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INTRODUCCIÓN
Francia necesitó casi 200 años para duplicar la población de más de 60 años y en Cuba este mismo proceso ocurrió en menos de 40 años.1 Este hecho imprime al proceso de envejecimiento un agravante adicional, se trata de países menos desarrollados, con recursos muy limitados para establecer políticas que permitan un adecuado afrontamiento. Cuba alcanzó en el 2015 una esperanza de vida al nacer de 79 años (76,0 para hombres y 86,0 para mujeres).2 Estos valores hacen que se ratifique entre los países de más alta esperanza de vida.2 En la actualidad, el 19 % de la población clasifica como adulto mayor y se prevé que en el 2025, sea el 26 % y para el 2050 más del 30 %.3 La esperanza de vida geriátrica refleja el impacto del fenómeno del envejecimiento. En Cuba, un hombre o una mujer, una vez logrado sus 60 cumpleaños, tienen una esperanza de 20,8 o 23,4 años más, respectivamente.4,5
En los años 80 los investigadores comenzaron a explicar el significado del término "anciano frágil". Las definiciones iniciales incluían aquellos de 75 años de edad o más, una población vulnerable de personas de la tercera edad debido al deterioro físico o mental, individuos mayores de edad admitidos en un programa geriátrico, aquellos que requieren atención en condición de internamiento y personas de la tercera edad que dependen de otros para las actividades de la vida diaria.6,7
El estado de fragilidad actualmente es un síndrome clínico-biológico caracterizado por disminución de la resistencia y de las reservas fisiológicas del adulto mayor ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los sistemas fisiológicos. Está relacionada con la ocurrencia de efectos adversos para la salud como: caídas, discapacidad, hospitalización, institucionalización y muerte.8,9
La vejez transita por un período más o menos prolongado con presencia de comorbilidad, fragilidad y discapacidad, que conlleva al deterioro de la calidad de vida. Lograr posponer o contraer este período, requiere detectar y actuar sobre los más vulnerables (frágiles), para ejecutar programas de intervención. Una cuestión medular es no solo añadir "años a la vida", sino también "vida a los años", lo anterior constituye uno de los mayores retos a enfrentar para la salud pública y la ciencia por la especie humana.
Saber diagnosticar la fragilidad y conocer el perfil del adulto mayor hospitalizado es de gran importancia. La prevalencia de fragilidad en esta población es desconocida, tanto a nivel local, como nacional e internacional. Por lo tanto, se hace indispensable entender el problema de los síndromes geriátricos en el ambiente hospitalario y sus implicaciones para el cuidado.
Dentro de esa perspectiva se cuestiona: ¿Cuál es la prevalencia de la condición médica fragilidad, presente en adultos mayores hospitalizados? y ¿Cuáles, de un conjunto de presuntos factores biológicos, psicológicos, sociales y funcionales constituyeron factores de riesgo de fragilidad?
Como objetivos de este trabajo, se plantearon, determinar la prevalencia de fragilidad en los adultos mayores ingresados en una sala de medicina interna e identificar, dentro de un conjunto de factores biológicos, psicológicos, sociales y funcionales, cuáles tienen mayor asociación a la fragilidad en los adultos mayores ingresados.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, de corte transversal, desarrollado en el servicio de medicina interna del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay", en el periodo de mayo de 2016 a mayo de 2017. El universo estuvo conformado por 1080 adultos mayores, (edad de 60 años o más y haber permanecido ingresado en el periodo de estudio) de los cuales se tomó una muestra de 70 pacientes. Se realizó un muestreo aleatorio simple. Para calcular el tamaño de la muestra, se utilizó la herramienta propuesta por Feedback Networks.10,11) Con un nivel de confianza de 1,96; error muestral deseado de 10%; proporción de individuos que poseen en la población la característica de estudio de 0,3 y la proporción de individuos que no poseen esa característica 0,7 se obtuvo una muestra representativa con un nivel de confianza del 95 %.
Se realizó una evaluación geriátrica integral a cada sujeto, mediante la batería de capacidades o desempeño físico, índice de masa corporal, escala geriátrica de evaluación funcional, mini-examen del estado mental de Folstein, escala de depresión geriátrica, índice de Katz e índice de Lawton.12,13
Se utilizaron los criterios de fragilidad de la Asociación de Combatientes de la Revolución Cubana (ACRC).14
La prevalencia de fragilidad, se estimó a partir de los ancianos frágiles en el periodo desde mayo de 2016 a mayo de 2017 y como divisor, el total de ancianos en igual periodo.
Además, se estimó la prevalencia de fragilidad para las variables: grupos de edades, sexo, estado civil, comorbilidad, polifarmacia, alteraciones de las pruebas de flexibilidad y movilidad, índice de masa corporal, deterioro cognitivo, estado depresivo, discapacidad, y mala autopercepción de salud.
Para identificar dentro de un grupo de factores de riesgo biológico, psicológico, social y funcional sobre la aparición de fragilidad, se realizó inicialmente un análisis bivariado mediante la prueba de independencia X2.
