Hospital Militar “Cdte Manuel Fajardo Rivero” Santa Clara, Villa Clara

Comportamiento de la enfermedad cerebrovascular en un período de dos años

Dr. Juan Miguel Rodríguez Rueda,1 Dr. Frank Polanco Rodríguez,2 Dr. Luis Orlando Olivera Bacallao,2 Dr. Juan Lázaro Pérez Chávez,3 Dr. Carlos Jesús Fabelo Mora3 y Dr. Iván Rodríguez González2

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo con el objetivo de evaluar el comportamiento de la enfermedad cerebrovascular en Santa Clara en el período 2003-2004. La investigación quedó conformada con 54 pacientes de uno y otro sexos; se emplearon las variables: sexo, raza, edad, antecedentes patológicos personales relacionados con la enfermedad, tipo de accidente vascular encefálico (isquémico y hemorrágico), complicaciones intracraneales, letalidad según tipo de accidente vascular encefálico , estado del egreso (vivo o muerto), causa de muerte y realización o no de necropsia. La enfermedad cerebrovascular predominó en pacientes mayores de 60 años de edad del sexo masculino, de la raza blanca. Se comprobó una mayor incidencia de los accidentes vasculares encefálicos isquémicos. Se identificaron como complicaciones más frecuentes la bronconeumonía, el coma y las convulsiones. La letalidad fue mayor en los eventos hemorrágicos así como en pacientes que tenían al menos una enfermedad asociada. La sepsis respiratoria constituyó la principal causa de muerte, seguida del tromboembolismo pulmonar. Se utilizaron técnicas estadísticas según estudios descriptivos.

Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular, ictus, accidente cerebrovascular.

Se entiende por enfermedad cerebrovascular (ECV) a aquellos trastornos en los que hay un área cerebral afectada de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia y/o cuando uno o más vasos sanguíneos cerebrales están afectados por un proceso patológico.1

En la literatura se utiliza el término ictus para referirse de forma genérica al infarto cerebral (IC), hemorragia intracerebral (HIC) o hemorragia subaracnoidea (HSA). Los ataques transitorios de isquemia (ATI) son breves episodios de pérdida focal de la función cerebral debido a isquemia en un territorio cerebral irrigado por un sistema vascular (carotídeo o vertebrobasilar) y para lo que no se encuentra otra causa que lo explique.2

Se clasifican como ATI los episodios de una duración menor a 24 h. El infarto cerebral es la consecuencia de un cese del aporte circulatorio a un territorio encefálico que determina un déficit neurológico de más de 24 h de duración.3

La ECV isquémica constituye una urgencia médica; una rápida y correcta actuación diagnóstica y terapéutica es la única estrategia viable para apalear sus devastadoras consecuencias.

La atención médica a los pacientes afectados de un ictus agudo debe ser urgente y especializada, preferiblemente dentro de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas.

La ECV ocasiona el 10 % de las muertes en países industrializados y la responsable de una basta carga de invalidez en la comunidad, pues del 50 % al 70% de los que sobreviven quedan con secuelas. La ECV es considerada como la 3ra causa de muerte en varios países del mundo y en el nuestro en particular. La mortalidad por ECV oscila entre 35 a 200 casos por cada 100 000 habitantes por año en diversos países estudiados.4

En Cuba, en 1998, la tasa de mortalidad fue de 71,5 por 100 000 habitantes en todo el país y de 75,4 por 100 000 habitantes en 1999, con un comportamiento en la provincia de Villa Clara del 79,4 por 100 000 habitantes en 1999.

Métodos

Para la realización de este trabajo se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intermedios ( UCIM) del Hospital Militar “Cdte Manuel Fajardo Rivero” de la provincia de Villa Clara en el período comprendido entre el 2003 y 2004.

Se realizó una base de datos donde tuvimos en cuenta las variables de interés siguientes: edad, sexo, raza, antecedentes patológicos personales relacionados con la enfermedad, tipo de accidente vascular encefálico (isquémicos y hemorrágicos), número de tomografías realizadas, diagnósticos tomográficos, complicaciones sistémicas, complicaciones intracraneales, letalidad según tipo de AVE, estado al egreso (vivo/fallecidos), causa de muerte, realización o no de necropsia.

Los datos se llevaron a tablas contingencia y se analizaron estadísticamente, para lo cual se utilizó el porcentaje como medida de resumen en dependencia del tipo de variable en estudio.

Se utilizó un análisis de varianza para identificar si existían diferencias significativas entre las variables de interés.

