Trabajos Originales

Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

Impacto de la malnutrición sobre la mortalidad en los pacientes en hemodiálisis crónica

My. Lázaro L. Capote Pereira,1 Tte. Cor. Salvador Mora González2 y Tte. Cor. Yanet Artimes Hernández3

Resumen

Se realizó un diseño de estudio de casos y controles que comparó un grupo de 20 pacientes fallecidos (casos) con 27 pacientes vivos (controles), donde se les determinó el estado nutricional y se correlacionó con la frecuencia de muerte. Se llevó la información a tablas de contingencia para la estimación del odds ratio (OR) y se empleó la regresión logística multivariada para estimar la fuerza de asociación entre el conjunto de variables estudiadas. Los casos presentaron valores medios de urea, colesterol y creatinina inferiores a los controles. Del total de 20 casos, 19 presentaron malnutrición proteico-energética para un OR de 13 y un IC del 95 % de 112,4 (p=0,005). En el análisis de regresión logística multivariada la malnutrición proteico-energética se relacionó con la mortalidad, con un coeficiente de 2,49, un OR de 12,07 y un intervalo de confianza del 95 % de 105,15 (p<0,05). La malnutrición proteico-energética es un fuerte predictor de mortalidad y la valoración subjetiva global nutricional es un método eficaz para demostrar diferentes grados de desnutrición y predecir la mortalidad en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis.

Palabras clave: Malnutrición proteico-calórica, insuficiencia renal crónica terminal, hemodiálisis.

Los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), incluso los que están sometidos a diálisis crónica, presentan una mortalidad y morbilidad superior a la de la población normal.1 Este hecho ha sido asociado con diversos factores: características demográficas, enfermedad de base y/o enfermedades co-existentes, factores socioeconómicos y psicológicos, calidad del tratamiento dialítico entre otros, en los que se incluye el estado nutricional.2 La prevalencia de la malnutrición proteico-energética (MPE) entre los pacientes de hemodiálisis es elevada, se estima entre el 50 y 70 % según los diferentes estudios.3

Se estima que la MPE sea consecuencia de la disminución de la ingestión de alimentos, pero se sabe que también es debido a otros procesos más complejos propios de la IRC y del proceder de hemodiálisis (HD), lo que fue demostrado por Pupim y otros, quienes demostraron que aumentando la ingestión de calorías y proteínas se produce solo una mejoría transitoria aun en pacientes con pocos signos de anormal metabolismo proteico.4

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA) se mantiene como la primera causa de mortalidad y morbilidad en los pacientes con IRCT y en los cuales, la mortalidad anual es de aproximadamente el 9 %, de 10 a 20 veces mayor que en la población normal, aun cuando se ajusta para la edad, género, raza y diabetes mellitus.5 La causa de la enfermedad cerebrovascular (ECV) es multifactorial, pero en múltiples estudios se ha demostrado que los factores de riesgo de enfermedad aterosclorótica tradicionales no explican su alta prevalencia,6 por lo que se ha planteado que otros factores de riesgo no tradicionales como el estrés oxidativo y la inflamación desempeñan una importante función;7 además que las citoquinas pro-inflamatorias también intervienen en la génesis de la malnutrición y la ECV, lo que produce un círculo vicioso entre estos factores y que se asocia con una alta mortalidad en HD y es lo que se le denomina síndrome de malnutrición, inflamación y aterosclerosis (MIA).7,8

Partiendo de lo antes planteado y teniendo en consideración que la MPE solo se reporta para explicar del 1 al 2 % de las muertes en diálisis,9 que es mucho menos de lo que se pudiera esperar, además de que no existen estudios longitudinales que relacionen la MPE con la mortalidad, se publica este estudio donde el objetivo principal fue ver la importancia de la MPE como factor de riesgo de mortalidad y correlacionarla con otras variables usando métodos de regresión logística multivariable.

Métodos

Se realizó un diseño de estudio de casos y controles en el Servicio de Nefrología del Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" entre el 2001 y 2002, para determinar la fuerza de asociación entre el estado nutricional y otras variables con la mortalidad. Se comparó un grupo de 20 pacientes fallecidos (casos) con 27 pacientes vivos (controles) que se hemodializaron en este centro; se correlacionó la muestra de forma aleatoria y se determinó si eran diabéticos o no; se tomó como criterio de restricción: la edad, el sexo y tiempo de HD, para asegurar la semejanza de los grupos de estudio.

