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INTRODUCCIÓN
El establecimiento de la relación clínico-patológica constituye un indicador de calidad de la atención médica hospitalaria. La autopsia ofrece el criterio definitivo, para el correcto cumplimiento de la relación de coincidencia y discrepancia de las causas de muerte entre el diagnóstico clínico y patológico.1,2
El estudio de la mortalidad basado en resultados de autopsias, es superior en cuanto a calidad, que cuando se realiza sobre certificados de defunción, porque muestra la realidad de las causas de muerte y el conjunto de las alteraciones morfológicas encontradas en los fallecidos.1,3,4,5
Si se logra conocer el grado de coincidencia o inexactitud del diagnóstico médico, corroborado por estudios patológicos en las principales causas de muerte hospitalaria, se obtendría un mejoramiento del pensamiento clínico y mayor certeza en el diagnóstico. En el Hospital Militar "Dr. Mario Muñoz Monroy" de Matanzas, no existen antecedentes de una investigación que caracterice la correlación clínico-patológica.
Basados en los elementos anteriores, se establece como objetivo de investigación, caracterizar la correlación entre los diagnósticos clínicos y patológicos de las causas de muerte.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en fallecidos/as en el Hospital Militar "Dr. Mario Muñoz Monroy", durante el período comprendido de enero de 1986 a diciembre de 2015.
El universo de estudio estuvo conformado por el total de pacientes fallecidos/as autopsiados (2255) con registro en la base de datos del Sistema Automatizado de Registro y Control en Anatomía Patológica (SARCAP).
Se eligió ese período de estudio, por coincidir con la creación del servicio de Anatomía Patológica y el inicio de la utilización del SARCAP en esta institución.
Fueron incluidos todos los adultos fallecidos/as con autopsia realizada en el hospital, durante el período de 1986 al 2015. Se consideraron adultos a las personas de 15 años o más (hasta el año 2012 esa era la edad máxima pediátrica).
La correlación clínico-patológica se estableció mediante la clasificación que emplea el SARCAP:1
Coincidencia total (T): Coinciden los diagnósticos de muerte clínicos y patológicos.
Coincidencia parcial (P): Cuando el diagnóstico coincide en lo general y discrepa en lo particular (ejemplo: Diagnóstico clínico de cáncer de encéfalo y en el diagnóstico morfológico resultó ser cáncer broncógeno).
No coincidencia (N): Cuando no existe coincidencia diagnóstica.
Insuficientes (I): Equivalen a diagnóstico no precisado clínicamente o diagnóstico no precisado morfológicamente.
Para evaluar la coincidencia diagnóstica de las causas de muerte, se analizaron independientemente la causa básica de muerte y la causa directa de muerte (incluida la causa intermedia). Los autores analizaron los casos de coincidencia parcial y de no coincidencia. Al final se realizó un control de calidad caso por caso de los 2255 fallecidos, para detectar y corregir los posibles errores.
Se operacionalizaron las siguientes variables: Grupos de edad (15- 44, 45- 54, 55- 64, 65- 74, 75- 84, 85 o más); sexo; causa directa de muerte (enfermedad o estado patológico que causó la muerte directamente, ya sea debido a esa causa o como consecuencia de ella); causa intermedia de muerte (causas, antecedentes o estados morbosos que produjeron la causa arriba consignada, ya sea debido a esa o como consecuencia de ella); causa básica de muerte (la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal); diagnóstico clínico de la muerte; y diagnóstico patológico de la muerte.
Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas de las coincidencias (total y parcial) y las discrepancias. La presente investigación fue aprobada por el Comité de ética del Hospital Militar "Dr. Mario Muñoz Monroy". En el estudio no se trabajó con los datos personales contenidos en la base de datos, fuera de los propósitos declarados.
RESULTADOS
Se estudiaron 2255 pacientes, de ellos 1315 hombres (58,3 %) y 940 mujeres (41,7 %). El grupo de edad más frecuente (28,6 %) fue el de 65-74 años (tabla 1).
