Trabajos Originales

Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay"

Operaciones conservadoras de órganos en la úlcera péptica duodenal

Tte. Cor. Ibrahim Rodríguez Rodríguez1 y Dra. Giselle Albertini López2

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo de los resultados obtenidos del tratamiento quirúrgico electivo de la úlcera péptica duodenal en 107 pacientes durante el periodo de 1985 a 1995. Se utilizaron como procederes quirúrgicos la vagotomía altamente selectiva en 56 pacientes y la vagotomía altamente selectiva anterior con vagotomía troncular posterior en 51 pacientes. La indicación quirúrgica más frecuente fue la no respuesta al tratamiento médico en el 90,7 % de los casos. De ambas técnicas, la vagotomía altamente selectiva anterior con vagotomía troncular posterior fue la de menor tiempo quirúrgico y menor estadía posoperatoria. El 32,7 % de los pacientes tuvieron complicaciones posoperatorias. La disfagia (14 %) y las diarreas (17 %) fueron las más frecuentes. Hubo recidivas en el 4,6 % de los casos. Se obtuvieron buenos resultados, según la clasificación de Visick, en el 92,6 % de los pacientes y no hubo mortalidad posoperatoria.

Palabras clave: Úlcera duodenal/cirugía, vagotomía altamente selectiva/métodos, conservación de órganos/métodos, úlcera duodenal/complicaciones.

La úlcera péptica es una enfermedad crónica que afecta al 10 % de la población en países desarrollados. Constituye una causa común de morbilidad, pérdida de tiempo laboral y en el caso de los militares, de disposición combativa, así como de gastos en cuidados de salud.1,2

La erradicación del Helicobacter pylori en pacientes con úlcera ha disminuido drásticamente la necesidad del tratamiento quirúrgico.3 Sin embargo, a pesar de los cambios registrados en su historia natural y de los avances obtenidos en su tratamiento médico, algunos pacientes desarrollan complicaciones que requieren una intervención quirúrgica.4

La cirugía de la úlcera péptica ha evolucionado cronológicamente en 3 etapas de tendencias quirúrgicas diferentes: las gastroenterostomías, las resecciones gástricas y las vagotomías.5

Con la vagotomía troncular introducida en la práctica clínica por Dragstedt y Owen en 1943,6 se da inicio a la cirugía para la úlcera péptica sobre bases más fisiológicas, y se puede señalar como el comienzo de la cirugía conservadora de órganos.

Como la vagotomía troncular denerva todo el intestino anterior y medio, se le atribuye ser la causa principal de los efectos colaterales. Así se desarrollan nuevas técnicas con el objetivo de mantener la integridad del órgano con funciones lo más fisiológicas posibles.4, 6-13

En el presente estudio se propone comparar los resultados de 2 variantes de vagotomía altamente selectiva.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de los resultados obtenidos con la aplicación del tratamiento quirúrgico electivo de la úlcera péptica duodenal; se efectuó a simple ciega por el mismo equipo de cirujanos en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La inclusión de los pacientes fue de forma simple aleatoria y se emplearon como procederes quirúrgicos la vagotomía altamente selectiva (VAS) y la vagotomía altamente selectiva anterior con vagotomía troncular (VASA +VTP).

En el período de 1985 a 1995, ambos inclusive, se realizaron 145 operaciones en igual número de pacientes, de estas fueron estudiadas 107 historias clínicas. A 56 pacientes se les realizó como proceder quirúrgico la VAS y a 51 pacientes la VASA + VTP, con un seguimiento posoperatorio de 1 a 10 años de evolución. Se consideraron criterios de inclusión a todos los pacientes con úlcera duodenal complicada, hombres y mujeres, sin límite de edad, siendo similares ambos grupos con respecto a edad, sexo y característica de la enfermedad ulcerosa.

Fueron criterios de exclusión los pacientes con úlceras prepilóricas, pilóricas y las estenosis duodenales con descompensación de la motilidad gástrica.