Determinación del estado nutricional

Se determinó la valoración subjetiva global nutricional (VSGN) para evaluar el estado nutricional energético y calórico general.10 La VSGN incluyó 6 determinaciones: tres basadas en la historia de pérdida de peso, incidencia de anorexia e incidencia de vómitos, y otras tres en el examen físico: graduación de la pérdida muscular, presencia de edema y pérdida de grasa subcutánea. Basado en estas determinaciones a cada uno de los pacientes le fue dado una graduación que reflejó el estado nutricional: 1-normal, 2-malnutrición ligera, 3-malnutrición moderada y 4-malnutrición severa. El 2, 3 y 4 se consideraron como malnutridos y el 1 como bien nutrido.

Parámetros bioquímicos

Se le extrajo sangre venosa periférica a todos los pacientes y se les determinó de forma mensual: creatinina sérica (CrS), urea sérica (US), albúmina sérica (AS), colesterol y fósforo, en un equipo Hitachy. Se consideró como parámetros de estado nutricional a la AS y al colesterol según lo recomendado por el grupo de trabajo de nutrición en las guías prácticas de la Nacional Kidney Fundationt/Kidney-Diálisis Outcome Quality Initiative(NKF/K-DOQI).11

Comportamiento de los pacientes

Se determinó el comportamiento de los pacientes por los datos obtenidos de las historias clínicas de HD, las hojas de HD y la opinión de médicos y enfermeras del servicio. Se dividieron en 2 grandes grupos: 1-pacientes cumplidores y 2-pacientes incumplidores (los que faltaron a sesiones de HD skipping, los que se reducen tiempo de diálisis shortening y los que tuvieron ambos elementos).

Análisis estadístico

Se registró la información en tablas de contingencia para la estimación del odds ratio (OR) considerando una probabilidad de error menor de 0,05 % y un IC al 95 % para considerar válidos los resultados estadísticos. Se empleó la regresión logística multivariada para estimar la fuerza de asociación del conjunto de variables evaluadas. El procesamiento automatizado se realizó en el programa EpiInfo 2000.

Resultados

La edad media de los pacientes fue de 51,45 años para los casos y 47,03 años para los controles (tabla 1); 28 pacientes correspondieron al sexo masculino (12 casos y 16 controles) y 19 pacientes al femenino (8 casos y 11 controles). El tiempo medio en HD se comportó similar entre ambos grupos con 1,9 años en los casos y 2 años en los controles.

TABLA 1. Características generales de la muestra

Variables	Casos n=20 No.	Controles n=27 No.	p
Sexo masculino	12	16	0,95
Sexo femenino	8	11	0,95
Media de edad (años)	51	47	0,25
Varianza de edad	242,8	178	0,48
Media tiempo HD (años)	1,9	2	0,81
Varianza tiempo HD	1,4	2,8	0,72

Fuente: Historia Clínica de HD.

Parámetros bioquímicos

El valor medio de la albúmina en los controles fue de 42,21 mg/dL y en los casos de 36,82 mg/dL, con una varianza de 98,36 y 52,9 respectivamente (tabla 2). El valor medio de urea en los casos fue de 29,37 mmol/L y en los controles de 30,7 mmol/L, con una varianza de 57,53 y 27,82 respectivamente; el valor medio de creatinina en los casos fue de 821,9 mmol/L y en los controles de 877,3 mmol/L, para una varianza de 0,45 y 34,86 respectivamente.

TABLA 2. Análisis univariado de factores de riesgo del grupo de casos y controles

Indicadores bioquímicos	Casos n=20	Controles n=27	Valor p
Valor medio de urea	29,37 mmol/L	30,7 mmol/L	0,43
Varianza de urea	57,53 mmol/lL	27,82 mmol/L	0,08
Valor medio de creatinina	821,9 mol/L	877,3 umol/L	0,36
Varianza de creatinina	457,5 mol/L	494,05 umol/L	0,85
Valor medio de colesterol	3,99 mmol/L	5,11 mmol/L	0,87
Varianza de colesterol	0,45 mmol/L	34,86 mmol/L	1,00
Valor medio de albumina	36,82 mg/dL	41,21 mg/dL	0,07
Varianza de albúmina	51,9 mg/dL	98,36 mg/dL	0,14
Valor medio de Hb	8,76 g/L	8,85 g/L	0,81
Varianza de Hb	1,98 g/L	1,92 g/L	0,94

Fuente: Historia Clínica de HD.

Los valores medios de urea, creatinina, albúmina y colesterol resultaron menores en los casos que en los controles, parámetros estos que indican el estado nutricional de los pacientes.

