Trabajos Originales

Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Manuel Ascunce Domenech"
Camagüey

Fracaso renal agudo en el paciente crítico

Cap. Lourdes Elena Yera Loyola,1 Dr. Miguel Ángel Hernández Rodríguez,1 Dr. Iván Rodríguez Pérez2 y Cor. Juan Castañer Moreno3

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo en 826 pacientes ingresados en Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey entre enero de 2001 y enero de 2002, con el objetivo de conocer la incidencia de insuficiencia renal aguda, los factores que intervienen en su desarrollo, la mortalidad y la estadía hospitalaria entre otros aspectos. Se les realizó determinación diaria de creatinina sérica, medición horaria de la diuresis, determinación de electrólitos, gases sanguíneos. Al 15 % de estos pacientes se les diagnosticó una insuficiencia renal aguda. Los estados de shock y la sepsis sistémica fueron las principales causas del fallo renal; la estadía hospitalaria de este grupo de pacientes fue mayor. El tratamiento dialítico se realizó en el 12,6 % de ellos; en ninguno de los fallecidos el fracaso renal constituyó causa directa de la muerte, pero sí fue contribuyente en la totalidad de estos.

Palabras clave: insuficiencia renal aguda, hemodiálisis, shock.

La insuficiencia renal aguda (IRA) es definida como un deterioro brusco y no esperado de la función renal que se expresa por elevación de los azoados y alteraciones severas del equilibrio ácido-base del agua y electrólitos que frecuentemente se acompañan de disminución del volumen urinario. Es generalmente reversible en días o semanas y obedece a disímiles factores causales.1-3 En hospitales clínicoquirúrgicos, el 5 % de los pacientes ingresados desarrollan una IRA, se aprecia la mayor incidencia en los ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) donde oscila entre el 7 y 23 %.4,5 Precisamente, la aparición de esta en pacientes gravemente enfermos hace que aún hoy en día y a pesar de los avances en la terapia de sustitución de la función renal, la mortalidad en la mayoría de los estudios exceda el 50 %, lo que se mantiene inalterable en los últimos 30 años. En la actualidad, la IRA es vista en las UCI y forma parte de un síndrome de fracaso múltiple de órganos (FMO) donde los riñones fallan con posterioridad a uno o más de otros sistemas orgánicos.6,7

La forma más frecuente de IRA en las UCI es la necrosis tubular aguda (NTA); en la fisiopatología de esta intervienen el daño citoesquelético, los mecanismos celulares, así como las alteraciones circulatorias y tubulares donde la isquemia o noxa inicial desempeñan una importante función desencadenante,1-4 por lo que las principales medidas para disminuir la morbilidad y mortalidad por IRA deben ser encaminadas a la prevención de todas aquellas situaciones capaces de inducir un fracaso renal agudo.

Esta investigación fue realizada con el objetivo de conocer la incidencia de IRA en la UCI así como definir sus causas, su influencia sobre la estadía hospitalaria, la mortalidad y los diferentes tipos de tratamiento empleados.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en los pacientes que ingresaron en la UCI del Hospital Provincial Docente Clinicoquirúgico "Manuel Ascunce Domenech" y que desarrollaron IRA entre enero de 2001 y enero de 2002. Se confeccionó una encuesta con las variables objeto de estudio (edad, sexo, diagnóstico al ingreso y egreso, estadía, determinaciones de creatinina sérica al inicio y la máxima alcanzada, comportamiento clínico haciendo referencia al volumen urinario, causa de la IRA, utilización de nefrotóxicos, tipo de tratamiento empleado y causa directa de muerte). A todos los pacientes se les realizaron determinaciones diarias de la creatinina sérica, gases sanguíneos, determinación de electrólitos y otras mediciones hematológicas según fueron necesarias; también se midió la diuresis horaria y se revisaron los informes necrópsicos en los casos que fallecieron.

Para el diagnóstico de IRA se consideraron cifras de creatinina elevadas persistentemente por encima de 1,5 mg/dL (132 µmol) en pacientes con función renal previa normal, y se estimó recuperada la función renal cuando la creatinina sérica fue menor que 1,6 mg/dL o cuando regresó a los niveles basales en pacientes con daño renal previo.

El tipo de tratamiento dialítico empleado así como su frecuencia y duración fue escogido en dependencia de las características individuales de cada paciente, teniendo en cuenta entre otros aspectos, la estabilidad hemodinámica y la funcionalidad de la membrana peritoneal.

El procesamiento estadístico se realizó de forma automatizada (después de crear una base de datos con la información recogida en las encuestas) mediante el paquete estadístico microstat. Se emplearon los métodos estadístico descriptivo, distribución de frecuencia y prueba de hipótesis de proporción, se aceptó como nivel de significación p < 0,05.

Resultados

De los 826 pacientes ingresados en la UCI, se les diagnosticó una IRA a 124 de ellos, lo que muestra una incidencia del 15 %. Los grupos de edades más afectados fueron los de 60-75 y más de 75 años (tabla 1); la IRA predominó en el sexo masculino con el 51,6 %.

Tabla 1. Insuficiencia renal aguda. Distribución de la muestra por grupos de edades

Grupo de edades (años )	Total de pacientes	%	Pacientes con IRA	%
15-29	148	17,9	12	9,7
30-39	114	13,8	10	8,1
40-49	98	11,9	8	6,4
50-59	118	14,3	20	16,1
60-75	232	28,1	36	29
Más de 75	116	14	38	30,7
Total	826	100	124	100

Fuente: Historias Clínicas.

De los 40 pacientes con una estadía mayor de 8 días, 26 presentaron IRA para el 65,6 % (tabla 2); la mayoría de los pacientes desarrollaron la IRA después de ingresados en la UCI (53,5 %), el resto de los pacientes (46,5 %) llegaron a la UCI con diagnóstico de IRA.