Ambas técnicas fueron realizadas con el empleo de referencias anatómicas. La VAS, según técnica descrita por Johnston y Wilkinson en 197014 y la VASA + VTP según la describió Hill y Barker en 1978.15

La información se procesó por el paquete estadístico SPSS/PC. Para el análisis de los resultados clínicos del tratamiento quirúrgico se utilizó la clasificación de Visick modificada por Goligher que agrupa a los pacientes en 4 categorías: I) pacientes totalmente asintomáticos; II) algún síntoma ocasional que no requiere tratamiento médico; III) síntomas con alguna frecuencia, que requieren tratamiento médico; IV) paciente que se siente igual o peor que antes de la operación o que tienen recidiva.

Resultados

El 55 % de los pacientes estuvieron comprendidos entre las edades de 30 a 40 años. Los pacientes de 60 años y más solo constituyeron el 56 % (tabla 1).

TABLA 1. Distribución de los pacientes por grupos de edades según técnicas quirúrgicas

Edades (años)	VAS		VASA + VTP		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
20-29	10	9,3	11	10,3	21	19,6
30-39	17	15,9	13	12,1	30	28,1
40-49	17	15,9	12	11,2	29	27,1
50-59	8	7,5	13	12,1	21	19,6
60 y más	4	3,7	2	1,9	6	5,6
Total	56	52,3	51	47,7	107	100,0

Fuente: Encuesta.

El tiempo quirúrgico promedio para la VAS fue de 148 min con una desviación estándar de 38´, en tanto que para la VASA + VTP fue de 109 min con una desviación estándar de 26´ (tabla 2).

TABLA 2. Distribución del tiempo operatorio según técnicas quirúrgicas

Tiempo quirúrgico (min)	VAS		VASA + VTP
	No.	%	No.	%
< 90	3	2,8	14	13,1
91-120	12	11,2	22	20,6
121-150	20	18,7	13	12,1
Más de 150	21	19,6	2	1,9
Total	56	52,3	51	47,7

Media: VAS 148 min; VASA + VTP 109 min. Desviación estándar:   VAS 38 min;  VASA + VTP 26 minutos. p< 0,000; N = 107.  

En la tabla 3 se muestran los resultados de la estadía posoperatoria en ambas técnicas quirúrgicas. La menor estadía fue de 4 días y la mayor de 10 días. La de mayor estadía media fue la VAS con 8,1 días y en la VASA + VTP fue de 5,5 días; la prueba de la t de Student resultó muy significativa para grupos independientes con una p < 0,000.

TABLA 3. Distribución de la estadía posoperatoria según técnicas quirúrgicas

Estadía posoperatoria (días)	VAS		VASA + VTP
	No.	%	No.	%
4	-	-	10	9,3
5	5	4,7	19	17,8
6	1	0,9	9	8,4
7	14	13,1	12	11,2
8	11	10,3	-	-
9	13	12,1	1	0,9
10	12	11,2	-	-
Total	56	52,3	51	47,7

Media: VAS 8,1 días; VASA + VTP 5,1 días. Desviación estándar: VAS 1,1 días; VASA + VTP 0,5 días. p < 0,000; N= 107.

En este estudio no se produjeron complicaciones transoperatorias. Se presentaron complicaciones posoperatorias en 35 pacientes, para el 32,7 % (tabla 4). Las recidivas se presentaron en el 4,6 % de los casos.

TABLA 4. Distribución de las complicaciones posoperatorias según técnicas quirúrgicas

Complicaciones	VAS		VASA + VTP
	No.	%	No.	%
Disfagia	7	12,5	9	17,6
Retardo de evacuación	3	5,3	4	7,8
Estenosis	2	3,6	1	1,9
Diarreas	8	14,3	11	21,6
Recidivas	4	7,1	1	1,9

Chi cuadrado: 2,499.

Según la clasificación de Visik, el 92,6 % de los pacientes tuvieron buenos resultados. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos (tabla 5).

TABLA 5. Distribución de los pacientes por la clasificación clínica de Visik según técnica quirúrgica

Visick	VAS		VASA + VTP		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
I	37	66,1	40	78,4	77	72,0
II	13	23,2	9	17,7	22	20,6
III	1	1,8	-	-	1	0,9
IV	5	8,9	2	3,9	7	6,5
Total	56	100,0	51	100,0	107	100,0

 Chi cuadrado: 2,616.