Para el tratamiento de la información se utilizó el programa SPSS.

Resultados

En el trabajo se demuestra la distribución de los pacientes según sexo y raza; se observa que existe un predominio del sexo masculino; los pacientes mayores de 60 años resultan los más afectados por la ECV. Al aplicarle los análisis estadísticos son ambas variables altamente significativas (Sexo X2= 4,89; p= 0,026. Edad X2=14,61; p= 0,000)

En la serie de casos analizados el 68,50 % de los pacientes pertenecía a la raza blanca, con significación al compararlo con la raza negra (X2= 4,89; p=0,026).

La hipertensión arterial (HTA) se comportó como el antecedente patológico personal más frecuente, lo que representa el 75,72 % (tabla 1), con una alta significación (X2= 8,81; p= 0,002).

Tabla 1. Distribución de antecedentes patológicos asociados con la ECV

Antecedente patológico personal	No	%
HTA	41	75,92
DM	10	18,51
Cardiopatía isquémica	14	25,92
Arritmias cardiacas	1	1,85
ATI	6	11,11
ECV previa	7	12,96
Aparentemente sano	5	9,25

         Fuente: Expedientes clínicos y registros de pacientes hospitalizados en UCIM.

El comportamiento de los AVE en isquémicos y hemorrágicos se comportó de la forma siguiente: isquémicos 81,49 %, hemorrágicos 18,51 %.

Del total de pacientes de este estudio se le realizó TAC a 21 pacientes, de estos al analizar la correlación clínico tomográfica en los isquémicos se observó una correlación del 87,50 % y en los hemorrágicos del 80 %. Se le aplicó prueba de significación, la cual resultó no significativa (X2= 0,10; p= 0,75), al analizarlo entre los 2 grupos. Al analizar los grupos por separados se apreció que de 16 pacientes isquémicos 14 de ellos tenían buena correlación clínico tomográfica (X2= 7,84; p= 0,005), con una alta significación. Mientras que la prueba de Ji cuadrado en los hemorrágicos no tiene valor por ser la muestra muy pobre, solo 5 pacientes (tabla 2).

Tabla 2. Correlación clínico tomográfica

ECV	Diagnóstico clínico	Diagnóstico tomográfico	%
Isquémico	16	14	87,50
Hemorrágico	5	4	80,00

Fuente: Expedientes clínicos y registros de pacientes hospitalizados en UCIM.

Las complicaciones sistémicas que más se apreciaron en este grupo de pacientes fue en primer lugar la sepsis respiratoria (18,51 %), le siguió en orden la úlcera por presión con 12,96 % (tabla 3).

Tabla 3. Distribución según complicaciones sistémicas

Complicaciones	No.	%
BNB	10	18,51
TEP	2	3,70
Ulcera por presión	7	12,96
Sepsis intravascular	1	1,85

         Fuente: Expedientes clínicos y registros de pacientes hospitalizados en UCIM.

Al analizar el comportamiento de las complicaciones intracraneales, se demuestra que el coma seguido de las convulsiones fueron las más frecuentes para el 16,66 y 11,11% respectivamente (tabla 4).

Tabla 4. Distribución según las complicaciones intracraneales

Complicaciones	No.	%
Convulsiones	6	11,11
HIC con peligro de herniación	2	3,70
Coma	9	16,66
Transformación hemorrágica del infarto isquémico	2	3,70
Hipertermia de origen central	1	1,85

         Fuente: Expedientes clínicos y registros de pacientes hospitalizados en UCIM.

Según la letalidad, se observó que los AVE hemorrágicos aportaron el 60 % de letalidad (X2= 14,14; p= 0,000) (p < 0,001), para una alta significación.

En este trabajo se analizó además la relación entre enfermedades asociadas y estado al egreso. Se comportó el mayor grupo de pacientes con 1 y 2 enfermedades asociadas (46,29 y 21,48 %) respectivamente, para una mayor cantidad de fallecidos en los que presentaban una enfermedad asociada, lo que resultó estadísticamente no significativo (tabla 5).

Tabla 5. Enfermedades asociadas y estado al egreso

Enfermedades asociadas	No.	%	Estado al egreso
			Vivo		Fallecido
			No.	%	No.	%
Sin enfermedad asociada	5	9,25	4	80,00	1	20,00
Con una enfermedad asociada	25	46,29	18	72,00	7	28,00
Con 2 enfermedades asociadas	17	31|,48	16	94,10	1	5,9
Con más de 2 enfermedades asociadas	7	12,96	7	100

         Fuente: Expedientes clínicos y registros de pacientes hospitalizados en UCIM.

