Hospital Militar Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany"

Hernia discal lumbar: algunos aspectos del diagnóstico

Dr. Rafael Rivero Torres1 y MSc. Roger Álvarez Fiallo2

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 133 pacientes con diagnóstico de hernia discal lumbar L4-L5 y L5-S1, para evaluar algunos aspectos del diagnóstico. Más de las 2/3 partes correspondió al sexo masculino, para una relación aproximada de 3:1. En uno y otro sexos los grupos de edades más afectados fueron 30-39 y 40-49 años. El síntoma más frecuente fue la lumbalgia (64,7 %); 71 pacientes evolucionaron durante más de un año con los síntomas, 42 entre 6 meses y un año y solo 20 por menos de 6 meses, y en 86 pacientes (63,2 %) en el momento del diagnóstico se comprobaron signos de compresión prolongada. La electromiografía ocupó el lugar cimero en cuanto a positividad de los estudios electrofisiológicos, 74,4 %. Se concluye que el diagnóstico de la enfermedad es tardío y condiciona alteraciones electrofisiológicas de compresión prolongada de mal pronóstico para la rehabilitación.

Palabras clave: hernia discal lumbar; electro miografía; estudios imagenológicos.

Las hernias discales constituyen entidades que con gran frecuencia son motivo de consulta e ingreso en los servicios de Neurocirugía, y dentro de esta la hernia discal lumbar ocupa el lugar cimero.

La hernia del disco es la protrusión de este hacia el canal raquídeo, ya sea el anillo fibroso o el núcleo pulposo, que origina compresión de las raíces nerviosas, lo que motiva manifestaciones clínicas de compresión radicular bastante típicas en dependencia de la ubicación topográfica.1

Vesalio la describió por primera vez en 1555, dos siglos después el italiano Domingo Cotugno describió la ciática como entidad clínica, recibió desde entonces el nombre de enfermedad de Cotugno.2 En 1874, Virchow dijo haber encontrado en el cuerpo de una autopsia una hernia traumática del núcleo pulposo; más tarde, en 1911, Goldtwart describe por primera vez como entidad nosológica "la hernia discal".

Lore y Wasch, en 1938, publican los primeros 100 casos tratados mediante cirugía, plantearon que la ciatalgia era solo un síntoma y que el prolapso del núcleo pulposo es la causa más común de compresión radicular en la columna lumbar.3

Los medios diagnósticos ayudan a corroborar el diagnóstico clínicamente sospechado, los fundamentales son los estudios imagenológicos (mielografía y tomografía axial computadorizada, mielo-TAC, resonancia magnética nuclear) y los neurofisiológicos (electromiografía, onda F y reflejo H). Con el desarrollo científico-técnico se han desarrollado estos métodos, lo que ha significado un salto en la precisión y certeza del diagnóstico de esta enfermedad.

Teniendo en cuenta la frecuencia con que en este medio se asiste a pacientes con hernias discales lumbares, el elevado costo del tratamiento médico y el hecho de que las hernias discales son una de las limitantes principales en la vida laboral de personas menores de 50 años, precisamente los años más productivos en la vida laboral de militares y la población en general, es que se decide evaluar algunos aspectos del diagnóstico de esta.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo y transversal, cuyo universo estuvo integrado por los 133 pacientes consecutivos en los que se sospechó y luego se confirmó durante el acto quirúrgico el diagnóstico de hernia discal lumbar L4-L5 y L5-S1, durante el período comprendido entre el 1ro de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 1999 en el Hospital Militar Clínicoquirúrgico Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany" de Santiago de Cuba.

Se tomaron en cuenta las variables siguientes: edad, síntomas conocidos que son expresión de la enfermedad, signos más frecuentes en el examen físico, tiempo de evolución de los síntomas.

Para evaluar los signos radiológicos más frecuentes, a la totalidad de pacientes se les realizó rayos X simple de columna lumbosacra,

A todos los pacientes se les realizó una electromiografía convencional, reflejo H, onda F y mielografía.

Se relacionaron los resultados de los estudios neurofisiológicos e imagenológicos con los resultados de la intervención quirúrgica y se calculó la positividad de los resultados.

El análisis estadístico se realizó mediante el sistema EPINFO donde se utilizaron el porcentaje y la tasa como medida de resumen. Se aplicó la prueba de independencia estadística de chi cuadrado y se consideró valores significativos aquellos donde p < 0,05.

Resultados

En este estudio se incluyeron 133 pacientes, en los que se confirmó durante el acto quirúrgico el diagnóstico clínico, electrofisiológico e imagenológico de hernia discal lumbar L4-L5 y L5-S1. De ellos más de las 2/3 partes fueron del sexo masculino, 73,7 %, para una relación aproximada de 3:1. En uno y otro sexos los grupos de edades más afectados correspondieron al de 30-39 y 40-49 años, para el 37,6 y 27,1 % respectivamente, lo que tuvo significación estadística elevada (p < 0,001).

Los síntomas predominantes fueron la lumbalgia (64,7 %), la lumbociatalgia (21,8 %) y la ciatalgia (6,0 %), generalmente es el dolor la manifestación fundamental que motiva la solicitud de asistencia médica.

El tiempo que medió entre la aparición del primer síntoma hasta el diagnóstico fue de más de 1 año en 71 pacientes, entre 6 meses y un año en 42 y menos de 6 meses en 20, para el 53,4; 31,6 y 15,0 % respectivamente.

El signo más frecuente fue el de Lassegue, presente en 115 pacientes (86,5 %), seguido por los trastornos sensitivos (64,7 %) y los trastornos de los reflejos con 48 (el 36,1 %). Los trastornos motores y esfinterianos solo se presentaron en 31 (23,3 %) y 7 (5,3 %) pacientes respectivamente. Al relacionar estos signos con el tiempo de evolución de la enfermedad se pudo observar que de los 70 pacientes con más de un año desde el comienzo del primer síntoma, 66 (93,0 %) presentaron signo de Lassegue positivo y 54 (76,1 %) trastornos sensitivos. De igual forma ocurrió con los trastornos de los reflejos, motores y esfinterianos con 28 (39,4 %), 22 (31,0 %) y 4 (10,0 %) pacientes respectivamente. Llama la atención que estos últimos signos fueron poco frecuentes en el grupo de menos de 6 meses de evolución.

En la radiografía simple de columna lumbosacra se encontraron alteraciones radiológicas en el 91,7 % de los pacientes y los signos más frecuentes fueron la rectificación de la lordosis lumbar y el estrechamiento del interespacio, 84,4 % y 59 % respectivamente. Las malformaciones congénitas, los procesos degenerativos y otras estuvieron menos representadas con 54 (44,3 %), 45 (36,9 %) y 23 (18,8) pacientes cada uno. Solo 11 enfermos (8,3 %) no presentaban alteraciones radiológicas al realizar la radiografía simple.

De los 133 pacientes operados, la mielografía de columna lumbosacra resultó alterada en 126 (94,7 %), seguida de la electromiografía con 99 enfermos (74,4 %). La onda F y el reflejo H fueron los estudios menos fidedignos, con alteraciones en 70 (52,6 %) y 67 (50,4 %) de los enfermos respectivamente. Es importante significar que 7 pacientes (53,3 %) presentaron mielografías negativas y fueron sometidos a intervención quirúrgica teniendo en cuenta la presencia de síntomas y signos sugestivos de compresión radicular, así como estudios neurofisiológicos positivos; en todos ellos se encontró la presencia de hernia discal.

La alteración mielográfica más frecuente fue el defecto de lleno compatible con prolapso discal con 104 casos (82,5 %), seguida por la amputación de la raíz y el estrechamiento del canal con 22 (17,5 %) y 19 (15,1 %) enfermos respectivamente.

El espacio discal más afectado fue L4-L5 con 70 pacientes (55,5 %), seguido de L5-S1 con 35 (27,8 %), y 21 casos (16,7 %) con hernias discales en ambos espacios.

Discusión

Los pacientes del sexo masculino están más expuestos a microtraumas repetidos sobre la columna lumbosacra, además son más propensos a las caídas y traumas sobre la región lumbosacra que las mujeres; se considera que esta es la causa de que la enfermedad sea más frecuente en este sexo. Esto coincide con lo encontrado por Buti.4

En las edades entre 30 y 49 años donde es más frecuente la hernia discal lumbar, la vida laboral es más activa y por tanto la exposición a los factores de riesgo antes mencionados es mayor, lo cual coexiste con una degeneración discal en progreso, y coincide con lo informado por Salas Rubio,5 Felipe Moran6 y Álvarez Cambras,7 no con Brunon,8 quien niega la infrecuencia de las hernias discales en los mayores de 60 años.