Se calculó el OR para el análisis multivariado, con el uso de la regresión logística múltiple con respuesta dicotómica (variable frágil o no frágil).
Los análisis se realizaron con el uso de la versión 23 de IBM SPSS Statistics.
Los adultos mayores estuvieron de acuerdo en participar mediante la firma de consentimiento informado.
RESULTADOS
La edad promedio fue de 74,4 años. El grupo de edades más representado en el estudio fue el de 70-79 años (42 %). A partir de este grupo, disminuyó la frecuencia en la medida que la edad aumentó, llegó solo a 24 % en los de 80 - 89 años y 3 % en los de 90 años o más. El sexo masculino predominó (64,3 %), fue casi dos veces más frecuente que el femenino. Los niveles de escolaridad primario y secundario terminados resultaron los más elevados (35,7 % y 27,1 % respectivamente). El estado civil que más prevaleció fue el de casado (48,6 %), en segundo lugar los viudos (28,6 %) y en tercer lugar los solteros (17,1 %).
El 41,5 % de la población refirió consumir tres o más medicamentos. La frecuencia de adultos mayores con alteraciones en las pruebas de flexibilidad y movilidad fue de un 42,5 %. Según el índice de masa corporal prevalecieron los ancianos normopeso (40,9 %), continuaron los bajo peso (25,1 %) y finalmente los sobrepeso (20,4 %).
Se constató que el 50 % de los ancianos padecía mal nutrición. El déficit cognitivo, medido a través del Mini-examen del estado mental de Folstein, resultó positivo en el 70 % de los individuos. El estado depresivo fue evaluado mediante la escala de depresión geriátrica, se encontró depresión en un 28,6 %. La discapacidad estuvo en el orden del 61,4 %. La mayoría de los ancianos no refirieron haber sufrido caídas en el último año (60 %); los que sí las sufrieron (40 %) presentaron como promedio 2 caídas en el último año. El 18,6 % de los adultos mayores autopercibieron su salud de mala y el 81,4 % la percibió buena.
La estimación de la prevalencia de fragilidad fue de 62,9 %, con un intervalo de confianza del 95 % (tabla 1).
Se determinó asociación estadísticamente significativa, entre fragilidad y las siguientes variables: viudez (95 %), alteraciones de las pruebas de flexibilidad y movilidad (80,6 %), malnutrición (74,3 %), deterioro cognitivo según el Mini-examen del estado mental de Folstein (87,1 %), depresión según escala de depresión geriátrica (85,7 %) y discapacidad (86 %).
La tabla 2 refleja los resultados de la regresión logística múltiple, se observa que el OR más alto entre los resultados adversos para la salud, fue para la discapacidad (13,7; IC 95 % 3,75-18,5). Fue casi 14 veces más frecuente la fragilidad, en ancianos con discapacidad, que en quienes no la sufren. Presentar deterioro cognitivo, expresó un OR de 4,35 (IC 95 % 1,86-10,2); es cuatro veces más probable que aparezca fragilidad en los sujetos con deterioro cognitivo que en aquellos sin deterioro cognitivo.
Tabla 2 Asociación de fragilidad, resultados adversos para la salud según la regresión logística múltiple ajustada a la edad y sexo
DISCUSIÓN
La población reúne características demográficas similares a las de otros estudios realizados en adultos mayores hospitalizados, en cuanto a la edad promedio,15,16,17 a la disminución del número de ancianos en la medida que la edad aumenta,18,19 la mayor prevalencia de casados y viudos según estado civil,16 el promedio del nivel escolar bajo19 y predominio del sexo masculino en esta población.20Ramos Oliveira constató en una investigación realizada en Sao Pablo, Brasil, que el promedio de edad de su muestra fue del 74,5 %.15
La polifarmacia en adultos mayores prevalece en alrededor de un 30 %,19,21 aunque llega al 84,5 % según el estudio realizado en el servicio de cardiología del Instituto Mexicano de Seguridad Social por Martínez- Arroyo.22 En este estudio, se halló una prevalencia de polifarmacia del 41,5 %, ligeramente superior a la media reportada por la literatura.
El deterioro cognitivo reveló una prevalencia muy superior con respecto a otros trabajos en adultos mayores ingresados: 70 %. Mientras que en población no ingresada la prevalencia oscila alrededor del 10 %,23 los valores en población ingresada se encuentran cerca del 46 %, según un estudio de Varela Pinedo sobre deterioro cognitivo en Perú.24 Las diferencias entre resultados radican en que los autores, del presente trabajo, aplicaron el Test de Folstein como pesquisa sin tener la intención de considerar otros criterios diagnósticos.
Se constató la presencia del síndrome depresivo en el 28,6 % de la muestra. Según la literatura consultada, la presencia de depresión en el paciente anciano hospitalizado, oscila entre el 13 y el 15,9 %,17,18 el valor determinado por este estudio es significativamente superior debido a que los autores consideraron solo la positividad de la escala de depresión geriátrica como criterio de depresión.
Las alteraciones de las pruebas de flexibilidad y movilidad se vieron afectadas en el 42,5 %, valor esperado según la literatura. Según el trabajo "Valoración geriátrica integral en adultos mayores hospitalizados a nivel nacional" de Varela Pinedo, la prevalencia para esta variable es de 44,5 %.25
Percibir como mala su salud se encontró en una frecuencia muy superior a la de Linda Fried (3,4 %) en un estudio desarrollado en áreas comunitarias,8 pero inferior a la reportada en España en centenarios atendidos en un servicio de urgencias, cuyo porcentaje se elevó al 35,6 %.19 En correspondencia se revela que los frágiles hospitalizados y con deterioro agudo de la salud son los que peor la autoperciben.
La valoración de la prevalencia de caídas arrojo un 40 %, valor muy similar a los descritos en el trabajo de Varela Pinedo (39,75 %).25 Este síndrome representa la causa principal de muerte accidental en los pacientes adultos mayores. Sin embargo, en la mayoría de los casos las caídas son susceptibles de prevención, para de esa manera evitar las fracturas, que pueden terminar en la incapacidad total o en el fallecimiento del paciente.
Se constató prevalencia de malnutrición en un 50 %, ligeramente inferior al valor reportado por Varela Pinedo (68,22 %).25
La bibliografía consultada reporta que la prevalencia del síndrome de fragilidad en el adulto mayor no ingresado, en América Latina, oscila entre el 30 y el 48 % en las mujeres y entre el 21 y el 35 % en los hombres.26
En cuanto a la prevalencia de fragilidad en ancianos hospitalizados, se reportan valores que oscilan entre 33 y 88 %.27 En este estudio se constató una prevalencia de 62,9 %, en el rango de los resultados encontrados por la mayoría de los autores.
Realmente se han constatado amplios rangos de prevalencia para la fragilidad. En opinión de Lluis Ramos, esto se debe a los criterios utilizados, el modo de operacionalizar las variables que conforman los criterios, las poblaciones (comunitarios, hospitalizados o institucionalizados), grupos étnicos y al contexto sociocultural.28 Es de esperar que en ancianos hospitalizados la prevalencia del síndrome de fragilidad sea más elevada que en aquellos que habitan en sus comunidades, por encontrarse presentes otras condiciones propias de este escenario y que constituyen factores de mal pronóstico médico, como: agudizaciones de las enfermedades que motivaron el ingreso y que son fuentes de discapacidades y dependencias o de su empeoramiento, mayor frecuencia de depresión, aumento de la polifarmacia y de sus efectos adversos, empeoramiento del estado nutricional, de los niveles de conciencias y cognitivos, que ensombrecen el pronóstico clínico y la autopercepción de salud de los individuos. Los autores encontraron que la discapacidad y el deterioro cognitivos constituyeron factores de riesgo presentes en ancianos frágiles, una vez ajustados la edad y el género.
Los autores encontraron que la discapacidad y el deterioro cognitivos constituyeron factores de riesgo presentes en ancianos frágiles, una vez ajustados la edad y el sexo.
Por sí misma, la presencia de demencia puede ser una condicionante para la aparición de otros marcadores de fragilidad en el anciano. La demencia hace que se produzca un declinar en las actividades de la vida diaria. Es conocido que ancianos dementes tienen mayor prevalencia de caídas, trastornos afectivos, incontinencia urinaria, ingresos hospitalarios, consumen mayor número de fármacos y presentan mayor morbilidad y mortalidad.28De Lepeleire consideró al demente como frágil, sin la necesidad de la presencia de otros marcadores.29
La progresión hacia la discapacidad física en ancianos, obedece a un patrón jerárquico en el cual la discapacidad comienza con dificultad para la movilidad y flexibilidad, avanza hacia la dificultad para las actividades instrumentadas de la vida diaria y finalmente culmina con alteraciones de las actividades básicas de la vida diaria.30
El diagnóstico del síndrome de fragilidad en los adultos mayores hospitalizados constituye una prioridad para la implementación de programas específicos que minimicen los efectos de ésta y sus consecuencias. La alta prevalencia de pacientes de la tercera edad, ingresados en centros hospitalarios, propicia la necesidad aumentar los esfuerzos en virtud de ofrecer una asistencia médica más integral y de excelencia, mejorar la esperanza de vida (libre de discapacidad) y aumentar la calidad de vida en esta etapa que muchos necesariamente y afortunadamente tendremos que vivir. Aunar conocimientos sobre las características de este paciente constituye un objetivo loable y necesario.
Sería recomendable aplicar los criterios para el diagnóstico del síndrome de fragilidad en el 100 % de la población anciana ingresada en sala de medicina interna.
Los resultados que se exponen, tienen como limitación, que se trata de un estudio transversal.
Se concluye que la prevalencia de fragilidad es alta y se halló entre los valores esperados para ancianos hospitalizados. La discapacidad y el deterioro cognitivo constituyeron factores de riesgo para fragilidad.