Tabla 2. Insuficiencia renal aguda. Comportamiento de la estadía hospitalaria

Estadía (días)	Total de pacientes	%	Pacientes con IRA	%
Menor de 3	578	70	40	32,3
Entre 3 y 7	208	25,2	58	46,8
Entre 8 y 11	19	2,3	12	9,6
Más de 12	21	2,5	14	11,3
Total	826	100	124	100

Fuente: Historias Clínicas.

Los estados de shock constituyen la principal causa de IRA así como los de mayor porcentaje en la recuperación de la función renal (tabla 3).

Tabla 3. Insuficiencia renal aguda. Causas y recuperación de la función renal

Causas	No. de casos	%	Recuperación de la función renal	%
Shock cardiogénico	41	33,1	35	85,3
Shock hipovolémico	30	24,2	22	73,3
Sepsis sistémica	27	21,8	13	48,1
Multifactorial	12	9,7	3	25
Emergencia hipertensiva	6	4,8	2	33,3
Intoxicaciones exógenas	6	4,8	4	66,6
Contraste yodado	2	1,6	2	100
Total	124	100	81	65,3

p < 0,05.
Fuente: Historias Clínicas.

En cuanto al comportamiento clínico predominó la IRA con diuresis en el 84,5 % de los casos con una p < 0,05; de los pacientes que usaron nefrotóxicos, 32 (3,4 %) se complicaron con IRA; el mayor porcentaje de pacientes (84,5 %) mostró un ascenso de las cifras de creatinina sérica entre 1,5 a 4,9 mg/dL con una p < 0,05; el 87,3 % de los pacientes no requirieron tratamiento dialítico y los que lo requirieron, la hemodiálisis fue la más usada para el 66,6 % y una p < 0,05.

La mortalidad en los pacientes con IRA fue del 30,9 %; las principales causas directas de muerte fueron el daño multivisceral, la sepsis generalizada y el infarto cardíaco (tabla 4), no obstante, la IRA estuvo presente en la totalidad de los casos como causa contribuyente de muerte.

Tabla 4. Insuficiencia renal aguda. Causas directas de muerte

Causas	No. de casos	%
Daño multivisceral	9	23,7
Sepsis generalizada	8	21
Infarto cardíaco	6	15,8
Encefalopatía hipóxica	5	13,2
Otras	10	26,3
Total	38	100

Fuente: Historias Clínicas.

Discusión

La IRA constituye una de las complicaciones más temidas en terapia intensiva no solo por su alta incidencia, sino por la alta mortalidad con la que se asocia. En el presente estudio se encontró correspondencia con otros estudios realizados en el mundo, tanto en lo referente a la incidencia como a la mortalidad.8,9 El uso de tratamientos dialíticos precoces y tratamientos nutricionales aún no han podido mejorar estos indicadores que sin duda se ven influidos por la presencia de falla múltiple de órganos y la edad avanzada que ensombrecen el pronóstico. En esta serie la edad más afectada fue precisamente la de 60-75 años; en estos pacientes confluyen la disminución de la masa nefronal propia de la edad y la presencia de enfermedades como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, o la insuficiencia cardíaca.10-13

El sexo masculino se consideró el más afectado en el estudio al igual que en otras series, y se piensa que está en relación con la presencia en estos de mayores factores de riesgo, sobre todo coronarios que constituyeron una de las principales causas de IRA, en particular el shock cardiogénico, que al igual que otros estados de shock y la sepsis representaron las principales causas de fracaso renal.14,15 La formación de orina exige un aporte renal sanguíneo adecuado, la corrección rápida de la hipoperfusión renal contribuyó favorablemente en la rápida recuperación de la función renal y de esta manera solo requirieron de tratamiento dialítico el 12,6 % de los pacientes.

La mayoría de los autores coinciden en que la estadía hospitalaria se triplica en los pacientes que presenten IRA, pues se trata de pacientes muy graves con serias complicaciones que hacen demorada la recuperación de la función renal,16-18 en estos resultados aunque no se triplica sí existe un evidente aumento de la estancia hospitalaria.

En conclusión, la IRA tiene una alta morbilidad y mortalidad en el paciente crítico. Sus causas más frecuentes están en relación con los estados de shock, por lo que la prevención de estos así como el tratamiento oportuno y rápido pudiera ser de gran utilidad, sobre todo en el anciano que es el grupo de mayores riesgos. La estadía hospitalaria se prolonga en este tipo de paciente. La IRA contribuyó a la muerte en la totalidad de los fallecidos a pesar de no haber sido la causa directa de ninguno de ellos.

Summary

A prospective and descriptive study was conducted in 826 patients admitted in the Intensive Care Unit of "Manuel Ascunce Domenech" Provincial Teaching Hospital, in Camagúey, from January 2001 to January 2002, aimed at knowing the incidence of acute renal failure, the factors taking part in its development, mortality and hospital stay, among other aspects. Serum creatinin was daily determined, as well as the measurement of diuresis and the determination of electrolites and blood gases. 15 % of these patients were diagnosed acute renal failure. The shock states and the systemic sepsis were the main causes of renal failure. Hospital stay in this group of patients was longer. The dialytic treatment was carried out in 12.6 % of them. Renal falilure was not the direct cause of death in any of the deceased cases, but it did influence on the total number of them.

Key words: acute renal failure, hemodialysis, shock.

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Recibido: 26 de marzo de 2004. Aprobado: 30 de abril de 2004.
Cap. Lourdes Elena Yera Loyola. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey.

1 Especialista de I Grado en Nefrología.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
3 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular.