una función importante en el control del dolor crónico, mientras que la noradrenalina desempeña alguna función en el manejo del dolor agudo.

Kwon23 expone que la vía serotoninérgica en el rafe dorsal desempeña un importante rol en la analgesia por electroacupuntura a elevadas frecuencias de estimulación,

Por la variabilidad interpersonal en la respuesta al dolor y en la analgesia por acupuntura, algunos autores como Wan24 plantean que el genotipo de las personas así como la influencia de factores ambientales pueden ser de gran importancia en predecir qué pacientes serán beneficiados por esta modalidad analgésica.

Conclusiones

Es innegable el efecto analgésico de la acupuntura, pero aún no está dicha la última palabra acerca de sus mecanismos de acción, se ha avanzado en el esclarecimiento de sus fundamentos científicos sobre todo desde el punto de vista de la Medicina Occidental lo que la hace más accesible a nuestros profesionales unido a su elevada efectividad en la práctica médica.

En la medida que seamos capaces de tomar todos los conocimientos anteriores y no desecharlos sino de traerlos a la actualidad, tratando de buscar el basamento teórico de lo ejercido en la práctica, estaremos en mejor posición de llegar a la verdad.

Existen numerosas razones para emplear la acupuntura en nuestra actividad diaria, sobre todo en el alivio del dolor, pero siempre que se realice con la seriedad, profundidad científica y el respeto que esta milenaria técnica se merece hasta que seamos capaces de esclarecer completamente sus bases científicas.

Summary

The most important characteristic of acupuncture, a millennary technique widely used in the daily medical practice, is the powerful analgesic effect that it produces and that is the basis of acupunctural surgical analgesia. Therefore, it was made a review of the main theories that from the point of view of the western medicine try to explain it.

Subject headings: ACUPUNCTURE ANALGESIA; PAIN/therapy; MEDICINE, CHINESE, TRADITIONAL; ACUPUNCTURE THERAPY.

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Recibido: 30 de septiembre de 2003. Aprobado: 30 de octubre de 2003.
Dr. José Antonio Cabana Salazar. Hospital Militar Docente "Dr Mario Muñoz Monroy".
Matanzas, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en Urología. Profesor Asistente.