Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Psiquiatría de enlace en el paradigma salubrista: reto o salto cualitativo

Dra. Yenia Sotolongo García,1 Tte. Cor. José Rogelio Menéndez López,2 Dr. Miguel Ángel Valdés Mier,3 Dra. Madelyn Campos Zamora4 y Dra. Cruz Minerva Turró Mármol5

Resumen

Se realizó un análisis histórico de la evolución de la medicina, de las diferentes tendencias
en los ámbitos sociales y científicos en los cuales se desarrolló esta, así como de la integración de los factores somáticos y sociales a partir del desarrollo de las ciencias naturales, de las ciencias médicas, sus especialidades y el surgimiento de las especializaciones o dedicaciones, en lo particular de la psiquiatría y del ejercicio de la psiquiatría de enlace. De la misma forma, se realizó el análisis del desarrollo histórico y evolución de su práctica en los diferentes modelos de atención por los cuales transitan, sus dificultades y posibilidades, el reto que impone a los profesionales de la salud en el paradigma salubrista, que han de cubrir las necesidades de un cuadro de salud totalmente diferente para lo que se requiere de un salto cualitativo en sus desempeños.

DeCS: PSIQUIATRIA/historia; HISTORIA DE LA MEDICINA; PROCESO SALUD- ENFERMEDAD; PSIQUIATRIA PREVENTIVA; COMPETENCIA PROFESIONAL; TRASTORNOS MENTALES.

Al remontarse a la historia de la medicina se pudiera citar cómo en la sociedad primitiva la enfermedad se atribuía a poderes espirituales que eran combatidos con rituales, y valga recordar los exorcismos y la trepanación a fin de expulsar el espíritu que hacía del hombre "un poseído".1

Las civilizaciones precristianas comenzaron a esbozar y formular un carácter psicosomático de la medicina, mientras que Galeno 400 años después de Cristo describe con un criterio holístico de la enfermedad su teoría humoral; sin embargo, la Edad Media reconoce como causa de cualquier enfermedad psíquica y somática al pecado que desencadenó el período demoníaco al llevar a miles de seres humanos a la muerte en la hoguera.

El Renacimiento a pesar de lograr avances como la anatomía, la realización de la autopsia y la microscopia como parte de la aplicación de las ciencias naturales a la medicina, se afilia al criterio de que las influencias de la psiquis en el cuerpo no poseen un basamento científico y por tanto, son rechazadas, al relegar el estudio de la mente a la filosofía y a la religión.2

La medicina moderna aparece tras el desarrollo de las técnicas de laboratorio iniciadas por Pasteur y Virchow, ambos postulan "el origen de las enfermedades en la célula", alejando nuevamente la teoría psicosomática por no explicarse a nivel celular.2

Es precisamente el psicoanálisis a pesar del idealismo subjetivo, el biologismo exagerado y los principios deterministas que lo caracterizan, el que abre las puertas a la valoración de los nexos entre psiquis y soma en el siglo XX a partir del estudio de las conversiones histéricas realizado por Sigmund Freud y sería injusto desde el punto de vista histórico, por tratarse de la psiquiatría, negar el aporte en este campo de Frank Alexander mediante sus estudios de los factores psicológicos en diferentes enfermedades.1

Durante el siglo XX se desarrollaron las ciencias médicas y dentro de ellas las especialidades y las super-especializaciones (reconocidas académicamente o no) para otros denominadas dedicaciones.

Entre estas dedicaciones de la psiquiatría, como se prefiere llamarle y junto a la suicidología, sexopatología, psicogeriatría y el tratamiento de las adicciones se encuentra la Psiquiatría de Enlace, si bien existen los profesionales a ella dedicados por entero o a tiempo parcial, no es menos cierto que aún consagrados, no son reconocidos.

Tiene esta dedicación potentes defensores en sus precursores, la clínica y psiquiatría francesas, la escuela norteamericana de medicina y la clínica inglesa, pero cabe con honestidad reconocer que si bien nunca dejó de practicarse por los psiquiatras en los terrenos anteriormente mencionados, son los psicólogos los primeros en adherirse a equipos multidisciplinarios en la atención al paciente de urgencia y al paciente crítico de forma reconocida, estable e integral a partir de la década de los 50 en el recién terminado siglo.