Tabla 1 Fallecidos autopsiados según grupos de edades y sexo
| Grupos de edades (en años) | Sexo | ||
|---|---|---|---|
| Hombres | Mujeres | Total | |
| n (%) | n (%) | n (%) | |
| 15-44 | 85 (3,8) | 57 (2,5) | 142 (6,3) |
| 45-54 | 152 (6,7) | 83 (3,7) | 235 (10,4) |
| 55-64 | 278 (12,3) | 154 (6,8) | 432 (19,2) |
| 65-74 | 381 (16,9) | 264 (11,7) | 645 (28,6) |
| 75-84 | 285 (12,6) | 245 (10,9) | 530 (23,5) |
| 85 y más | 134 (5,9) | 137 (6,1) | 271 (12,0) |
| Total | 1315 (58,3) | 940 (41,7) | 2255 (100) |
La principal causa directa de muerte, según los diagnósticos clínicos y patológicos, fue la bronconeumonía (15,3 % y 20,3 % respectivamente) (tabla 2).
Tabla 2 Distribución de fallecidos autopsiados por causas directas de muerte según diagnóstico clínico y patológico
| Causas directas de muerte. Diagnóstico clínico. | n (%) | Causas directas de muerte. Diagnóstico patológico. | n (%) |
|---|---|---|---|
| Bronconeumonía | 345 (15,3) | Bronconeumonía | 457 (20,3) |
| Choque | 277 (12,3) | Choque | 183 (8,1) |
| Disritmia cardiaca | 249 (11,0) | Disritmia cardiaca | 190 (8,4) |
| SDMO* | 217 (9,6) | Daño multiorgánico | 232 (10,3) |
| Tromboembolismo pulmonar | 129 (5,7) | Tromboembolismo pulmonar | 152 (6,7) |
| Infarto agudo de miocardio | 91 (4,0) | Infarto agudo de miocardio | 69 (3,1) |
| Estadio terminal de enfermedad cancerosa | 82 (3,6) | Estadio terminal de enfermedad cancerosa | 97 (4,3) |
| Insuficiencia respiratoria aguda | 78 (3,5) | Insuficiencia respiratoria aguda | 71 (3,2) |
| Muerte súbita | 77 (3,4) | Edema cerebral | 83 (3,7) |
| Edema pulmonar | 54 (2,4) | Edema pulmonar | 147 (6,5) |
| Total | 1599 (70,9) | Total | 1681 (74,6) |
*SDMO: síndrome de disfunción múltiple de órganos.
En cuanto a las principales causas básicas de muerte según diagnóstico clínico, fueron la aterosclerosis generalizada (13,8 %) y coronaria (10,5 %), mientras que según el diagnóstico patológico, fueron la aterosclerosis generalizada (18,5 %) y la aterosclerosis coronaria (17,2 %) (tabla 3).
Tabla 3 Distribución de fallecidos autopsiados por causas básicas de muerte según diagnóstico clínico y patológico
| Causas básicas de muerte. Diagnóstico clínico. | n (%) | Causas básicas de muerte. Diagnóstico patológico. | n (%) |
|---|---|---|---|
| Aterosclerosis generalizada | 311 (13,8) | Aterosclerosis generalizada | 418 (18,5) |
| Aterosclerosis coronaria | 237 (10,5) | Aterosclerosis coronaria | 388 (17,2) |
| Hipertensión arterial esencial | 130 (5,8) | Hipertensión arterial esencial | 111 (4,9) |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 117 (5,2) | Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 122 (5,4) |
| Tumor maligno de pulmón | 74 (3,3) | Tumor maligno de pulmón | 87 (3,9) |
| Diabetes mellitus | 72 (3,2) | Diabetes mellitus | 77 (3,4) |
| Cirrosis hepática | 67 (3,0) | Cirrosis hepática | 56 (2,5) |
| Tumor maligno de colon | 47 (2,1) | Tumor maligno de colon | 55 (2,4) |
| Obstrucción intestinal | 39 (1,7) | Aterosclerosis cerebral | 81 (3,6) |
| Insuficiencia cardiaca | 36 (1,6) | Tumor maligno de páncreas | 39 (1,7) |
| Total | 1130 (50,1) | Total | 1434 (63,6) |
En la tabla 4 se muestra que la coincidencia total en las causas directas de muerte fue de 74,9 %, mientras que la parcial fue de 4,5 % y en 20,6 % hubo discrepancias entre los dos diagnósticos. En cuanto a las coincidencias en la causa básica de muerte, la total fue de un 68,9 %, la parcial de 7,6 % y a las discrepancias correspondió 23,5 %. Los porcentajes de coincidencia diagnóstica aumentaron al excluir los casos clasificados como insuficientes para el análisis.