Asociación entre los factores de riesgo y mortalidad

Hubo un total de 16 pacientes incumplidores y de ellos 10 (62,5 %) fueron casos y 6 (37,5 %) controles para un OR de 3,5 (tabla 3).Treinta y cinco pacientes (74,46 %) presentaron mal estado nutriciona,l y de los 20 casos, 19 estaban mal nutridos para un OR de 13 y un IC de 95 % de 112,4 (p =0,005).

TABLA 3. Estimación de la asociación entre factores d riesgo y la mortalidad

Factores de riesgo	Casos n=20		Controles n=27		OR	IC
	No.	%	No.	%
Pacientes incumplidores Pacientes cumplidores	10 10	62,5 32,3	6 21	37,5 67,7	3,5	0,99 12,3
Sexo masculino Sexo femenino	12 8	42,9 42,1	16 11	57,1 57,9	1,03	0,31 3,3
Mal estado nutricional Buen estado nutricional	19 1	54,3 6,3	16 11	45,7 91,7	13	1,51 112,4*
Diabéticos No diabéticos	6 14	37,5 45,2	10 17	62,5 54,8	0,2	10,7 2,5

*p=0,005.
Fuente: Historia Clínica de HD.

En el análisis de regresión logística multivariada la malnutrición mostró una fuerte asociación con la mortalidad, para un coeficiente de 2,49, un OR de 12,07 y un IC al 95 % de 105,15; p>0,05 (tabla 4).

TABLA 4. Análisis multivariado de la asociación de los factores de riesgo y la mortalidad

Variables	Coeficiente	OR	IC     95 %
Urea	-0,06	0,93	0,83   1,05
Creatinina	-0,014	0,99	0,99   1,00
Colesterol	-0,16	0,84	0,42   1,69
Albúmina	-0,10	0,89	0,79    1,01
Hemoglobina	-0,02	0,98	0,64   1,5
Fósforo	0,44	1,55	0,47  5,08
Malnutrición	2,49	12,07	1,37   105,15
Edad	0,01	1,01	0,96    1,06
Diabetes mellitus	-0,33	0,71	0,19     2,6
Tiempo de HD	-0,07	0,93	0,63     1,36

Fuente: Historia Clínicas de HD.

Discusión

La supervivencia de un paciente con IRCT en HD en Estados Unidos es de 4 años, mucho menor que la de las personas que no la padecen, de la misma edad y sexo que es de 22,4 años.12 La enfermedad cardiovascular constituye la causa mayor de mortalidad que explica aproximadamente la mitad de todas las muertes en HD.7 Existen diversos factores que aumentan la incidencia de ECA: trastornos del metabolismo de las lipoproteínas,13 aumento de la homocisteína,14 desajuste de los sistemas homeostáticos,15 fibrinógeno16 entre otros.

La MPE afecta a más del 50 % de los pacientes en diálisis de mantenimiento y está inequívocamente relacionada con la mortalidad y la morbilidad; estos pacientes tienen un riesgo relativo entre 2 y 10 veces o más de muerte, en dependencia de la severidad de la MPE e interacción de esta con otros factores como la edad, anemia, la diálisis, entre otros.17

En este estudio se muestra una elevada incidencia de MPE, con 35 pacientes malnutridos (74,46 %) y 19 pacientes entre los 20 casos presentaron esta condición para un OR de 13 (p=0,005); esto coincide con otros autores que reportan a la MPE como un factor importante en la supervivencia en los pacientes en HD.18 En otros estudios donde también se usa la VSGN para determinar el estado nutricional,5,19 se vio una fuerte relación entre la MPE y la mortalidad; lo que hace esta determinación una herramienta bastante útil y práctica, principalmente para centros de diálisis que cuentan con pocos recursos novedosos para medir el estado nutricional;20 además de que es una prueba fácil de hacer y asequible hasta para un personal entrenado no médico, como fue publicado por Julien y otros quienes fueron enfermeras las que condujeron el estudio usando este método.21 Suliman y otros realizaron un estudio donde también usan la VSGN y dividieron a los pacientes al igual que nosotros en 2 grupos de acuerdo con ell score, en bien nutridos y en los que presentaron algún grado de malnutrición.22

Es de conocimiento que la ECA costituye la principal causa de muerte en los pacientes con IRCT en HD,18 y el vínculo entre la ECA y la MPE, se plantea que sea la microinflamación, donde desempeñan una importante función diversas citoquinas e interleuquinas y dentro de estas se le da gran responsabilidad a la interleuquina 6 (IL-6) que produce pérdida del apetito, aumento del catabolismo proteico muscular, disminución de la síntesis hepática de albúmina, prealbúmina y transferrina y estimula unas 1 000 veces la síntesis de proteína C reactiva que es un reactante de la fase aguda.23 Todos estos factores son responsables del elevado índice de aterosclerosis y son considerados importantes factores de riesgo de morbilidad y mortalidad y es lo que conforma en el síndrome de MIA.8,10,24 De los factores que actualmente se citan como índice de estado nutricional y de estado inflamatorio el más utilizado en nuestro medio es la albúmina sérica (AS), pero hay que tener en consideración que es un reactante de la fase aguda y que su disminución puede estar reflejando un estado inflamatorio más allá que una MPE.25 En este estudio, los valores medios de albúmina fueron inferiores en los casos que en los controles, aunque sin una significación estadística, esto pudiera explicarse por la no presencia de forma significativa de un estado inflamatorio, que es difícil de asegurar por las características de estos pacientes (elevado índice de infecciones relacionados con la vía de acceso venoso, catéteres de HD, etc.) y además que en este trabajo no se midieron otros parámetros que expresan inflamación como la IL-6 y la proteína C reactiva.

Por otra parte, las cifras de colesterol y creatinina fueron menores en los casos, lo que coincide con otros autores de que estas expresan estado nutricional y que están relacionadas con la mortalidad en HD.12,26

En la enfermedad renal crónica al menos 2 tipos de factores de riesgo, pueden afectar su supervivencia: los clínicos y los psicológicos; los factores clínicos han sido los más estudiados no así los psicológicos, y son precisamente estos uno de los factores que influyen en el comportamiento de los pacientes con IRCT respecto al método dialítico.27 La relación entre el comportamiento y la mortalidad no ha sido ampliamente estudiada debido a que no existe un gold estándar para medirlo en estos pacientes.1,28 Kimmel y otros establecieron algunas bases cuantitativas para comparar el efecto en la supervivencia de los pacientes shortening y skipping, con el tiempo de HD preescrito.28

Kutner y otros en un estudio multicéntrico de cohorte donde se involucraron 119 pacientes de HD que se estudiaron por un año y que usó criterios para definir al comportamiento parecidos a los usados en este estudio, demostró que un tercio de los pacientes fueron incumplidores en al menos uno de los puntos estudiados.29 En esta investigación se presenta a los incumplidores como un factor de riesgo de muerte con un OR de 3,5. Este resultado es similar a lo informado por otros autores;27-29 esto hace que sea de vital importancia conocer la naturaleza multifactorial de este fenómeno para mejorar la supervivencia de estos pacientes. No hay duda de que los factores psicológicos influyen en el comportamiento y a su vez pueden hacerlo de forma negativa en la ingestión calórico-proteica y en el estado nutricional, así fue como Koo relacionó a la depresión con la mortalidad.30

En este estudio se muestra la importancia de la valoración del estado nutricional para poder tomar medidas oportunas en cuanto a acciones terapéuticas y estrategias de trabajo, con vistas a disminuir la mortalidad en los planes de diálisis y mejorar la calidad de vida de estos enfermos; aunque este no es un estudio con grandes grupos poblacionales, demuestra una realidad que se ve a diario y coincide con la mayor parte de los autores en todo el mundo. Por último, se llama la atención en que la VSGN es un método sencillo y con un índice de seguridad no despreciable para valorar el estado nutricional de los pacientes.

Summary

Impact of malnutrition on mortality in chronic hemodialysis patients

A case -control study design was made to compare a group of 20 dead patients (cases) with 27 living patients (controls). Their nutritional state was determined and correlated to death frequency. The information was shown in contingency tables to estimate odds ratio (OR) and the multivariate logistic regression was used to calculate the association strength between the series of studied variables. The cases presented mean values of urea, cholesterol and creatinine lower than the controls. Of the total of 20 cases, 19 showed protein-energy malnutrition for an OR of 13 and a confidence interval of 95 %, 11.4 (p = 0.005). In the analysis of multivariate logistic regression the protein-energy malnutrition was related to mortality with a coefficient of 2.49, an OR of 12.07 and a confidence interval of 95.%, 105.15 (p 0.05). The protein-energy malnutrition is a strong predictor of mortality and the global subjective nutritional assessment is an efficient method to show different degrees of malnourishment and to predict mortality in patients with end-stage chronic renal failure on hemodialysis.

Key words: Protein-calory malnutrition, end-stage chronic renal failure.

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Recibido : 31 de marzo de 2005. Aprobado: 2 de mayo de 2005.
My. Lázaro L. Capote Pereira. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Nefrología.
2Especialista de II Grado en Epidemiología.
3Licenciada en Enfermería.