El dolor es el síntoma predominante, lo que coincide con lo reportado por Felipe Moran6 y Perters.9

La mayoría de los pacientes evolucionaron durante 1 año o más antes del diagnóstico, debido a que llevaron un tratamiento conservador previo a la cirugía, las dificultades materiales relacionadas con la no existencia de contrastes hidrosolubles (iopamiro, etc.), películas de rayos X, y otras. Este trabajo coincide con Salas Rubio,5 quien plantea que el tiempo más frecuente de evolución está entre 1 y 5 años. Felipe Moran,6 Galm10 y otros discrepan11,12 al diagnosticar el 70 % de sus pacientes antes de los 6 meses desde el comienzo del primer síntoma.

Con respecto a los signos más frecuentes que se encontraron, la mayoría de los autores5,6 presentan datos similares a los obtenidos en este estudio. A medida que se prolonga el tiempo entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico, el examen físico se va enriqueciendo cada vez más de signos positivos y aparecen por último, evidencias de compresión prolongada como son los trastornos reflejos, motores y esfinterianos, los cuales empeoran física, psíquica y socialmente al paciente, pues ocasionan incapacidad laboral, alteraciones psíquicas de diversa índole e inadaptación al medio social. Este criterio coincide con lo expresado por Galm10

En el diagnóstico de pacientes con lumbalgia, ciatalgia o ambas sugerente de hernia discal lumbar, aún ocupa un lugar importante la radiografía simple de columna lumbosacra. La rectificación de la lordosis lumbar y el estrechamiento del interespacio fueron los signos radiológicos más frecuentes encontrados.

El elevado porcentaje de efectividad de la mielografía en el diagnóstico de la hernia discal obtenido, coincide con los trabajos de Salas Rubio,5 y Felipe Moran.6

Algunos autores tratan de demostrar la importancia que tienen para el diagnóstico de esta enfermedad los estudios neurofisiológicos, tal es el caso de Schuls y otros.13-20 Los métodos neurofisiológicos de electrodiagnóstico han sido usados para el estudio de las radiculopatías en el transcurso de los últimos 50 años; estos métodos permiten el reconocimiento del estado anatomo-funcional de las estructuras nerviosas involucradas en estas afecciones. Se opina que los estudios neurofisiológicos ofrecen un nivel de positividad razonable, pero no son específicos para el diagnóstico etiológico, y es imposible, solo basado en ellos, tomar una conducta quirúrgica segura. No obstante, es innegable su utilidad para establecer el pronóstico posoperatorio.

Los resultados de los estudios neurofisiológicos e imagenológicos fueron corroborados en la intervención quirúrgica.

La alteración mielográfica más frecuente fue el defecto de llene compatible con prolapso discal, que corresponde al espacio discal L4-L5 la mayor cantidad de enfermos. En los artículos revisados se plantean resultados análogos a los de este estudio.5,6,21 No se coincidió con Álvarez Cambras7 en cuyo trabajo el disco más afectado fue L5-S1.

Summary

A cross-sectional descriptive study of 133 patients diagnosed with lumbar disc herniation L4-L5 and L5-S1 to evaluate some aspects of the diagnosis. More than two thirds were males for an approximate ratio 3:1. The most affected age groups were 30-39 and 40-49 years in both sexes. The most frequent symptom was lumbar pain (64,7 %); 71 patients progressed with the symptoms for over a year, 42 patients kept symptoms from 6 to 12 months and only 20 kept symptoms for less than 6 months. At the time of diagnosis, signs of prolonged compression were conformed in 86 patients (63,2 %). Electromyography held the first place as far as positive electrophysiological studies are concerned (74,4 %). It was concluded that diagnosis of disease was late and determined electrophysiological alterations of prolonged compression that can not be solved with rehabilitation.

Key words: lumbar disc herniation; electromyography; imaging studies.

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Recibido: 26 de diciembre de 2003. Aprobado: 30 de enero de 2004.
Dr. Rafael Rivero Torres. Hospital Militar Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany".

1 Especialista de I Grado en Neurocirugía.
2 Master en Ciencias Biológicas.