La causa de muerte más frecuente fue la bronconeumonía bacteriana en el 55,50 % de los pacientes.

El índice de necropsia observado fue de 77,70 % del total de fallecidos.

Discusión

En la literatura se recoge que las mujeres son las propensas a padecer ECV, sobre todo cuando han perdido el factor protector estrogénico; y los hombres en menor medida en edad avanzada. Este trabajo no coincide totalmente con la literatura pues como se puede observar en esta muestra los hombres son los más afectados con ECV.

La edad avanzada es un factor de riesgo no modificable tanto para la incidencia como para la mortalidad por infarto cerebral, lo cual coincide con lo reportado en la literatura. La incidencia del ictus isquémico aumenta con la edad; el sexo es un factor de riesgo para diferentes tipos de ictus.1,2,4

La aterosclerosis carotidea extracraneal es más frecuente en los varones, mientras que la intracraneal lo es en las mujeres en que las lesiones carotideas ateroscleróticas son más graves.

La raza es un factor de riesgo definido de ictus. Las tasas de mortalidad por ictus son mayores en personas de raza negra que blanca en Estados Unidos, lo que no coincide con los resultados de este trabajo donde los blancos fueron los más afectados y por supuesto, los que mayormente fallecieron. Los japoneses tienen las mayores tasas de mortalidad del mundo por este motivo, lo que también se debe a un factor ambiental, pues disminuye en los japoneses desplazados de su país. En algunos estudios una historia paterna o materna de ictus se asocia con un mayor riesgo de sufrirlo en su descendencia.

Existen enfermedades o marcadores de ECV bien definidos, lo que incrementa el riesgo de ictus. En este caso tienen directa relación el aumento de la presión arterial, tanto diastólica como sistólica, de manera que la HTA constituye el principal factor de riesgo, tanto para el ictus isquémico como para el hemorrágico, lo que ocasiona que se multiplique el riesgo de ictus de 2 a 7 veces con respecto a normotensos.5,6

El aumento del riesgo de ictus debido a HTA disminuye a partir de los 60 a 70 años; se calcula que el control de la tensión arterial reduce en el 10 % la mortalidad por ictus. Esta descripción se corresponde con lo observado en el estudio.

Dentro de las ECV, la isquémica es el tipo más frecuente (85-90 %). Este estudio se acerca a lo descrito en la literatura.

En el estudio de urgencia de las ECV una técnica que se revela como fundamental dada su actual accesibilidad y la información que aporta, principalmente en la distinción inicial entre ictus isquémico y hemorrágico se trata de la tomografía computadorizada (TC), que deberá ser aplicada lo antes posible en aquellos casos con sospecha fehaciente o razonable de ictus, una vez las funciones vitales del paciente sean estables.7

Al ingreso de un paciente con sospecha de ECV aguda debe realizarse inmediatamente una TC craneal. Es imprescindible la diferenciación temprana entre infarto o hemorragia cerebral, ya que aunque la clínica de ambos puede ser similar el tratamiento es muy diferente.

La TC es la técnica idónea para diferenciar entre ambos y permitir excluir otras causas de disfunción neurológica cerebral focal, como por ejemplo, los tumores. Permite detectar una hemorragia en casi el 100 % de los casos.

La isquemia aguda se presenta en la TC como una hipodensidad focal que puede no ser objetivada hasta pasada unas horas tras el inicio del cuadro.

Cuando se presentan signos precoses de infarto cerebral (hipodensidad corticisubcortical extensa, signo de la arteria cerebral media hiperdensa, borramiento del borde insular y de surcos de la convexidad o signos indirectos de efecto de masa) en las primeras 6 a 8 h, el pronóstico suele ser peor con una mayor probabilidad de transformación hemorrágica y un mayor riesgo de hemorragia cerebral cuando se utilizan fármacos trombolíticos. La TC es obligada antes de instaurar tratamiento con anticoagulantes o con trombolíticos.

Con frecuencia la TC será normal en la evaluación urgente por lo que se deberá repetir cuando se desee confirmar la lesión isquémica, en los pacientes con infarto de origen cardioembólico o bajo tratamiento anticoagulante para valorar si se ha producido una transformación hemorrágica del infarto y cuando exista deterioro neurológico.