Discusión

En esta investigación el 55 % de los pacientes tenían entre 30 y 49 años de edad; hallazgos similares han sido reportados por otros autores nacionales y extranjeros.11, 12, 16, 17 Esto está en relación con la mayor frecuencia de la úlcera duodenal en estos grupos de edades. No existieron diferencias significativas con respecto a los grupos de edades entre los pacientes a los que se realizó una u otra técnica quirúrgica. Cuando se comparó el tiempo empleado en cada técnica quirúrgica, se observó que en la VASA + VTP el tiempo empleado (109 min como media) es menor que en la VAS (148 min como media). Al aplicar la prueba de la t de Student para grupos independientes resulta altamente significativo este resultado. Al idear su técnica, Hill y Barker15 tuvieron entre otros objetivos disminuir el tiempo quirúrgico. Cuando se emplea la técnica de Hill y Barker por vía laparoscópica,18 el tiempo quirúrgico varía entre 30 a 80 min con una media de 40 min; mientras que cuando se emplea la técnica de Johnston y Wilkinson por vía laparoscópica,19 el tiempo quirúrgico es de 3,2 ± 0,4 h, o sea, mayor que la anterior.

La estadía posoperatoria en ambas técnicas fluctuó entre 4 y 10 días. La VAS tuvo una estadía promedio de 8,1 días, en tanto que la VASA + VTP la tuvo de 5,1 días. La prueba de la t de Student fue significativa con una p < 0,000. Estos resultados sugieren que el costo por estadía paciente es más económico con la técnica de Hill y Barker. Se señala por otros autores16 que desde el punto de vista económico estas técnicas conservadoras de órgano disminuyen los gastos.

En el estudio realizado no hubo mortalidad ni complicaciones operatorias. Dittrich17 señala iguales resultados. Sin embargo, otros autores 20, 21 han informado desgarros esplénicos.

Al comparar las complicaciones posoperatorias tempranas en ambas técnicas quirúrgicas, no fue significativo el estadígrafo chi cuadrado, que se comportó de manera similar en una y otra técnica. Las complicaciones más frecuentes fueron las diarreas y las disfagias, sobre todo cuando se realizó la técnica de Hill y Barker, ninguna de ellas graves y la mayoría desaparecieron en los 3 primeros meses del posoperatorio. Estévez Trujillo16 presentó el 27,08 % de complicaciones en 48 pacientes estudiados.

Las recidivas ulcerosas constituyen la complicación más importante de las operaciones efectuadas para el tratamiento de la úlcera duodenal, ya que supone un fracaso del tratamiento quirúrgico. En este estudio el 4,6 % presentó recidiva ulcerosa, con el 7,1 % para la VAS y el 1,9 % para la VASA + VTP, aunque no hubo diferencia significativa entre ambas técnicas. Los autores tanto nacionales como extranjeros informan cifras de recidivas que van desde 4,3 hasta el 12,5 %.16,18-20

La efectividad del tratamiento en este trabajo fue de 92,6 %, se utilizó la clasificación de Visik, y no hubo diferencias significativas entre ambas técnicas. En la literatura revisada se encontraron cifras de buenos resultados que van desde el 83,3 hasta el 100 %.16-21

Summary

A descriptive study of the results obtained in the surgical elective treatment of 107 patients with duodenal peptic ulcer from 1985 to 1995 was conducted. Highly selective vagatomy and highly selective anterior vagotomy with posterior truncal vagotomy were used as surgical procedures in 56 and 51 patients, respectively. The most frequent surgical indication was the lack of medical response in 90.7 % of the cases. The highly selective anterior vagotomy with posterior truncal vagotomy presented the shortest surgical time and postoperative stay. 32.7 % of the patients had postoperative complications. Dysphagia (14 %) and diarrheas (17 %) were the most frequent. Relapses were observed in 4.6 % of the cases. Good resutls were obtained according to Visick's classification in 92.6 % of the patients and there was no postoperative mortality.

Key words: Duodenal ulcer/surgery, highly selectrive vagotomy/methods, organ conservation/methods, duodenal ulcer/complications.

Referencias Bibliográficas

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Recibido: 5 de julio de 2004. Aprobado: 7 de agosto de 2004.
Tte. Cor. Ibrahim Rodríguez Rodríguez. Hospital Militar Central "Carlos J. Finlay". Ave. 114 y 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Consultante. Profesor Titular.
2 Especialista de I Grado de Cirugía General.