Intentando definir la Psiquiatría de Enlace, se diría que es una "modalidad de desempeño de la especialidad, que se condiciona a solicitud de otro psiquiatra, otro especialista u otro profesional de la salud". Surge como una necesidad de brindar tratamiento completo e integral a enfermos en los cuales concomita la expresión sintomática de una enfermedad de tipo clínica o quirúrgica y sintomatología neuropsiquiátrica. Internacionalmente se le reconoce como: "puente entre especialidades."

Los contextos en los cuales se desarrolla son médico y quirúrgico, y sus servicios se clasifican como de tipo diagnóstico, terapéutico, investigativo y docente, todo válido para un modelo de atención biomédico.

Datos epidemiológicos acerca de su práctica reportan que el 65 % de los pacientes hospitalizados sufren trastornos psiquiátricos y que el 50 % de las consultas realizadas al psiquiatra de enlace las motivan las dificultades relacionadas con el tratamiento.1,3,4

Las causas de solicitud más frecuentes de los servicios del psiquiatra de enlace son:
ideación o intentos de suicidio, depresión, ansiedad, desorientación, trastorno del sueño, trastorno de la sensopercepción, sintomatología que no posee base orgánica demostrable, incumplimiento o no consentimiento al tratamiento y evolución tórpida.

Los objetivos de su práctica vienen dados por la necesidad de corroborar la presencia de trastornos mentales, conocer las respuestas psicológicas del paciente a la enfermedad e identificar y desarrollar estilos de afrontamiento a ella.

Entre las características deseables del especialista que la realiza están comprendidas ser un entrevistador breve y habilidoso con buen desempeño en la especialidad y un conocedor actualizado de su especialidad y de los aspectos médicos del paciente. Reconocerá como sus herramientas de trabajo a la entrevista exhaustiva, el ejercicio diagnóstico y las observaciones seriadas del paciente.5

Si se analizaran los factores que conducen al éxito de su desempeño se podría decir que están agrupados en 2 aspectos:

- Evaluación ajustada del binomio: "paciente-situación."
- Estrategia de tratamiento.

Al particularizar en la estrategia de tratamiento, esta debe caracterizarse por un abordaje interdisciplinario, las recomendaciones a realizar han de ser claras y concretas y estarán relacionadas fundamentalmente con la elección de contexto del tratamiento del paciente y las modalidades terapéuticas a utilizar ya sean puras o combinadas.

Se empleará la terapéutica adecuada a las necesidades del paciente, pueden utilizarse modalidades simples o combinadas unidas al tratamiento de la enfermedad de base, valorarse en todo momento el riesgo-beneficio, así como el costo-beneficio.6 Pueden ser utilizados los tratamientos convencionales, los beneficios de la medicina natural y tradicional o de la tecnología de punta, solo se necesita de una conciliación entre las especialidades participantes.

Sin embargo, existen aspectos que resultan imprescindibles en el tratamiento, entre ellos se encuentran: el manejo del entorno del paciente, el cual incluye al personal que participa en el seguimiento de este así como las condiciones físicas y ambientales del sitio donde se encuentra el enfermo; la psicoterapia y el fortalecimiento del apoyo social del paciente en el cual participan su familia y miembros de su comunidad.

Con anterioridad se mencionaron los 2 tipos básicos de contextos, médico y quirúrgico, en los cuales se desarrollaba la Psiquiatría de Enlace según el tipo de paciente y de las entidades nosológicas a tratar.

A continuación se hace referencia a los diferentes contextos en los que se desempeña la especialidad según el nivel de atención donde se ubiquen estos y los denominados contextos especiales.7-9

Contextos de Atención Primaria de Salud:10,11 centros comunitarios de salud mental, policlínicos principales de urgencia, policlínicos docentes, consultorios médicos de centros laborales y centros educacionales, consultorios de médicos de familias e ingresos en el hogar.

Es de señalar que esta tarea se realiza por los equipos de salud mental de las diferentes áreas de salud.

Contextos de 2do. Nivel de Atención:12-14 unidades de cuidados intensivos, clínicos, quirúrgicos, unidades de atención a pacientes politraumatizados, unidades de trasplantes, unidades de diálisis institucionales y móviles así como servicios por especialidades. (Medicina, endocrinología, dermatología, alergia, reumatología, cardiología, etcétera).

Otros contextos especializados: sanatorios y clínicas especializadas, por ejemplo, sidatorios, leprosorios, clínicas de psoriasis, centros de atención a diabéticos etcétera.

Contextos de propósitos particularizado como: profilactorios, centros de atención a discapacitados, hospitales psiquiátricos de pacientes de larga estadía y los frenocomios.

De una forma u otra la Psiquiatría de Enlace se extiende día a día para aquellos que valoran la necesidad de su desarrollo y que cuentan con la suerte de poseer gobiernos que dedican esfuerzos a consolidar sistemas de salud en pro de sus pueblos.

El desarrollo de la Psiquiatría de Enlace practicada habitualmente en el 2do. Nivel de Atención, encuentra un reto en el paradigma salubrista15-18 al comenzar a escuchar los reclamos originados por las necesidades sentidas de estas comunidades ubicadas en el 1er. Nivel de Atención (Atención Primaria).

Al modificarse el cuadro de salud por el incremento de las enfermedades crónicas no trasmisibles, aparición de nuevas enfermedades, modificación de las formas de expresión de las ya conocidas y el aumento de la expectativa de vida, hace que se incremente notablemente la denominada comorbilidad, término ya aceptado en la década de los 70 que permite el planteamiento de 2 o más entidades nosológicas en un mismo paciente.19-23

El trabajo sobre la comorbilidad exige, por tanto, una mayor y mejor atención por parte de los especialistas, así como una constante actualización a fin de lograr un desempeño capaz de dar cobertura a la demanda asistencial, docente y científica para el momento actual y el futuro.23-25

No pueden olvidarse dentro de toda esta preparación, los retos que impone la medicina de guerra con sus nuevas y sofisticadas particularidades y los programas para enfermedades reemergentes, así como el desarrollo de los programas de la medicina destinada a prevenir, dar tratamiento y disminuir las consecuencias de los desastres naturales.

Los grandes problemas de la salud no están alejados de los grandes problemas que aquejan a este tercer milenio, las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, las oncológicas, el sida y las terribles consecuencias de la droga, la tendencia al suicidio, la violencia y la accidentalidad todos, constituyen los retos extremadamente difíciles de abordar.

Es entonces comprensible cómo ha de trabajar el personal de salud en cualquier sitio del mundo, en un desfavorable marco económico, político y social, esforzándose por hacer lo mejor dentro de lo posible, en un contexto ecológico y por un desarrollo sostenible. Valga la suerte de aquellos que su sistema social los apoye como en Cuba.

Este modelo de atención aplicado en este sistema nacional de salud, está caracterizado por una cobertura total, accesibilidad y equidad, con énfasis en el trabajo de promoción y prevención, y la concentración de recursos y esfuerzos en su nivel primario de atención en función de las necesidades comunitarias mediante una integración interdisciplinaria, intersectorial y transectorial actuando no solo sobre individuos sino sobre familias, grupos de individuos (sanos, vulnerables o de riesgo) y comunidades.17,23,24

La imposibilidad de logros en este campo viene dada única y exclusivamente por las rígidas concepciones de un modelo biomédico con esquemas escalonados y jerárquicos de sus grupos de trabajo, dosis variables de protagonismo en cada uno de sus integrantes, acciones de salud restringidas a la atención al daño, diagnóstico y curación e inicios de una rehabilitación en un nivel hospitalario, olvidando en la generalidad de los casos los aspectos sociales del individuo.17

Súmase a todo lo expresado, que la relación entre especialidades médicas logra en la minoría de los casos y con mucho esfuerzo una relación de distensión, haciendo patente el predominio de una especialidad sobre otra, más que el deseado resultado de una unión de esfuerzos dirigidos al beneficio de uno o múltiples seres humanos sobre los cuales tenemos una ineludible responsabilidad.23,24

Todos aquellos que han trabajado en los últimos años en el desempeño de tan noble tarea han podido no solo beneficiar a un paciente de gran complejidad en el ejercicio de nuestras profesiones, sino que han ganado en crecimiento personal, profesional y científico al alcanzar un estadio superior en su quehacer cotidiano. El aprender el valor de la integración, del enriquecimiento que proporciona el funcionamiento en equipo y el premio otorgado al ver mejorar, salvar a un ser humano o brindarle una calidad de vida superior a aquel, cuyos días se tornaron limitados.

Las experiencias de trabajo sobre grupos y comunidades se presentan como un campo nuevo para los formados en el modelo biomédico, al conocer la respuesta de los grupos comunitarios frente a las acciones de promoción y prevención de salud, ofrece al equipo de profesionales una retroalimentación altamente positiva que solamente puede comprenderse cuando se ha experimentado.

El cambio en el esquema de valores en la práctica médica cubana, hace posible entender que tan preciado puede ser el trofeo moral entregado por las acciones dirigidas a la cura y a disminuir el daño y sus secuelas, como el recibido por prevenir y evitar recaídas y recidivas de episodios, de enfermedad.

De este análisis se llega a la conclusión que puede llamarse a esta resultante salto cualitativo, pero solo una vez que se esté dispuesto a asumir el reto, después de pasar por fases de negación a laborar en un nuevo modelo y venciendo las resistencias lógicas que se corresponden con una formación diferente, no apta para desarrollar un proyecto social de salud por demás, mediato.1,16,17

En resumen, se diría que las características de la Psiquiatría de Enlace en el modelo salubrista son:

• Desempeñarse en todos los niveles de atención del Sistema Nacional de Salud.
• Practicarse mediante la integración del equipo de salud mental al resto de las disciplinas participantes en la atención del paciente o grupos de beneficiados.
• Ampliar el marco de sus acciones de salud desde la prevención hasta la reinserción social, actuando sobre individuos, grupos y comunidades.17
• Elaborar estrategias de salud en función de programas nacionales o subprogramas de especialidades, las cuales han de contemplar las necesidades de las comunidades, utilizando los recursos disponibles de estas, con la participación intersectorial y transectorial.
  

En cuanto a la participación de los factores sociales y la consideración del hombre beneficiado, no debe hacerse un discurso, baste traer a colación las expresiones del pensamiento de 2 hombres que vivieron 400 años antes de nuestra era.

Estos hombres fueron capaces de adelantarse en siglos a las concepciones demoníacas, a las guerras entre psíquicos y somáticos, a las disputas entre biológicos y analistas, entre partidarios de la medicina clínica y la medicina social, a la electrónica, la informática, al uso del láser, al descubrimiento del genoma, así como a la clonación, la simple transcripción de sus citas es suficiente:

"Del mismo modo que no es apropiado curar los ojos sin la cabeza, ni la cabeza sin el cuerpo, tampoco es apropiado curar el cuerpo sin el alma."

Sócrates.

"Con el fin de curar el cuerpo, es necesario conocer las cosas en su totalidad."

Hipócrates.

Summary

A historical analysis of the evolution of medicine, of the different trends in the social and scientific settings where it was developed, as well as of the integration of the somatic and social factors starting from the development of natural sciences, their specialties, and the upsurge of the specializations, in particular psychiatry and the exercise of liaison psychiatry, was made. Likewise, it was made an analysis of the historical development and evolution of its practice in the different models of attention it has passed through, its difficulties and possibilities, the challenge for the health professionals in the health paradigm that have to meet the requirements of a completely different health cadre for which a qualitative leap in their performance is required.
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Subject headings: PSYCHIATRY/history; HISTORY OF MEDICINE; HEALTH DISEASE PROCESS; PREVENTIVE PSYCHIATRY; PROFESSIONAL COMPETENCE; MENTAL DISORDERS.

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Recibido: 30 de septiembre de 2003. Aprobado: 3 de noviembre de 2003.
Dra. Yenia Sotolongo García. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Profesor Asistente.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Profesor Consultante.
3 Especialista de II Grado en Psiquiatría.
4 Especialista de I Grado en Psiquiatría.
5 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Profesor Asistente.