En la hemorragia intracraneal la imagen de la TC se muestra como hiperdensa por la presencia de sangre desde el inicio del cuadro. A pesar de no disponer de un tomógrafo para la realización de este estudio de urgencia, se puede observar que la correlación clínico tomográfica es aceptable. Lo que infiere que la conducta terapéutica fue adecuada en el grupo de pacientes estudiados.8,9

Las infecciones son una causa común de muerte en fase subagudas y deben ser tratadas de forma agresiva y precoz con antibioticoterapia empírica y de ser posible específica, teniéndose en cuenta que las infecciones más frecuentes son las respiratorias y urinarias. En este estudio la sepsis respiratoria resultó la complicación más frecuente.10

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una causa común de mortalidad en los ictus. En algunos estudios hasta el 53 % de los pacientes tuvieron tromboflebitis y el 9 % TEP, por lo que está indicada la profilaxis con heparina o heparinoides por vía subcutánea, y puede usarse aspirina si existen contraindicaciones para el uso de heparina. Si se detecta TEP deberá procederse a la anticoagulación por vía endovenosa (300-400 UI/kg/día de heparina sódica, con aptt de 1,5-2 veces el control) durante una semana, seguida de anticoagulación oral durante 6 meses.

La mayoría de los pacientes que fallecen por una causa no sistémica ni infecciosa lo hacen por edema y herniación cerebral. Durante la primera semana es la principal causa de muerte, con una máxima incidencia en los 3 a 5 primeros días en caso de infarto extenso.11,12

El 4 % de los ictus isquémicos desarrollan crisis convulsivas en la fase aguda que suelen ser parciales y bastante rebeldes al tratamiento.

En este trabajo las convulsiones ocuparon el segundo lugar dentro de las complicaciones con un 11,11 %.

La ECV constituye la tercera causa de muerte en los países desarrollados después de las ECV y neoplásicas, la cual corresponde aproximadamente al 10 % de los fallecidos.1,2

La mortalidad intrahospitalaria por ictus se cifra entre el 10 y 34 % y todos los investigadores coinciden en que es mayor para las hemorragias. El 19 % de las muertes acaecen en los primeros 30 días, y posteriormente del 16 a 18 % anual. En el trabajo se demuestra que la ECV hemorrágica presenta mayor tasa de mortalidad, lo que coinciden con la literatura.8,9

La ECV generalmente se asocia a otras enfermedades como son la HTA, diabetes mellitus, dislipidemia, aterosclerosis y cardiopatías. La HTA resulta la que se asocia con mayor frecuencia; por ser esta una enfermedad de pronóstico muy reservado es la que más se relacionan con los pacientes que finalmente fallecen. Por ser la sepsis respiratoria la complicación sistémica más frecuente también es la causa por la cual los pacientes fallecen en el medio hospitalario.

Summary

Behaviour of cerebrovascular disease in a period of two years

A descriptive retrospective study was conducted to assess the behaviour of cerebrovascular disease in Santa Clara province from 2003 to 2004. The research included 54 patients of both sexes. The following variables were used: sex, race, age, personal pathological history related to the disease, type of encephalic vascular accident (ischemic and hemorrhagic), intracranial complications, lethality according to the type of encephalic vascular accident, discharge state (alive or dead), cause of death, and the performing or not of necropsy. There was a predominance of cerebrovascular disease in white male patients over 60 years old. A higher incidence of the ischemic encephalic vascular accidents was proved. Bronchopneumonia, coma and convulsions were the most frequent complications. Lethality was higher in hemorrhagic events as well as in patients with at least an associated disease. Respiratory sepsis was the main cause of death, followed by pulmonary thromboembolism. Statistical techniques were used according to the descriptive studies.

Key words: Cerebrovascular disease, ictus, cerebrovascular accident.

Referencias bibliográficas

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9. Llorel-García J, Moltó JM. Hemorragia cerebral: aspectos más importantes de la enfermedad. Rev Neurol. 2002;35(11):1056-66.

10. Godoy D, Boccio A, Nafissi A. Respuesta inflamatoria. sistémica y hemorragia intracerebral primaria o espontánea. Rev Neurol. 2002;35 (12):1101-5.

11. Gil-Nuñez AC. Nuevos enfoques terapéuticos en la prevención del ictus. Rev Neurol. 2002;33(9):801-4.

12. Hankey G, Marlon C. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs and effects on individuals and populations. Lancet. 1999; 354:1457-63.

Recibido: 22 de mayo de 2006. Aprobado: 26 de junio de 2006.
Dr. Juan Miguel Rodríguez Rueda. “Cdte. Manuel Fajardo Rivero”. Santa Clara, Villa Clara.

1Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia.
2Especialista de I Grado en Medicina General Integral Militar.
3Especialista de I Grado en Medicina Interna.