Tabla 4 Correlación clinicopatológica según causa directa y básica de muerte
| Total | Correlación Causa Directa de Muerte | Total | Correlación Causa Básica de Muerte | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| T (%) | P (%) | N (%) | I (%) | T (%) | P (%) | N (%) | I (%) | ||
| 2255 | 1556 (69,0) | 94 (4,2) | 428 (19,0) | 177 (7,8) | 2255 | 1401 (62,1) | 155 (6,9) | 479 (21,2) | 220 (9,8) |
| 2078 | 74,9 * | 4,5 * | 20,6 * | 2035 | 68,9 * | 7,6 * | 23,5 * | ||
* Porcentaje neto de la correlación clinicopatológica al excluir los casos insuficientes.
El mayor porcentaje de coincidencia neta en las principales causas directas de muerte se concentró en la bronconeumonía (79,5 % total; 3,5 % parcial), donde la discrepancia fue de 17,0 %. El mayor porcentaje de discrepancia diagnóstica correspondió al tromboembolismo pulmonar y el infarto agudo de miocardio (39,0 % y 34,0 %, respectivamente) (tabla 5).
Tabla 5 Correlación clinicopatológica de las principales causas directas y básicas de muerte según diagnóstico patológico
| Principales causas directas de muerte. | Total | Correlación clinicopatológica. | |||
|---|---|---|---|---|---|
| T (%) | P (%) | N (%) | I (%) | ||
| Bronconeumonía. | 457 | 337 (73,7) | 15 (3,3) | 72 (15,8) | 33 (7,2) |
| 424 | 79,5 |
3,5 |
17,0 |
||
| ETEC |
97 | 62 (64,0) | 5 (5,0) | 22 (23,0) | 8 (8,0) |
| 89 | 69,7 |
5,6 |
24,7 |
||
| Tromboembolismo pulmonar. | 152 | 80 (52,6) | 8 (5,3) | 55 (36,2) | 9 (5,9) |
| 143 | 56,0 * | 6,0 * | 39,0 * | ||
| Infarto agudo de miocardio. | 69 | 38 (55,1) | 1 (1,4) | 20 (29,0) | 10 (14,5) |
| 59 | 64,0 * | 2,0 * | 34,0 * | ||
| Principales causas básicas de muerte. | |||||
| Aterosclerosis coronaria. | 388 | 205 (52,8) | 34 (8,8) | 91 (23,5) | 58 (14,9) |
| 330 | 62,1 * | 10,3 * | 27,6 * | ||
| Hipertensión arterial. | 111 | 70 (63,1) | 24 (21,6) | 14 (12,6) | 3 (2,7) |
| 108 | 64,8 |
22,2 |
13,0 |
||
| Tumor maligno de pulmón. | 87 | 60 (69,0) | 7 (8,0) | 15 (17,2) | 5 (5,8) |
| 82 | 73,2 |
8,5 |
18,3 |
||
| Tumor maligno de páncreas. | 39 | 26 (66,7) | 6 (15,4) | 5 (12,8) | 2 (5,1) |
| 37 | 70,3 |
16,2 |
13,5 |
||
* Porcentaje neto de la correlación clinicopatológica al excluir los casos insuficientes.
* * Estadio terminal de enfermedad cancerosa.
Se observó coincidencia total de 62,1 % en los casos en que la causa básica de muerte fue la aterosclerosis coronaria, con una coincidencia parcial de 10,3 % y una discrepancia de 27,6 %. La correspondencia total de los diagnósticos cuando la causa básica de muerte fue el tumor maligno de pulmón, fue de 73,2 %, (8,5 % parcial y 18,3 % de discrepancia).
DISCUSIÓN
En la presente investigación, se encontró un menor número de fallecidos/as con autopsias en edades jóvenes, con incremento en las edades por encima de los 65 años. Predominaron los hombres. Este resultado está en correspondencia con el aumento de la esperanza de vida de la población cubana y los datos nacionales, tanto los que ofrece el Anuario Estadístico de Salud de Cuba,6 como la mayoría de los trabajos realizados sobre el tema.7,8,9,10,11
La estructura de casos de esta serie, por sexo y edad, coincide con la investigación conocida como SARCAP,12,13,14,15) a partir del análisis de 83183 autopsias de adultos cubanos y los estudios de Vega,16) Hurtado de Mendoza,9,17Ygualada,10Martínez Rodríguez,11García Montero18 y Montero González.7 Resultados similares se encontraron en estudios hospitalarios internacionales como los de Llombart Bosch8 en España, Zhu K y otros19 en China y Cecilie Alfsen20 en Noruega.
Es importante destacar que la mayoría de las causas directas y básicas de muerte según los diagnósticos clínico y patológico, se mantienen entre las 10 primeras causas de muerte, independientemente del orden. Esto es un indicador de la alta coincidencia diagnóstica en la institución de salud estudiada.
El mayor porcentaje de fallecidos/as tuvo como causa directa de muerte la bronconeumonía, tanto según el diagnóstico clínico como por la autopsia, como ya habían informado otros autores7,9,10,11,15 según diferentes datos y diferentes períodos.
Aunque según el Anuario Estadístico de Cuba,6 las principales causas de muerte son las cardiovasculares, las infecciones respiratorias constituyen un problema de salud, al representar la primera causa de muerte hospitalaria. Esta diferencia puede deberse a que esta investigación se circunscribió a una institución hospitalaria de nivel secundario, donde se atienden a pacientes con diversas enfermedades. La inclusión en el anuario6 de la mortalidad extrahospitalaria, informes de los certificados de defunción con o sin autopsia realizada y de la atención primaria y terciaria de salud, puede ser la razones por las prevalecen las causas de muerte cardiovascular.
En esta serie, las principales causas básicas de muerte según diagnóstico patológico, son la aterosclerosis generalizada y la aterosclerosis coronaria (18,54 % y 17,21 %, respectivamente). Algo similar ocurre en los diagnósticos clínicos, donde la aterosclerosis generalizada es la primera causa básica de muerte. La aterosclerosis coronaria, causa básica fundamental del infarto agudo de miocardio, ocupa la segunda posición. Si se agrupan todas las causas de aterosclerosis (generalizada, coronaria y cerebral), de acuerdo al diagnóstico patológico, estas representan el 39,34 % del total de los casos estudiados. Hurtado de Mendoza,12,13,14,15Moreno Rodríguez21 y otros autores10,11,17 también encontraron que la ateroesclerosis era la principal causa básica de muerte, tanto por diagnóstico clínico como patológico.
La aterosclerosis como causa básica de muerte, forma parte de la secuencia de causas de muerte de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. La coincidencia de la bronconeumonía con la aterosclerosis en una misma secuencia de muerte, solo se justifica cuando la bronconeumonía representa una complicación de un proceso aterosclerótico.
Llama la atención que el cáncer en diferentes localizaciones constituye la tercera causa básica de muerte, en particular el cáncer de pulmón, seguidos por el de colon y el de páncreas. De acuerdo con el anuario estadístico6 y otras investigaciones,22 la tasa de mortalidad por tipo de cáncer más elevada, corresponde a los tumores malignos de tráquea, bronquios y pulmón.
Se reconoce que las discrepancias institucionales entre los diagnósticos clínicos y patológicos por debajo del 10 % pueden estar asociadas a la falta de exigencia en la calificación, mientras las que se encuentran por encima del 40 %, son secundarias a deficiencias o insuficiencias del trabajo médico.1,15
En la investigación multicéntrica SARCAP12,13,14,15 las discrepancias diagnósticas en cuanto a las causas básicas y directas de muerte fueron de 25,3 % y 23,3 %, respectivamente. Como resultado, se considera como porcentaje histórico de discrepancias a nivel nacional el 25 %. Esto ha quedado corroborado en diferentes investigaciones cubanas, principalmente las realizadas en los hospitales militares,7,9,10,18 en las que se encontraron discrepancias diagnósticas en una de cada cuatro muertes.
En estudios realizados en otros hospitales, como el "Calixto García" de La Habana y el "Arnaldo Milián" de Villa Clara, se encontraron discrepancias de 41,3 % y 50,4_%, respectivamente.23
Los mejores resultados obtenidos en los servicios médicos militares pueden deberse a su mayor índice de autopsias y a particularidades organizativas, como la realización de reuniones vinculadas a la autopsia, las reuniones de "piezas frescas" y de "reparo de certificado", las reuniones clinicopatológicas institucionales y las reuniones del comité de mortalidad.
Las comparaciones con estudios internacionales resulta difícil, debido a que en el presente estudio se realiza un análisis multicausal de la muerte, mientras que la mayoría de las investigaciones a nivel mundial son análisis monocausales de la muerte, que utilizan clasificaciones basadas en la de Goldman modificada por Battle.1
Para autores extranjeros, como Fusco Fares24 y Zhu K,19 las discrepancias pueden ser mucho mayores (de 36 % a 56 %). Según Coradazzi,25 la no coincidencia en las causas básicas de muerte fue de 33 % y de 40 % para las causas directas, superiores a lo encontrado en esta. Sin embargo, estas investigaciones fueron realizadas en hospitales privados y la metodología empleada no coincide con la utilizada aquí.
García Montero18 muestra una coincidencia para la bronconeumonía de 67,3 %. En las investigaciones de Zhu K y otros19 y Coradazzi25 la discrepancia diagnóstica según enfermedades cancerosas fue de 60,9 % y de 38 %. Para Hurtado de Mendoza1 y García Montero,18 la discrepancia del estadio terminal de enfermedad cancerosa fue del 34,8 % y 33,3 %.
Al identificar las discrepancias por tromboembolismo pulmonar, Pérez Valdés26 y Fusco Fares34 muestran un 100 % y 62,5 % respectivamente, mientras que para Coradazzi25 y Acosta27 no existió concordancia en el 80 % de los casos. Con respecto al infarto agudo de miocardio, Hurtado de Mendoza,12 muestra una discrepancia en 28,9 %, en tanto Pérez Valdés26 encuentra una discrepancia de 42,9 %.
A través de los resultados de la presente investigación se evidencia que en la relación clínico-patológica particular de las causas directas de muerte, el tromboembolismo pulmonar posee un elevado porcentaje de discrepancia diagnóstica, con un 39 %. Los bajos niveles de coincidencia en el diagnóstico pueden deberse a su presentación clínica inespecífica y se puede acompañar o simular otras enfermedades cardiopulmonares y tumorales. Este criterio también es compartido por otros autores cubanos1,18,26,27 y de otros países.24,25
A pesar de la discrepancia identificada frente al tromboembolismo pulmonar y el infarto agudo de miocardio, los datos ofrecidos en este estudio son expresión de la elevada calidad diagnóstica en el Hospital Militar "Dr. Mario Muñoz Monroy".
Al comparar los resultados anteriores, en cuanto a la aterosclerosis coronaria, Hurtado de Mendoza12 muestra no coincidencia de 20,7 %, lo cual no es similar al presente trabajo. En esta investigación la aterosclerosis coronaria posee la mayor discrepancia diagnóstica, que puede estar justificado por ser considerada un diagnóstico anatómico y no clínico, por esto no aparece reflejada en los documentos médicos como la historia clínica y el certificado médico de defunción.1,10
La actual investigación tiene como limitación que no es un estudio poblacional, y se encuentra delimitada a un solo hospital. No obstante, posee un carácter investigativo de tipo histórico que puede contribuir a mejorar la calidad de la atención médica brindada a los pacientes atendidos en la institución hospitalaria.
Se concluye que la bronconeumonía constituyó la principal causa directa de muerte y la ateroesclerosis generalizada fue la causa básica de muerte más frecuente. El tromboembolismo pulmonar y el infarto agudo de miocardio, entre las causas directas, y la aterosclerosis coronaria como causa básica, mostraron las cifras de discrepancias más elevadas. La correlación clinicopatológica general y particular, en las causas de muerte directa y básica, alcanzaron valores que se encuentran dentro de la media nacional. Se presentan discrepancias diagnósticas en una de cada cuatro autopsias.
